本文转载于「跟我一起会诊」，作者潘华雄。（疾病的定义，是我们对于疾病灵魂的认知）
报告发完了，片子就该扔出去了，代表一件事情的结束。总有些病例舍不得扔出去，这些病例可能是典型病例，可能是疑难病例，也有一些是可以教会我们学习淋巴瘤的病例。
淋巴瘤的免疫表型是我们学习淋巴瘤的重要手段。即使同一种淋巴瘤，不同病例免疫表型都可能有一定的差别，而这种差别在文章或者参考书中不会做详尽的说明。
小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病是一个比较常见的非霍奇金B细胞淋巴瘤，具有特征性形态学特征，这些特征能够帮助我们认识这些疾病，从而知道免疫表型的差异。CD5和CD23阳性是经典的免疫表型，这两个指标敏感性并不是那么的理想，在不同的病例会有一定的表达缺失，甚至是阴性，而CD和LEF1几乎是%的肿瘤细胞阳性。没有哪个指标是%的特异性或敏感性。CD5除了慢淋和套细胞淋巴瘤之外，还可以表达于边缘区和滤泡性淋巴瘤，所以单纯靠CD5来鉴别这些肿瘤，可能会有一些障碍，而CD23同样是如此。对于免疫表型需要一个综合的考虑，才可能得到一个正确的结果。下面用一个典型病例来说明如何学习淋巴瘤的免疫表型。
这是一个典型的小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病的图像。增殖中心形成了一个一个的结节。这种典型的病例，即使没有免疫组化，也可以做出明确的诊断。参考书文章之中对于其免疫表型有介绍，但是这些免疫表型只是针对典型病例，如果免疫表型出现不典型，就可能出现诊断困难。我们先来学习一下小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病的免疫表型。通过对血液病理学第二版以及WHO（）两本参考书的学习，我们基本能够了解小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病的免疫表型，弱表达CD20，表达CD5、CD23、CD及LEF1。如果免疫表型不典型，比如说CD5阴性或者CD23阴性，形态不是非常典型或淋巴结结构不完全破坏，与其他低级别的B型血管瘤鉴别就会困难。有些问题参考书并没有说明，比如说增殖中心与成熟小淋巴细胞，不同的细胞类型，免疫表型会不会有差异，如果有差异是什么样的差异。我们就看具体病例：
CD20显示增殖中心。增殖中心的阳性强度要高于周边的成熟小淋巴样细胞。可以理解为在慢淋，CD20只是成熟的小淋巴样细胞弱表达，增殖中心是强表达。
BCL2的表达与CD20的表达相反BCL6可能出现微弱的不明显的表达增殖中心里面可能会有少量成熟的T细胞增殖中心里面CD5阳性强度高于周边的成熟小淋巴样细胞。如果CD5出现丢失，最先丢失的应该是成熟的小淋巴样细胞，其次才是增殖中心。CD5强表达的是成熟的T细胞。无论是增殖中心还是成熟的小淋巴样细胞，CD21都是弱表达。增殖中心里面我们还看到了FDC网，这种现象在参考书里面没有介绍。CD23表达与CD20的表达相似
CD30阴性
CD呈一致性强表达
C-Myc在增殖中心高表达
CyclinD1阴性
Ki-67显示增殖中心增殖活性增加
LEF1弥漫一致强表达
增殖中心表达MUM1
增殖中心有一点点弱表达
一个有趣的现象，增殖中心弱表达PD1
通过这一个病例的免疫表型，我们看到了参考书介绍的内容，也有一些参考书所没有涵盖的内容。比如说PD1的表达，增殖中心里面的FDC网，CD20、CD5、CD23在增殖中心与小淋巴细胞阳性强度的差异。
诊断过程中，我们可能会使用一些多余的抗体，这些抗体并非我们诊断所必需，可能只是考虑方向出现了偏差，这些多余的抗体就会出现一些参考书没有介绍过的表达模式。这个病例PD1是一个多余的抗体，以往我不会在慢淋的诊断中使用PD1，以后可能也不会。PD1这种表达模式，让我产生了探索的想法。
慢淋中存在FDC网，并且是在增殖中心里面，我不是第一次观察到这种现象。如何解释我不清楚，也许在这里面存在一点点可以研究的内容。
从这个病例还可以推导出，如果慢淋完全以成熟的小淋巴样细胞组成，见不到增殖中心的时候，极有可能会出现CD5和CD23的表达缺失，推测CD20的弱表达会有一定的意义。
总之，通过典型的病例去观察不典型的免疫表型，是我学习淋巴瘤的一种方法。在这个过程中，最大限度地挖掘病例的剩余价值，从而对病理有了更深刻的理解。
本