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“捷达杯”全国血液系统疾病技能大赛的答案来了！淋巴瘤形态多样性欣赏合集（1）
淋巴瘤形态多样性欣赏合集（）
淋巴瘤形态多样性欣赏合集（3）
骨髓增生异常综合征（MDS）合集
不典型慢性髓系白血病（aCML）合集
骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤（MDS/MPN）合集
初诊的急性白血病背后到底有何秘密？让我来一次大揭秘慢性髓系白血病将何去何从？（1）
前言
1.每个细胞均为富含生命的个体，读懂它，你将收益无穷。读不懂，它“坑”的就是你。
.细胞形态千变万化，临床也千变万化，只有你想不到的，没有它不敢变化的。要以不变应万变的心态，不惊、不慌和不乱，才能立于不败之地。
3.脑中无病，便无病。即脑中要有各种血液系统疾病的临床表现、体格检查及实验室检查、细胞形态特征、诊断与鉴别诊断标准等，你才能给出精准诊断。这要靠不断学习和积累，不要发出书到用时方恨少的感叹!
张建富于江苏南京
01年1月8日
王蓉、王琰和王慧，南京医院，医院血液病理诊断中心
张建富，南京医院，医院血液病理诊断中心
通过血液科实验室全体老师的共同努力，医院血液实验室升格为医院血液病理诊断中心，可喜可贺！
张姝，苏医院检验科
郑潇寒*，南京医院，医院检验科
01-06-07病例讨论
患者朱某某，女，55岁，天前无明显诱因下出现发热，热峰38.1℃，至我院门诊就诊。体格检查：一般可，无贫血及出血，浅表淋巴结未及肿大，肝脾肋下未及。在我院未做血常规，外院查血常规示：WBC38*10^9/L，HGBg/L，PLT08*10^9/L。
细胞形态学：
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老师们的讨论
温凌玉-医院：
今天的病例患者女，55岁。天前无明显诱因下出现发热，热峰38.1℃，至我院门诊就诊。体格检查一般可，无贫血及出血，浅表淋巴结未及肿大，肝脾肋下未及。血常规白细胞38×10^9/L，血红蛋白g/L，血小板08×10^9/L。周血图片粒系比例增高，各期粒细胞均见，偶见双核粒细胞，部分粒细胞胞浆颗粒增粗及胞浆颗粒减少分布不匀，偶见空泡及D-L小体，骨髓图片有核细胞增生明显活跃，以粒系细胞为主，原始细胞比值增高，可见胞体较大及双核粒细胞，形态同髓述，嗜酸、嗜碱粒细胞偶见，比值目测不高，红系增生明显减低，碳核幼红细胞可见，巨核细胞未见，血小板成簇、散在可见，偶见单核细胞、淋巴细胞，形态无明显异常，周血及骨髓图片细胞形态结合患者临床发热、病程较短，无嗜碱、嗜酸及单核细胞比值明显增高，血常规示周血白细胞总数增高，血红蛋白、血小板正常，触诊无淋巴结、肝、脾肿大，临床需排除类白反应，但图片粒系可见病态造血现象，原始细胞比值相对增高，故从形态学角度在排除类白反应后还是应考虑aCML或MDS/MPN方向，后完善细胞化学染色(成熟中性粒细胞碱性磷酸酶染色等)、骨髓活检、流式、染色体、基因检查，综合分析诊断。
高晓鹏-医院：
低龄老年女性，仅仅发热高白，无贫血及血小板减少，无淋巴结肝脾肿大（影像学检查需要做），单从简要病史看从良性疾病入手，首先考虑类白，其次是CML或CNL（初期也有脾脏不大的）。前三图血片，各阶段粒细胞可见，明显核左移，胞浆颗粒增粗，部分有空泡，感染或刺激性血象。后三图骨髓，粒系增生明显活跃，粒红比增高，粒系胞浆有颗粒增粗、空泡，偶见双核。整体看无明显病态，所以暂时不考虑MDs/MPN类疾病，CMML待排范围。血片形态嗜酸嗜碱未见，非成熟粒细胞为主，CML及CNL亦基本排除。此时，需做血片NAP试验，假如积分明显减低，CML待排。积分明显增高，考虑类白，一般抗感染治疗有效，假如无效，引起类白的病因较多，需积极寻找原发病。这个年龄段肿瘤标志物需要查一查。感染病原、饮食有无中毒等，原发病因解除，经抗感染治疗，类白血象很快恢复正常。有些细胞识别有困难，假如患者脾大，CML，CMML，aCML需要排查。
陈锐-医院：
今日病例：（6.7）：1、临床病史：中老年女性患者，二天前无明显诱因下出现发热，很多疾病均可以出现发热，并无特异性。体格检查，无特殊。外院血常规示：白细胞异常升高，红细胞及血小板大致正常。仅仅分析病史和血常规，无法确认患者是哪一类疾病，需要更多的证据。、血片及骨髓涂片：阅片，外周血可见中、晚幼粒细胞，部分粒细胞胞浆内可见空泡及中毒颗粒；骨髓可见较多中晚幼粒细胞，伴核肿胀、核溶解，部分细胞胞浆内可见颗粒增多增粗。红系比例低，形态正常。血小板易见。嗜酸，嗜碱比例不高（排除CML）。
结合病史，考虑为类白反应。最终需要结合NAP染色，骨髓活检，染色体及分子生物学（BCR-ABL1）综合诊断。
王珏-医院：
今日病例，老年女性，天前无明显诱因下出现发热，无贫血及出血，肝脾淋巴结未及肿大血常规白细胞增高，Hb及Plt正常。血片可见幼稚粒细胞，单核比例不高，骨髓以粒系各阶段细胞增生为主，无明显病态造血现象，部分细胞可见空泡及毒性颗粒，嗜酸细胞可见，嗜碱未见。综上，首先考虑类白血病反应，慢粒合并感染也要排除，建议染色体及BCR/ABL融合基因检测
张建富老师评析
今天的病例讨论结果是:
一、细胞形态学诊断
1.CML
.建议结合临床及相关检查
二、细胞遗传学
常规染色体检查:
Ph染色体阳性。
三、分子生物学检查:
BCR/ABL，P10融合基因阳性。
综上所述，该患者诊断CML正确。
不瞒大家说，我们当时也考虑aCML，由于患者病态造血不明显，我们修改成CML，真巧细胞遗传学和分子生物学的结果证实了我们的判断，不是说我们有多能，这叫做歪打正着。
还是那句话，先常见病，后少见病。先一元论，后二元论，先良性病，后恶性病，先易后难。
当时为何考虑aCML呢？
一、可见病态粒细胞。CML为粒系有效增殖，一般和或者说不见病态造血现象。而MDS为无效增殖，易见病态造血现象，而MDS/MPN既有有效增殖，又伴有无效增殖。而该患者可见病态造血现象，但病态造血现象并不非常明显。
二外周血中嗜碱粒细胞不高。大家都知道典型的CML除外周血白细胞总数增高、中晚幼粒比例增高、原始细胞＜10%外，嗜碱粒细胞一般≥%。而该患者嗜碱粒细胞＜%。
以上三点就是我们当时考虑aCML的依据。
但我们遵守了先常见病，后少见病的诊断原则，因此蒙对了！
总之，病态造血在诊断与鉴别诊断中aCML尤为重要。
各类检查报告：
01-05-4病例讨论
一、病史
患者袁某，女，69岁，患者1月前因腹泻就诊，查血常规示血小板增多。00-10-16血常规示WBC0.7，N13.45HBg/L，PLTX10^9/L。后多次复查外周血常规，均示血小板明显增高，患者为进一步诊治至我院门诊就诊。体格检查：一般可，神清。浅表淋巴结未及肿大，肝脾肋下未及。
二、细胞形态学
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老师们的讨论
刘苏婉-江苏医院：
今日病例，老年女性，外周血白细胞和血小板增高，血小板增高尤为显著，伴有贫血。外周血形态可见血小板大堆成片聚集出现，可见嗜碱性粒细胞。骨髓增生活跃，各阶段粒可见，嗜酸嗜碱意见，原始粒细胞比例不高，红系比例有所减低，考虑为CML，如果外周血嗜碱计数大于等于0%，则已进展为慢粒加速期，还要行NAP染色，ph染色体，BCR-ABL融合基因等检查综合诊断。
付春林-湖北医院：
老年女性，多次查血，血小板显著增高，均＞*10^9/L，白细胞多次增高，18.19*10^9/L，中性粒细胞增高，嗜碱性粒细胞绝对值和比值均增高，比值0.7%（＞0%），中度贫血，为正细胞正色素性贫血，体检：浅表淋巴结未及肿大，肝脾肋下未及。以上表现，考虑为：CML?aCML?血片：血小板成片成簇，易见嗜碱性粒细胞，骨髓片：有核细胞增生明显活跃，红系：个别细胞可见胞浆空晕；粒系：目测原粒细胞＜0%，可见双杆核、双核中幼粒、胞浆颗粒减少、巨幼样变，偶见内外浆等病态造血；巨核系：可见单圆核巨核细胞。中度贫血，建议铁染色，计数环形铁粒幼红细胞。综合以上表现，考虑为：MDS/MPN，aCML可能；请结合铁染色结果；建议骨髓活检、染色体、分子生物学检查。
黄兴琴-陆军医院（医院，重庆市）：
今日病例：（5.4）
一、临床病史分析
患者老年女性，1月前因腹泻就诊，查血常规示血小板明显增多，后再次查血常规血小板依然很高，并有白细胞增高和轻度贫血，以血小板增多较明显。体格检查无肝脾大，需要影像学证实。从临床表现来看，患者病程较短，但无特殊临床表现，似乎比较逍遥。但患者无明显的感染症状，且血小板增高数据太明显，因此首先可不排除反应性血小板增高，多见MPN类疾病。
二、血常规分析
白细胞增高，正细胞中度贫血，血小板明显增高，机器分类嗜碱达到0%以上，人工分类也提示嗜碱增高。从血常规来看，考虑MPN类疾病。CML-AP期、MF、ET需要一一排除。需要外周血镜检和骨髓穿刺以及骨髓活检检查等。
三、形态分析：
外周血见大量嗜碱性粒细胞，血小板成大堆分布。骨髓有核细胞增生明显活跃，粒系增生，可见各阶段粒细胞，且可见小原粒细胞多见，嗜酸可见，嗜碱增多，红系增生减低，血小板成大堆易见。
四、综上考虑：
1、若外周血嗜碱≥0%，或骨髓原始细胞10%-19%，考虑CML-AP，建议染色体及BCR-ABL基因检测，目测，该类最适合。
、若骨髓原始细胞≥0%，考虑CML-BP，目测好像比例不足。
3、若比例均未达到前者，考虑CML-CP，建议染色体及BCR-ABL基因检测。
4、需要鉴别的疾病：ET和MF。一般来说，ET仅表现为血小板增高，无其他几系异常，嗜碱＜%。而MF一般外周血可见幼粒，幼红和泪滴红。该患者均不太符合。该病人为血小板增高为主的CML可能性大。最直接的鉴别就是行染色体和BCR-ABL基因检测。若阳性为CML。若阴性为其他。再根据骨髓活检以及网银蛋白染色、JAK、CALR、MPL基因进一步区别。
张露-南京医院（江苏南京）：
今天的病例老年女性，1月前因腹泻就诊，查血常规示血小板增多，后血常规示WBC轻度升高，PLT明显增多，后多次复查外周血常规，均示血小板明显增高，体格检查浅表淋巴结未及肿大，肝脾肋下未及。根据血常规结果首先应该复片，人工分类看嗜碱细胞比例多少，图片可见嗜碱细胞易见，但是幼稚粒细胞没怎么看到，可见成堆出现的血小板，可以用外周血片做个NAP染色，初步筛查一下，骨髓图片增生是明显活跃的，嗜酸嗜碱细胞可见，综合考虑CML，根据原始细胞比例和嗜碱细胞比例具体分期，还要做BCR-ABL融合基因检测，ph染色体检查。
张建富老师评析
今天的病例讨论结果是:一、细胞形态学诊断:1.CML(加速期).建议Ph染色体及BCR/ABL融合基因检查！同时建议JAK及相关基因突变检查。二、细胞遗传学:常规染色体检查：t(9;)(q34;q11)阳性。三、分子生物学检查:bCR/ABL融合基因阳性。JAK及相关基因阴性。综上检查结果，该患者为CML加速期，诊断明确。
今天的病例讨论看似容易，也非常困难；看似困难，其实也非常容易。困难在外周血虽有白细胞总数增高，但以血小板增高为主，同时细胞形态分析，中晚幼粒，即不成熟粒细胞不增高，与典型CML有点格格不入，同时该患者以血小板增高为主，肯定也必然想到血小板增多症。这就是诊断的困难和陷阱。说容易也容易在于，该患者虽白细胞总数增高不明显，分类虽不成熟粒细胞不多，以血小板增高为主，但大家有没有注意该患者外周血嗜碱粒细胞明显增高，且＞0%，此时大家应该想到ET不可能有这么多比例的嗜碱粒细胞，当然可以增高，但绝不可以有这么高。根据外周血嗜碱粒细胞增高，且明显增高，该患者虽以血小板增高为主，也应想到，且去诊断CML，若嗜碱粒细胞≥0%，就直接诊断CML加速期。这没问题。因此，很多CML与ET诊断需要鉴别。注意临床上虽以血小板增高为主，只要嗜碱粒细胞增高，且比例较高时，你大胆去诊断CML或CML加速期，且不可去诊断ET。当然细胞遗传学和分子生物学也非常重要。还有一点非常重要，今天的病例讨论细胞形态中你能否灵活自如去辨识嗜碱粒细胞，如果你能辨识出嗜碱粒细胞，你就不会去诊断ET了！今天的病例讨论细胞形态学之家参与的老师和同学给出的诊断和分析非常正确，谢谢大家！
各类检查报告：
01-06-10病例讨论
患者陈某某，女，60岁。主诉：体检发现血小板升高。B超脾脏无肿大。无发热，神志清。
细胞形态学
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老师们的讨论
江苏省医院-刘天艳：
今日病例患者老年女性，体检发现血小板增高，临床无明显特征性表现B超：脾脏无肿大血常规提示：白细胞增高，Hb正常，血小板增多，仪器分类中性粒细胞增高，嗜碱明显增高，触犯复检规则，需要人工复核嗜碱细胞比例。根据此血象多考虑MPN方向，CML可能大细胞形态学分析：外周血涂片：嗜碱细胞明显增高，血小板散在易见骨髓涂片：增生明显活跃以粒系增生为主，可见各阶段幼稚粒细胞，病态现象不明显，嗜酸嗜碱可见综合考虑该患者为：CML。建议染色体及BCR/ABL1融合基因检测若外周血嗜碱＞0%，考虑CML加速期，若未达到则考虑慢性期鉴别诊断：需与类白血病反应、CNL、aCNL等鉴别
医院-常晓鹏：
01.6.10今日病例：患者老年女性，体检发现血小板升高。B超脾脏无肿大。无发热，神志清。血常规检查白细胞和血小板数值明显偏高，红细胞、血红蛋白指标正常。仪器分类嗜碱性粒细胞比值高，外周血涂片可见嗜碱性粒细胞增多，具体比例要以人工计数为主。骨髓涂片有核细胞增生极度活跃，粒系各阶段细胞可见，嗜酸、嗜碱性粒细胞易见，各系未见明显病态造血，综合考虑：若外周血嗜碱≥0%诊断CML-AP；若嗜碱0%诊断CML-CP，建议免疫分型、ph染色体和BCR-ABL融合基因检查。
江苏医院-严妍：
1.病史：女，69岁，外院血常规提示：PLT明显增加，WBC也增高，略微贫血！后多次复查PLT一直持续明显增高，但肝脾肋下未及，建议以仪器为准！.血常规：正细胞正色素中度贫血，PLT明显增高，WBC增高但机器及镜下均提示嗜碱比例过高！CML-AP期？ABL？过敏？感染？3.髓象：见各阶段粒细胞，嗜酸没有嗜碱多，骨髓内嗜碱比例远低于外周血。原粒比例10%以内，血小板大簇散在易见，大堆大片成堆分布！三系未见明显病态！4.综合考虑：CML-AP期可能，建议加做Ph染色体以及BCR-ABL融合基因进一步分析诊断！
医院-卢晓：
今天的病例讨论结果，我认为是
细胞形态学诊断:
1.MPN（考虑ET）
.建议染色体及分子生物学检查。
一、简要病史分析:
患者老年女性，1月前因腹泻就诊。体格检查:一般可，神清。浅表淋巴结未及肿大，肝脾肋下未及。临床无特异性表现。
二、辅助检查分析：
血常规示:血小板持续增高（血小板≥x10^9/L。），WBC高，正细胞正色素重度贫血，机器分类以中性粒细胞和嗜碱性性粒细胞百分比增高。复片示:血小板成堆易见，嗜碱性粒细胞增多。
据以上辅助检查提示，该患者疑为MPNs，具体为哪一类，如CML、PV、ET/PMF，CNL，骨髓检查及染色体、分子生物学检测显得非常重要，次选，流式细胞免疫分型、细胞化学染色及生化免疫检查。
三、形态分析：
骨髓有核细胞增生明显活跃，粒系增生活跃，原粒以下各阶段细胞均见，嗜碱性粒细胞增多，各期细胞形态无明显异常；红系增生活跃，以中晚幼红细胞增多为主。成熟红细胞呈正细胞正色素。血小板成堆易见，每堆可见成百上千个血小板。
四、综上所述：
根据患者临床表现及血常规、骨髓细胞形态来看，该患者骨髓呈增殖性贫血骨髓像，疑似MPNs，单纯从形态看无法明确诊断。
只能借助染色体及分子生物学，流式等检查确定，其分析路径为:
检测BCR-ABL1→JAKVF→JAKExon1→CALR或MPL突变。
分析:
（一）若基因BCR-ABL1阳性，则为CML；
（二）若基因BCR-ABL1阴性，则进一步
检测JAKVF，若阳性，则为PV/ET/PMF；若阴性，则进一步查JAKExon1突变。
（1）若JAKExon1突变阳性，结合EPO降低，诊为PV；
（）若JAKExon1突变阴性，则进一步查CALR或MPL突变，若阳性，则结合骨髓细胞形态，诊为ET或PMF。
张建富老师评析
今天的病例讨论结果是:一、细胞形态学诊断:1.CML(加速期).建议染色体检查及分子生物学检查二、细胞遗传学:常规染色体检查：Ph染色体阳性。FISH，BCR/ABL阳性。综上所述，该患者
一诊断CML正确。二由于外周血嗜碱粒细胞＞0%，诊断CML也应该是加速期。
记住，CML不一定以白细胞增高为主，可能是以血小板增高为主，这样的病例不在少数。以前曾经多次分享过。CML外周血可见各阶段粒细胞，不成熟粒细胞不一定≥10%，但原始细胞必须＜10%，只要嗜碱粒细胞易见、多见，或≥%以上，你就必须考虑CML。
CML加速期按细胞形态学诊断标准:1.外周血嗜碱粒细胞≥0%。.外周血和或骨髓原始细胞≥10%，＜0%。此原始细胞包括原始粒细胞、原幼单核细胞，同样包括原幼淋巴细胞。因CML急变和加速可以是髓系，也可以是淋系。当然髓系多见，淋系少见。不管是多见，还是少见，毕竟可以见到，因此你不能忘记。细胞形态学之家参与的老师和同学给出的诊断明确，分析的简略得当。关于本病例诊断与鉴别诊断我不在赘述。
各类检查报告：
01-06-11病例讨论
一、简要病史
患者许某某，男，45岁，1年余前因“体重减轻”医院，髓象示：CML待排。BCR-ABL1融合基因阳性。B超示：脂肪肝；脾大。嘱其口服“伊马替尼4#qd”治疗。期间门诊随诊。现为进一步治疗收住我科，病程中患者近1月偶有咳痰，量少，为白黏痰，近期体重未见明显增减。
二、细胞形态学：
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老师们的讨论
陈玉立-江医院：
中年男性，1年前曾诊断慢粒待排，BCR-ABL1融合基因阳性，B超示：脂肪肝，脾大。口服“伊马替尼4#qd”治疗。期间门诊随诊。现偶有咳痰。外周血常规显示，白细胞总数正常，嗜碱细胞增高，红细胞及血红蛋白稍有降低，血小板增高。外周血涂片阅片可见原始细胞，嗜碱细胞易见。骨髓涂片可见原粒增多，包括原粒1型及型，早幼粒细胞易见，嗜酸细胞及嗜碱细胞易见。综上分析：若外周血或骨髓原始粒细≥10%，0%，或外周血嗜碱性粒细胞≥0%，为CML-AP。若外周血或骨髓原始粒细胞≥0%，为CML-BP。建议POX、PAS染色，免疫分型染色体检查及分子生物学检查。
温凌玉-医院：
今天的病例患者男，45岁。1年余前因“体重减轻”医院，髓象示：CML待排。BCR-ABL1融合基因阳性。B超示：脂肪肝；脾大。嘱其口服“伊马替尼4#qd”治疗。期间门诊随诊。现为进一步治疗收住我科，病程中患者近1月偶有咳痰，量少，为白黏痰，近期体重未见明显增减。外周血图片原始细胞、嗜碱细胞比值增高，可见粒系中期阶段细胞，骨髓图片原始细胞比值明显增高，可见同类形态核浆发育失衡的中性中幼粒细胞，呈老浆幼核，粒系晚幼以下各期粒细胞少见，嗜碱细胞易见，红系幼红细胞比例明显减低，可见幼红细胞，巨核细胞未见，血小板小簇、散在可见，周血、骨髓细胞形态结合患者临床慢粒病史(BCR-ABL1融合基因阳性)考虑CML急髓变方向，后完善细胞化学染色、骨髓活检、免疫组化、流式、染色体、基因检查，综合分析诊断。
杨莉-江苏省宿迁市沭阳县妇幼保健院：
今日病例：中年男性，1年前因＂体重减轻＂医院，髓像示CML，脾大BCR-ABL1融合基因阳性，诊断是明确的。现口服伊马替尼药物治疗。此次患者血常规示白细胞总数正常，轻度贫血，血小板稍高，嗜碱稍高，这个嗜碱仅作参考，血涂片示嗜碱增高，肯定＞％，可见原始细胞，退化细胞易见，骨髓片中可见各阶段幼稚粒细胞，嗜酸及嗜碱细胞易见，原幼细胞目测＞0％，形态似髓系（当然要看pox结果），考虑CML－急髓变，如果＜0％，考虑CML－AP，建议组化染色、免疫分型、染色体及分子生物学检测。
高晓鹏-医院：
中年男性，已确诊CML患者，服药伊马替尼治疗着。随诊血象白细胞计数正常，嗜碱偏高，此类结果最好复片
