CSCO指南滤泡淋巴瘤诊治的

前言

滤泡淋巴瘤（FL）是非霍奇金淋巴瘤（NHL）中较常见的一种类型。在西方国家中，它占所有NHL患者的22%-35%；在国内所占比例较西方国家偏低，占所有NHL患者的8.1%-23.5%。

近年来，我国FL发病率有逐年上升的趋势。与国外相比，发病年龄偏低，沿海、经济发达地区的发病率较高。随着治疗方案的优化以及新药的研发，FL患者的治疗方案也有更多新的选择空间。

年5月，《版CSCO淋巴瘤诊疗指南》通过线上直播的形式重磅发布。指南对FL的诊断和治疗作了进一步更新。本文结合最新的指南进行了归纳，供大家参考。

图片来源：站酷海洛

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指南更新要点

■病理诊断

遗传学和基因学检测：Ⅱ级专家推荐增加「MYC重排」。

■治疗

1.FL1-3a级一线治疗基本原则

Ⅰ/Ⅱ期分层：改为「Ⅰ期/局限侵犯的Ⅱ期和非局限的Ⅱ期」。

Ⅰ期/局限侵犯的Ⅱ期：Ⅱ级专家推荐删除「利妥昔单抗或obinutuzumab*±化疗（2A类证据）」；Ⅲ级专家推荐增加「利妥昔单抗或奥妥珠单抗*±化疗±ISRT（2B类证据）」；

非局限的Ⅱ期：Ⅰ级专家推荐「利妥昔单抗或obinutuzumab（第二代抗CD20产品）±化疗」改为「利妥昔单抗或奥妥珠单抗±化疗±ISRT（受累部位放疗）（2B类证据）」；Ⅱ级专家推荐删除「利妥昔单抗或奥妥珠单抗±化疗±ISRT（2B类证据）」。

FL1-3a级一线免疫化疗方案

由Ⅱ级专家推荐调整为Ⅰ级专家推荐：「苯达莫司汀+利妥昔单抗（1类证据）」。

Ⅱ级专家推荐：增加「CHOP+奥妥珠单抗*（2A类证据）、CVP+奥妥珠单抗*（2A类证据）、苯达莫司汀+奥妥珠单抗*（2A类证据）」。

Ⅲ级专家推荐：增加「来那度胺+奥妥珠单抗（2B类证据）」。

2.复发难治FL（FL1-3a级）二线治疗及FL转化为DLBCL治疗

由Ⅱ级专家推荐调整为Ⅰ级专家推荐：「临床试验」。

Ⅰ级专家推荐：增加「来那度胺+利妥昔单抗」，删除「利妥昔单抗、来那度胺±利妥昔单抗」。

Ⅱ级专家推荐：删除「Idelalisib」，增加「CHOP+奥妥珠单抗*（2A类证据）、CVP+奥妥珠单抗*（2A类证据）、苯达莫司汀+奥妥珠单抗*（2A类证据）、利妥昔单抗、来那度胺、来那度胺+奥妥珠单抗*、奥妥珠单抗」。

Ⅱ级专家推荐：删除二线巩固和维持治疗方案中的「异基因造血干细胞移植」。

02

新版CSCO指南中FL的诊疗推荐

1、治疗前评估

注：颈、胸、腹、盆腔增强CT是目前的标准影像学检查，用以评估初始病变状态、检测治疗期间疾病缓解程度和评估疗效。与传统检测方法相比较，PET-CT可以使疾病分期更准确，从而使治疗计划更有针对性。尤其对分期为I-II期拟选择放疗时PET-CT的检查更有必要。

2、病理诊断

注：CSCO指南中FL依靠病理学和免疫组化分析明确诊断。CD20+、CD3-、CD10+、BCL-6+、BCL-2+是FL典型的免疫表型。病理诊断应行淋巴结（肿物）切除或切取活检，较深部位（例如腹膜后、纵膈）病灶亦可考虑在B超/CT引导下空心穿刺活检，细针吸取活检不能作为诊断依据。

如所取材料不能明确诊断，建议重新取活检。联合其他辅助检查技术[免疫组化、流式细胞术、PCR技术扩增克隆性免疫球蛋白（IG）和T细胞受体（TCR）基因重排、FISH检测等]对淋巴瘤进行诊断（参照NCCN指南建议）。

3、FL的分期（参照年Logano）和组织病理分级

注：FL是起源于滤泡中心B细胞（中心细胞及中心母细胞）的一种淋巴瘤，形态学上至少有部分滤泡存在。根据中心母细胞数量将其分为3个组织学级别：FL1、FL2和FL3（又进一步分为3a和3b）。

由于FL1和FL2的临床均为惰性，在临床表现、治疗和预后没有差别，故认为应将两者合并在一起。而FL3b级按照弥漫大B细胞淋巴瘤进行治疗。建议在病理报告中应注明滤泡区和弥漫区的相对比例。

4、预后指数

注：FLIPI是利妥昔单抗前时代的预后指数，是回顾性研究得出的结论。FLPIP-2是利妥昔单抗时代的预后指数，系前瞻性研究获得，但是由于使用时间短、病例数少，还需要进一步临床验证。通常FLIPI用于判断OS更佳，而FLIPI-2更适用于PFS分析。

5、FL治疗

1）FL1-3a级一线治疗基本原则

注：FL1-2级为惰性淋巴瘤，病程进展缓慢，但是除极少数病灶非常局限的患者经放疗±化疗有望得到治愈外，绝大部分患者不能治愈，因此治疗原则因临床分期不同而定。FL3b级按照弥漫大B细胞淋巴瘤进行治疗，而FL1-3a级按照FL进行治疗。

2）FL1-3a级一线免疫化疗方案

注：免疫化疗是目前国内外最常选择的治疗模式，利妥昔单抗联合化疗已经成为国内外初治FL的首选标准方案。由于FL属于不可治愈性疾病，绝大多数将多次复发，因此任何治疗方案的选择均应以保护患者骨髓功能、保障后续治疗的长期可行性作为前提，尽量避免应用对骨髓造血干细胞造成损伤的药物。

3）复发难治FL（FL1-3a级）二线治疗及FL转化为DLBCL治疗

注：复发、难治性FL患者的标准治疗目前尚未完全统一，挽救治疗方案的选择取决于既往方案的疗效、缓解时间、患者年龄、身体状态、复发时的病理类型以及治疗的目标。

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对于一线治疗后长期缓解且无转化的复发患者，可重新使用原方案（但要注意蒽环类药物的剂量限制性毒性）或选择其他一线方案。

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对于早期（12个月）复发患者，可选用非交叉耐药的治疗方案，还可以选择弥漫性大B细胞淋巴瘤的二线治疗方案。

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对于有转化倾向的FL患者，或怀疑有转化的患者应重新去做活检。

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对于转化为DLBCL的患者：

如果既往只接受过单纯ISRT和温和化疗或未接受过化疗的患者，可选择含有蒽环类或蒽醌类药物作为基础治疗（参照DLBCL一线治疗方案）。在此基础上再联用利妥昔单抗±ISRT。

如果既往已经接受超过2种免疫化疗方案治疗，则考虑临床试验或免疫化疗（参照DLBCL二线治疗方案）±ISRT/ISRT/最佳支持治疗。这部分患者预后很差，若对于化疗敏感，在病情缓解后应积极考虑进行造血干细胞移植，特别是自体造血干细胞移植（ASCT）。少数患者可尝试异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）。

作者：肖梨

封面图来源：站酷海洛

参考文献：

1.中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会,中华医学会血液学分会.中国滤泡性淋巴瘤诊断与治疗指南(年版)[J].中华血液学杂志年41卷7期,-页,MEDLINEISTICPKUCSCDCA,.

2.中国临床肿瘤学会指南工作委员会.淋巴瘤诊疗指南.