内科胸腔镜寻找胸水原因的好帮手

一天，门诊来了一位气喘吁吁的72岁老太太，在一个月前出现胸闷，活动后更明显，伴咳嗽，乏力，刚开始没当回事儿，但近两周胸闷逐渐加重，伴左侧胸背部疼痛的症状，完善胸部CT示左侧大量胸腔积液。她就问医生，我怎么会有“积水”呢？

正常情况下，胸腔内有一层薄薄的液体，在呼吸时起到润滑作用。通常24小时内会有-ml液体产生成并吸收，这是一个动态平衡，一旦平衡被打破，就会形成胸腔积液。

胸腔积液可以分为良性胸腔积液、恶性胸腔积液两大类，良性胸腔积液的常见病因是肺炎、结核性渗出性胸膜炎、心功能、肾功能不全或低蛋白血症等病因引起的。而恶性胸腔积液主要是恶性肿瘤转移至胸膜所致，最常见5种恶性肿瘤包括肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌以及胃肠道肿瘤。

那么，如何确定胸腔积液的病因呢？胸部CT和抽血化验检查可有助于提示胸水的可能病因，但最终诊断还得依靠内科胸腔镜检查，钳取病变的胸膜组织，明确病理。

图2、胸腔镜操作示意图

内科胸腔镜下可以直观的观察胸膜的情况，初步明确胸水的病因。如结核性渗出性胸膜炎的胸水外观多为草绿色微混液体，胸腔内可见粘连带，胸膜表面可见广泛的粟粒样结节；而恶性胸腔积液多为血性胸水，胸膜上可以看到大小不一的结节。

哪些病人适合做胸腔镜呢？

1、不明原因的胸腔积液、胸膜结节；2、肺癌、恶性胸膜间皮瘤的分期；3、分离Ⅰ期、Ⅱ期脓胸患者胸腔粘连带，有利于脓液引流及脓腔冲洗；4、自发性顽固性气胸的胸膜固定术（滑石粉喷洒或其他硬化剂）；5、恶性或复发性胸腔积液。

又有哪些病人不适合做胸腔镜检查呢？

1、严重胸膜粘连者（晚期脓胸、间皮瘤）。因为胸膜粘连会导致胸腔镜检查操作范围受限，而且分离胸膜粘连会增加出血风险；

2、生命体征不稳定的患者，如严重的缺氧、低血压等血压不稳定者；

3、不能耐受操作者，如无法控制的剧烈咳嗽、极度虚弱者；

4、凝血功能障碍，有严重出血倾向、血小板低于40×/L者；

5、严重的肺动脉高压（平均肺动脉压大于35mmHg）；

6、药物过敏。

操作前需完善哪些必要的检查？

血常规、凝血功能、血型、肝炎系列、梅毒、艾滋抗体、血气分析、心电图、胸腔B超（定位）、胸部CT等化验检查。

采用哪种麻醉方式？

内科胸腔镜通常采用局麻配合适度的镇静药物，通常在术前会注射安定、阿托品及杜冷丁，镇静剂及镇痛剂可以提高患者的舒适度，缓解疼痛。

最近呼吸科收治了许多胸腔积液的患者，通过内科胸腔镜检查，钳取病变胸膜后明确了病因，针对病因给予了相对应的治疗。因此，一旦确定有胸腔积液，且没有明确禁忌证的患者，应该尽早完善胸腔镜检查，争取早诊断，早治疗。

作者顾香

修改与编辑王湘芸

监制唐昊