病例资料
收集年6月至年6月我院共计例初诊ENKTL患者，使用CHOP方案或以门冬酞胺酶为基础方案化疗并按计划行侵犯野放疗，其中CHOP方案组68例，含门冬酞胺酶方案组例。全组患者均经影像学、病理学检查确诊，差异无统计学意义（P0.05）。
治疗
68例患者采用CHOP方案化疗（CHOP组），即环磷酞胺（CTX）mg/m2，1天；阿霉素（ADM）50mg/m2，第1天；长春新碱（VCR）1.4mg/m2，第1天；泼尼松（Pred）40mg/m2，第1~5天。例患者采用含门冬酞胺酶的方案（含门冬酞胺酶组），包括CHOP-L（81例），VLP（12例），COP-L或单用门冬酞胺酶（3例），左旋门冬酞胺酶（L-Asp）剂量U/m2（第1~7天），其他药物剂量参照CHOP方案剂量标准。L-Asp皮试阳性患者应用培门冬酶，共有25例患者因L-Asp皮试阳性换用培门冬酶（U/m2）。应用L-Asp或培门冬酶前1d开始禁油饮食，直至应用结束1d后恢复正常饮食，化疗中常规保护心、肝、肾功能，止吐、水化、碱化。化疗后白细胞计数低于2.0X/L者予以G-CSF，血红蛋白低于70g/L或出现贫血症状者输注红细胞，血小板计数低于20X/L或有出血表现者输注血小板。全组患者接受至少2个周期化疗后行侵犯野放射治疗，中位剂量52（40-60）Gy，每周5次，分割剂量为2Gy/d，放疗靶区涵盖病变部位及浸润区边缘。
近期疗效及不良反应评价
全组患者均经过至少6个周期化疗并联合放疗，且在2个周期化疗后及治疗结束后予影像学评价疗效，按照WHO疗效评价标准进行临床评估，疗效分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）、疾病进展（PD）。总反应率（ORR）为CR+PR。不良反应评价按照WHO不良反应评价标准分为0~IV级，每次化疗结束进行不良反应评估。
随访及生存分析
随访采用电话随访和查阅病历的方法，所有患者均随访年10月。总生存（OS）时间为从诊断之日起至任何原因导致的死亡或随访终点的间隔时间。无进展生存（PFS）时间为从诊断之日起至首次发现肿瘤进展、患者死亡或随访终点的间隔时间。对于失访患者，生存时间截止至末次随访时间。
统计学处理
应用SPSS19.0软件对数据进行统计学分析。采用X2检验比较组间分类变量，独立样本t检验比较组间连续变量，Kaplan-Meier生存分析计算患者生存率，Log-rank检验比较组间生存率，P0.05的变量选人COX比例风险回归模型进行多因素分析，以P0.05为差异有统计学意义。
结果
例患者均可评价疗效，CHOP组68例患者化疗2个周期CR10例，PR21例，ORR为46.4%，治疗结束CR29例，PR21例，ORR为68.2%，检验分析结果显示，在各项临床因素中，年龄、临床分期、国际预后指数（IPI）评分对治疗结束时ORR有显著影响（P=0.）；含门冬酞胺酶组例患者化疗2个周期CR38例，PR38例，ORR为67.9%，治疗结束CR72例，PR28例，ORR为90.2%，两组ORR差异有统计学意义（P=0.），在各临床因素中，临床分期、IPI评分、体能状况（ECOG）评分、病变原发部位、WBC对ORR有影响（P0.05）。患者随访至年10月31日，其中失访10例，中位随访时间29个月。CHOP组患者中位OS时间34个月，中位PFS时间21个月，1，2，5年OS率为82.6%，61.9%，28.4%，1，2，5年PFS率为71.2%，44.0%，21.0%。在单因素分析中，年龄、分期、IPI评分、ECOG评分、病变原发部位、LDH，WBC，Ki67水平、早期治疗反应对患者OS及PFS有影响护（P0.05），其他因素如性别、B症状、（32微球蛋白等对OS及PFS无影响（P0.05）。
讨论
ENKTL对CHOP常规化疗方案的不敏感可能与肿瘤细胞中过表达的多药耐药基因（MDR1）的编码产物P-糖蛋白有关。CHOP样方案中的阿霉素、长春新碱通过P-糖蛋白积极泵出，从而降低了治疗效果。而L-Asp以其特殊的作用机制，可以水解血清中的天门冬酞胺，使得某些缺乏门冬酞胺合成酶的肿瘤细胞缺少必要的氨基酸，使DNA，RNA及蛋白质的合成受到抑制，从而发挥抗肿瘤作用。本研究中，门冬酞胺酶治疗组患者29例（25.9%）应用L-Asp过程中出现过敏反应，25例（22.3%）因L-Asp皮试阳性换用培门冬酶，且统计结果表明，换用培门冬酶未对CR率、OS，PFS产生影响，培门冬酶或许会成为ENKTL患者治疗中另一个好的选择。本研究中两组患者治疗过程中出现的主要不良反应包括骨髓抑制、胃肠道反应、感染、肝功能损害等，经对症治疗后多数能较快缓解。以门冬酞胺酶为基础方案治疗组内低纤维蛋白原血症的发生率明显高于CHOP方案治疗组，但仅2例出现与此相关的出血/血栓事件，且程度较轻，未发生治疗相关死亡。
综上所述，我们认为以门冬酞胺酶为主的化疗方案联合放疗一线治疗ENKTL是有效的，无论近期疗效还是远期生存，均明显优于CHOP方案联合放疗，且安全性好。
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