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整理：医院
审校：陈医院
问题1：用肝素抗凝过的骨髓液涂片染色与骨髓坏死很像，它们有什么好的鉴别方法？
问题2：哪些临床表现+骨髓涂片可以报骨髓坏死？
精彩讨论：
在回答这个问题之前，让我们穿越时空的隧道一起回到年全国形态学诊断学术交流群几场相关的精彩讨论，现将讨论过程真实还原如下：
时间：年7月14日
地点：全国形态学诊断学术交流群
蒋茜-医院：患者，男性，47岁，肝脾不大，下面是血常规、生化报告单（图1-2）和外周血片、骨髓涂片（图3-8）。
庄顺红-医院：骨髓坏死，血常规感觉分类不对，请核对一下。
蒋茜-医院：是的，我们重新分类了。
郑妮-医院：以前我们也遇到过这种骨髓片，跟临床沟通，他们感觉不符合临床，后来重新穿刺就好了。
赵成艳-大连医科大学二院：血片像原始细胞，考虑骨髓坏死，换部位骨穿。
朱建锋-医院：不是坏死，是肝素引起的有核细胞结构破坏。
赵成艳-大连医科大学二院：骨髓涂片是肝素抗凝后推的？
蒋茜-医院：不是，直接涂片。
庄顺红-医院：红细胞也破坏了。
郑妮-医院：我们有时候也会用肝素冲洗穿刺针再抽骨髓的情况，但是也没有发现这种情况。
庄顺红-医院：骨髓坏死象，换部位穿刺，如果仍是基本确定。
官全生-医院：蒋老师用甲醇固定过吗？可以固定后再染几张新片，或换部位穿刺，个人觉得还是像骨髓坏死。
江丽艳-医院：我也觉得像骨髓坏死，建议换部位重穿。
陈朴-医院：蒋老师的图片中细胞崩解融合明显，是骨髓坏死。最后一张图片尤其看得出是有坏死组织片状。骨穿常抽出来像洗肉水样粉红色物质，有的还有异味，见过几例，做骨穿我也恰好在当场。髓腔内阻塞缺氧状态，细胞崩解结构溶解，背景成片絮状坏死组织，常见于白血病和骨髓转移癌。肝素往往影响有核细胞，对成熟红细胞影响不大。
朱建锋-医院：肝素引起的破坏未必都会破坏红细胞，下面左右分别是用过肝素的细胞涂片和骨髓坏死象（图9用过肝素的细胞涂片、10骨髓坏死×）。
陈宏伟-医院：肝素引起的破坏未必都会破坏红细胞，朱老师的经验弥足珍贵！
蒋茜-医院：下午已经告知临床骨髓象情况，明天征求病人同意后再行胸骨穿刺检查。
柏世玉-医院：感谢各位老师分享与讨论，这些知识和经验确实欠缺。
李婷-医院：我见过一例骨髓坏死的，基本没有成熟红细胞正常结构。我的问题是坏死程度不同，细胞溶解破坏的程度是不是也不同呢？
王东侠-医院：可是肝素为何会引起涂片细胞坏死呢，也就几分钟时间，有相关证据支持吗？我们也遇到过，去除肝素，再抽就没事了，当时没有深究。
蒋茜-医院：我觉得是分坏死程度的。
侯霞-医院：以前在书本见过坏死程度的描述，轻度：可见有核细胞溶解20%。中度：易见有核细胞溶解20%~50%。重度：大量有核溶解50％。
金鑫-医院：我也觉得是分坏死程度的，这是填塞缺氧的固相坏死。
官全生-医院：何为填塞缺氧固相坏死？
金鑫-医院：肿瘤填塞导致缺氧、坏死。感染中似乎以化脓坏死多，但整体骨髓坏死由感染引起较少，一般都是肿瘤引起。我只碰到过一例结核引起的坏死（图11、12），最近刚碰到一个乳腺癌骨髓坏死，前后抽了两次都是坏死，但后一次比前一次看到红细胞多，还是有坏死程度之分的（图13-16）。
金鑫-医院：第一次骨髓坏死几乎没有细胞形态，洗肉水样标本；一周后换部位穿刺，可见一些红细胞和粒细胞，但还是骨髓坏死，以上个人体会，不一定对。
蒋茜-医院：所以有时候我会报部分骨髓坏死。
时间：年7月15日
地点：全国形态学诊断学术交流群
蒋茜-医院：向大家汇报一下，昨天那个病例病人不接受胸骨检查，后来我用血片做了组化，确定髓系白血病伴发此部位骨髓部分坏死。这是今天下午发现的一个新病例，也怀疑白血病，下面是骨髓涂片，临床医生已证实用了肝素（图17-18）。
蒋茜-医院：加入肝素后，有核细胞破坏，红细胞形态相对完整，与坏死的红细胞不一样。今天下午看到这个病例，已证实这一点。
张宏-医院：以前碰到过临床抽骨髓时加肝素再涂片，记得染色效果很差，细胞看不清楚，也没有注意看红细胞形态。后来跟临床讲过以后，他们也不再用肝素了，好多年没有看到了。
庄顺红-医院：我们抽来做流式的都用EDTA抗凝，影响不大。
陈宏伟-医院：那我的问题来了，骨穿时流式和分子遗传学的标本不都是加肝素吗？肝素抗凝血流式结果到底有没有影响？
张宏-医院：我们流式是肝素的，分子检测要求用EDTA，肝素会有影响，具体机制我也不是很清楚，我们分子检测是送附一院血研究所的，他们要求EDTA，有几次用肝素的他们都退回标本的。
陈宏伟-医院：是不是也和肝素的量有很大关系？
庄顺红-医院：EDTA对细胞形态影响最小，我流式都用EDTA，染色体用肝素，什么机理会使细胞溶解？
陈宏伟-医院：原则上来说流式用肝素抗凝不是说保存时间比EDTA更长吗？
王术国-医院：我们用EDTA抗凝标本保存两天，肝素抗凝保存3天，不影响流式结果。蓝帽管和绿色帽的，细胞溶解估计和肝素的浓度与用量有关。另外临床上注射用的肝素和我们用的抗凝管中的肝素是不一样的。我们的流式标本肝素抗凝，检测前都是涂片看一下取材情况，没注意到有细胞溶解现象。
张宏-医院：三版操作规程上的，讲到影响染色效果，没有提到细胞溶不溶解。
庄顺红-医院：肝素过量可引起白细胞聚集和血小板减少，故不适合白细胞分类和血小板计数，并没有听过肝素会引起细胞溶解的说法。
蒋茜-医院：我这儿有很多体检病人，血常规和血流变都做，下次将同一个体检的人两种检查同时涂片。一个是EDTA抗凝，一个是肝素，还有一个现象，肝素抗凝的骨髓片染色的时候，染液一下子变成稀稀的红色，而正常染片是紫色。
庄顺红-医院：实践是检验真理的唯一标准！血气血用肝素抗凝，到底会不会溶，明天用血气血推片看看就知道了。
侯霞-医院：庄老师说的好，实践是检验真理的唯一标准。我也是有疑问，肝素诱导血小板减少多指在用肝素治疗的情况下，那么抽出的血用肝素抗凝和用肝素治疗致血小板减少是否一样。我们也有体检同时抽肝素、EDTA抗凝血，可以去证实一下。
张宏-医院：用肝素抗凝管做血常规肯定对血小板计数有影响，我们做过，上午抽的血到下午再检测，血小板计数会低很多，差不多有10倍。
庄顺红-医院：肝素促血小板聚集，肝素抗凝血气血做血小板计数肯定少，我试验过多次，溶血没注意过。明天大家汇总。
侯霞-医院：报道说体内用肝素是致血小板减少是因为部分人有特殊抗体，体外用肝素抗凝血小板会聚集（且用EDTA可使其解聚，这个观点是否真实有待探讨），两者原理可能不同。抽血气用的肝素和绿管的也有不同，还是要去比较一下。
陈朴-医院：我们也发现一例骨髓坏死，涂片外观特殊紫红色深染，该患者以消化道出血伴发热、贫血、血小板减少、白细胞升高起病，共骨穿2次。第一次骨穿（图19-23：不同放大倍数），骨髓小粒里片状融合看不到造血组织，油镜下见细胞崩解，背景有组织液基质物质染色，隐约可见蓝色核残余。该患者外周血可见幼粒幼红，6%原始细胞，考虑急性白血病。随后第二次换部位骨穿（图24），可见虽然坏死程度减轻，但细胞仍然结构不清，背景渣子样物质着色。随后患者情况恶化，自动出院。
陈朴-医院：这是另一位我们考虑骨髓坏死的肿瘤化疗科患者，细胞崩解程度不严重，但有核细胞基本溶解无结构（图25-26）。
陈朴-医院：下面玻片从左到右，依次是乳腺癌患者第一次骨穿、正常骨髓片、乳腺癌患者第二次骨穿、肿瘤化疗科患者。
王占龙-天津协和华美医学诊断中心：我们也见过几例骨髓坏死骨髓片，发现细胞坏死分级越高，颜色越是紫红。
庄顺红-医院：昨天对比了血气血（图28）与肝素锂生化管（图29）外周血细胞涂片，未见溶解。
庄顺红-医院：下图四例骨髓坏死，三例有大量肿瘤细胞浸润（图30）。
时间：年8月9日
地点：全国形态学诊断学术交流群
时隔近一月，医院的窦心灵老师，在群内又分享了两个精彩病例，再次激发了群内成员的讨论热情。
窦心灵-医院：各位老师好，给大家分享一组骨髓涂片，见图31-34！
曾强武-贵阳医院：细胞结构不清楚，这是传说中的“酒红色”吗？
张雪-医院：像骨髓坏死，有核细胞溶解，建议骨髓活检。
窦心灵-医院：刚才分享的是骨髓转移癌伴骨髓坏死的病例。下面是一组小儿的骨髓涂片（图35-38），多次染色均如此。
曹珍珍-医院：原单？不知道对不对？
窦心灵-医院：还有什么问题吗？仔细再看看，您不觉得这个患者的涂片背景很脏吗？
冷梅-医院：背景是很花很脏，为什么呢？求讲解！
韦巍-医院：成熟红细胞形态不完整。
窦心灵-医院：还有其他意见吗？
茹进伟-医院：淋伴骨髓坏死？
陈风姿-山西省长治医学院：骨髓坏死？
窦心灵-医院：图39-42是更换部位穿刺后的骨髓像。
冷梅-医院：前一次因为肝素抗凝来？后一次是急淋？
窦心灵-医院：不是，直接涂片，外观异常。
牟文凤-医院：第一次穿刺有问题。
陈雪艳-医院：骨穿应该是直接涂片吧。
冷梅-医院：有时怕不好抽大夫会用肝素涮管。
茹进伟-医院：理论上抽骨髓都知道不能用肝素。
庄顺红-医院：第一次骨髓坏死，T-ALL？
窦心灵-医院：ALL伴轻度骨髓坏死，外观呈果酱样。
韦淑玉-广西南宁市妇幼保健院：之前见的都是化疗后伴骨髓坏死的，一般碰到这类病人应该要换部位穿刺吧。
窦心灵-医院：后面几张图片正常的就是换部位后穿的。
陈雪艳-医院：是T还是B-ALL？
窦心灵-医院：未做流式，只做了POX染色阴性，应该是L1吧，核仁不明显。
茹进伟-医院：骨髓坏死原因是什么？
庄顺红-医院：白血病骨髓坏死常见。
陈雪艳-医院：庄老师，为何在白血病常见？
陈朴-医院：常引起骨髓坏死的有白血病(一般都是高度增生者，也可发生于治疗后)、骨髓转移癌、骨髓瘤。我认为骨髓坏死的主要原因是大量挤压及崩解的肿瘤细胞使髓腔处于相对封闭、缺氧缺血供。
庄顺红-医院：赞同！骨髓微环境改变，局部多见，不是全髓性病变。
窦心灵-医院：应该是T-ALL，因为是十多年前的病例，当时未做流式，很遗憾。
侯霞-医院：可能是液体肝素导致细胞有溶解可能。
陈佳宁-首都医科医院：肝素管里的血，涂片对细胞形态会稍有影响，但新鲜标本时影响小，如果放置久了，对细胞形态影响会变大。但骨穿时肝素润管对细胞的破坏和肝素抗凝管对细胞形态的影响是不一样的，可能和抽取时压力有关，也可能润管的肝素和绿帽管中的肝素有不同，我记得肝素抗凝管里的好像是肝素锂是吗？我们遇到过肝素润管造成骨髓细胞破坏严重的情况，和大夫核实后，沟通之后，临床再也不用肝素润管了。肝素抗凝管可以推片子啊，这个和骨穿不一样。不然为什么流式检测可以用绿帽管呢，如果在管子里破坏细胞，也不会用绿帽管做染色体培养了啊。所以流式如果用紫帽管，建议24小时内检测，不宜超过48h。如果用绿帽管就可以放到72小时。
李婷-医院：可能就是你上面说的负压的破坏。
时间：年12月21日
地点：美博邦血液病诊断论坛
时昊教授-医院：关于骨髓坏死问题，大家描述的很全面了。但是确有一些骨髓坏死者，只有血细胞减少，没有发热骨痛等。另外，遇到骨髓坏死，绝大多数起因于恶性血液病。我遇到过一例骨髓坏死，血细胞减少就诊，骨髓穿刺呈典型骨髓坏死象。临床无任何不适，没给予任何治疗，只是观察。一个月后复查骨髓正常。再过一个月后，病人双眼睑出现绿豆大小肿物，病理提示：髓系肉瘤。李婷-医院：如果骨髓坏死部位微小，可能临床表现也不那么明显哦。请教个问题，骨髓坏死可以自愈吗？时昊教授-医院：这一例很特殊，没给予任何治疗，又复查正常了。再过一个月才出现眼睑髓系肉瘤。我认为，初诊骨髓坏死时就已经有髓系白血病了。只是那个部位没有拿到证据。能否治愈，取决于原发病。如果是白血病，化疗后骨髓坏死会恢复；如果是药物相关的也可以恢复。药物相关的要注意氟达拉滨、G-CSF、其他细胞毒化疗药等，都可以引起骨髓坏死。
专家解答：
朱建锋老师-医院：有关肝素的问题总结如下：第一、前面提及的肝素做骨髓涂片的影响，指的是在做骨髓穿刺时，临床上因为要做遗传学，基因等更多项目时，往往会事先在20ml注射器里面使用肝素湿润，这时的肝素浓度较常规肝素管浓度高，很容易导致细胞破坏，而为什么红细胞没有破坏或破坏少，推测原因是即刻涂片，红细胞较有核细胞耐破坏，还比如在慢淋时，淋巴细胞比较脆弱。第二、在ICSH骨髓标本与报告标准化指南中也是明确指出，为了保证骨髓细胞形态的完整性，注射器不应含有抗凝剂。尽管在表格里注明了无抗凝剂或EDTA，可以看出，肝素是不允许的。而EDTA管子也是在那些极其容易发生凝固的骨髓标本时，方可以将骨髓液收集在EDTA管中。且保证骨髓液的量与EDTA含量成一定比例，防止人为破坏。第三、常规肝素或EDTA（绿色或紫色帽）抗凝管对细胞形态其实也是有影响的，因为肝素或EDTA是等渗（张）溶液，影响因素比较小，但是也需要尽快涂片，以防止形态受到影响。
问题1：用肝素抗凝过的骨髓液涂片染色与骨髓坏死很像，它们有什么好的鉴别方法？
岳保红主任-医院:骨髓坏死主要症状有骨痛、发热、骨髓抽吸及活检有特征性改变，可追溯到白血病、淋巴瘤、实体瘤、感染等病因。疑有骨髓坏死的病例在骨髓穿刺时应特别注意抽出液的外观以辅助诊断，其外观可呈棕红色碘酒样、果酱样或暗红色稀薄液体。建议涂片结合以上特征进行鉴别。如果只有涂片符合而其它特征不符合要考虑是否是由于受到肝素抗凝影响。以上特征与涂片一致时才能下结论。另外，告诉临床医生做骨髓涂片观察不要用肝素抗凝，杜绝隐患。另外，即使肝素抗凝，有这种现象的也是少数标本。
问题2：哪些临床表现+骨髓涂片可以报骨髓坏死？岳保红主任-医院:骨髓坏死有骨痛、发热、骨髓穿刺时抽出液的外观可呈棕红色碘酒样、果酱样或暗红色稀薄液体。必要时结合血常规及骨髓活检报告。血常规检查：红细胞数、血红蛋白量和血小板数减少，白细胞数减少或增多，血涂片分类时常可见幼粒及幼红细胞。结合病史、病例资料可追溯到病因，这一点很重要。骨髓活检：确诊本症最重要的依据之一，骨髓活检还可以判断骨髓坏死范围，典型者呈现大量胶状物质并包绕着变形、坏死的细胞。骨髓坏死累及的范围大小不一，有的仅累及少数细胞，大者可占整个活检标本。坏死表现为嗜伊红染色，呈颗粒状，重者表现为嗜伊红均质片状，有的细胞轮廓还隐约可见。有些病例在坏死周围可有细胞反应，有的边缘区可见到渐进性坏死表现。骨髓涂片：染色后镜下可见有核细胞轮廓不清，胞膜及胞核结构模糊，成熟红细胞呈溶解状，细胞之间常有均匀分布的粉红色嗜酸性物质，可能系有核细胞胞质溶解后所释放的蛋白质成分。可大片亦可局灶性坏死，甚至同一张涂片，部分细胞形态完好，而部分区域形态破坏不能辨认。要结合以上特征综合判断。
小结：
骨髓坏死（bonemarrownecrosis,BMN）是指骨髓中造血和基质组织的大面积坏死，是少见的造血细胞原位死亡综合征，多由肿瘤引起。骨髓坏死可见于各年龄组，但以青壮年多见。自年Graham在镰状细胞贫血患者尸检中首次发现后，国内外相继出现病例报告。
病因：作为一种少见的临床情况，BMN最常见的病因为造血系统肿瘤，其他原因如结缔组织病、链状细胞性贫血、感染和药物因素等。其中原发性恶性疾病占80%以上。在恶性疾病中，国外报道以急性白血病为主，国内报道以肿瘤骨转移多见。急性淋巴细胞白血病（急淋）比急性非淋巴细胞白血病（急非淋）多见。慢性粒细胞白血病中可见于各期，尤其是加速期、急变期。恶性淋巴瘤及恶性组织细胞病、多发性骨髓瘤等亦有报道。HL＞NHL。血小板增多症也可发生骨髓坏死。
发病机制：恶性肿瘤细胞浸润、广泛微血管栓塞、骨髓微循环障碍；链状细胞贫血时细胞团阻塞了骨髓毛细血管；骨髓转移癌患者的骨髓细胞数增加，局部缺氧；骨髓肿瘤压迫血窦，引起血管扭曲、破裂，血供降低，骨髓变性与坏死；DIC时纤维蛋白广泛栓塞骨髓滋养血管，引起微循环障碍，致使骨髓缺血、缺氧；肿瘤坏死因子作用；细胞凋亡；化疗损伤骨髓细胞：大剂量化疗药物、干扰素、维甲酸等应用引起骨髓坏死；细菌毒素作用而致感染性骨髓坏死：败血症、伤寒及G-杆菌内毒素引起血管损伤。其中骨髓微环境的障碍被认为是最关键的因素。
临床特点：有骨痛、发热、疲乏、黄疸、血细胞减少、LDH和AKP升高。其中全身剧烈骨痛、发热及进行性贫血为BMN的典型特征。部分患者还可以伴发血栓性血小板减少性紫癜或DIC表现。镰状细胞病引起的BMN与其他疾病导致的BMN的临床表现有所不同，其贫血更严重，且疼痛更明显，并与其基因表型有关。
诊断：依靠多部位的骨髓穿刺涂片及骨髓病理活检，涂片可见骨髓中造血和基质组织的大面积坏死。骨髓象多数显示明显或极度增生，细胞结构模糊不清，细胞核固缩并呈嗜碱性，周围被各种形态的嗜酸性物质包围。活检可见伴有网硬蛋白、胶原纤维的增生，骨髓转移癌引起者在骨髓涂片尾部可找到转移癌细胞。部分患者骨髓干抽，应给予查骨髓活检并行滚片检查，以提高检出率。在考虑为恶性肿瘤引起的骨髓坏死，在条件允许的情况下最好找到原发病灶。
并发症：有脑及肾动脉脂肪栓塞、肺动脉脂肪或骨髓栓塞。
治疗与预后：BMN目前尚无特殊治疗，主要是包括输血、糖皮质激素、细胞集落刺激因子、抗感染等支持对症治疗及针对原发病治疗。骨髓坏死的预后与生存期长短主要取决于原发病的治疗效果，其转归有三种情况：（1）少数患者随原发病治愈后骨髓坏死可消失；（2）大部分患者有不同程度的骨髓纤维化；（3）部分患者出现骨髓衰竭、全血细胞减少而发生贫血、出血、感染、栓塞、DIC及心力衰竭而死亡。大部分所报道的BMN预后都很差，多数患者会在确诊后短期内死亡。
（责任编辑：医院）
参考文献：
