目前克罗恩病诊疗指南比较少，本次由我科龚亮医生带来ACG（美国胃肠病学院）年的成人克罗恩病临床治疗指南。感谢龚亮医生为翻译该指南的付出的努力。
CLINICALFEATURES克罗恩病的主要症状包括腹痛、腹泻和疲劳；体重减轻、发烧、生长衰竭、贫血、复发性瘘管或肠外表现也可能是表现特征(总结声明)。
克罗恩病最常见的症状是慢性腹泻，但有些患者可能没有这种症状(2)。腹痛很常见，常局限于腹部右下腹，餐后加重。疲劳也是克罗恩病中非常普遍的症状，被认为是由许多因素引起的，包括炎症本身、贫血或各种维生素和矿物质缺乏。一些患者会出现体质体征或症状，包括发热、体重减轻，或者在年轻患者的情况下，出现生长衰竭。
克罗恩病为临床诊断。没有真正的病理特征。将提供有慢性肠道炎症证据的内镜、影像学和组织学标准(摘要声明)。
临床医生必须整合多种信息流，包括病史和体格检查、实验室检查、内窥镜检查结果、病理发现和放射检查，以得出克罗恩病的临床诊断。一般来说，慢性肠道炎症的存在巩固了克罗恩病的诊断。当炎症局限于结肠时，区分克罗恩病和溃疡性结肠炎可能具有挑战性，但诊断的线索包括不连续的跳跃式区域、保留直肠、结肠的深部/线形/浆膜状溃疡、狭窄、瘘管或肉芽肿，只有少数患者活检可见肉芽肿。大面积结肠炎患者出现回肠炎(“反流性回肠炎”)也会使IBD亚型的确定具有挑战性。
克罗恩病的肠外表现包括关节病(轴型和外周型)等经典表现；皮肤科(包括坏疽性脓皮病和结节性红斑)；眼部(包括葡萄膜炎、巩膜炎和巩膜外层炎)；和肝胆疾病(即原发性硬化性胆管炎)。克罗恩病的其他肠外并发症包括:血栓栓塞(静脉和动脉)；代谢性骨病；骨坏死；胆石症；和肾结石。许多其他免疫介导的疾病与克罗恩病有关，包括哮喘、慢性支气管炎、心包炎、银屑病、乳糜泻、类风湿性关节炎和多发性硬化症(摘要声明)。
一项基于人群的克罗恩病成年患者队列研究的系统回顾确定了骨折风险增加(风险增加30-40%)和血栓栓塞(风险增加3倍)(3)。克罗恩病患者有多种肠外表现，包括原发性硬化性胆管炎、强直性脊柱炎、葡萄膜炎、坏疽性脓皮病和结节性红斑。此外，克罗恩病和其他免疫介导的疾病，如哮喘、银屑病、类风湿性关节炎和多发性硬化症之间的联系很弱
NATURALHISTORY：在大多数情况下，克罗恩病是一种慢性、进行性、破坏性疾病(摘要声明)。
克罗恩病中发生的慢性肠道炎症会随着时间的推移导致肠道并发症的发展，如狭窄、瘘管和脓肿。这些并发症可导致肠功能抑制或手术本身可导致一些发病率和肠功能丧失。已经建立了一个评分系统，莱曼指数（Lémannindex,），来量化肠道并发症和随后的手术引起的肠道损伤程度(4)。这一指数已被证明是可复制的和内部一致的，并且中位指数得分随着疾病持续时间而上升。在明尼苏达州奥姆斯特德县的一项基于人群的队列研究中，47名克罗恩病患者至少接受了一次肠切除术(每位患者的中位随访时间为3.6年)，肠切除术的中位累积长度为64厘米，每年肠切除术的中位率为4.2厘米。
克罗恩病中发生的慢性肠道炎症可随着时间的推移导致肠道并发症的发展，如狭窄、瘘和脓肿。这些并发症可导致肠功能抑制或手术本身可导致一些发病率和肠功能丧失。已经建立了一个评分系统，莱曼指数，来量化肠道并发症和随后的手术引起的肠道损伤程度。这一指数已被证明是可重复的和内部一致的，并且中位指数得分随着疾病持续时间而上升。在明尼苏达州奥姆斯特德县的一项基于人群的队列研究中，47名克罗恩病患者至少接受了一次肠切除术(每位患者的中位随访时间为3.6年)，肠切除术的中位累积长度为64厘米，每年肠切除术的中位率为4.2厘米。
克罗恩病的位置趋于稳定，但偶尔会延长(摘要声明)
来自挪威和明尼苏达州的基于人群的研究表明，克罗恩病在大约三分之一的患者中表现为回肠、回结肠或结肠疾病，只有少数患者(6-4%)会随着时间的推移而改变疾病位置。
大多数(但不是全部)克罗恩病患者会表现出非穿透性、非狭窄性疾病行为，但多达一半的患者会在诊断后20年内出现肠道并发症(即狭窄、脓肿、瘘管)。回肠、回结肠或近端胃肠道受累的患者比孤立性结肠疾病患者更有可能发展为肠道并发症。广泛的解剖受累和深度溃疡是进展为肠道并发症的其他危险因素(摘要声明)。
克罗恩病的多个基于人群的队列研究表明，大多数患者(56%至8%)在诊断时有炎症性疾病行为，而5%至25%的患者各有狭窄或穿透性疾病行为。来自奥姆斯特德县的一项基于人群的研究表明，在诊断后20年，那些表现出炎症行为的人发生肠道并发症的累积风险为5%。多变量分析表明，相对于结肠受累，回肠、回结肠或上消化道受累发生肠道并发症时间更快。
经过长时间的观察，只有20-30%的克罗恩病患者会有一个不进展或惰性的过程。因此，大多数患者将需要积极努力来确定能够充分控制肠道炎症的治疗方法(总结声明)。
CD疾病进展的高风险人群特征：发病年龄小，广泛的肠受累，回肠/回结肠受累，肛周/严重直肠疾病，以及表现为穿透性或狭窄性疾病表型的患者。内脏肥胖可能是穿透性疾病风险增加的标志(摘要声明)。
克罗恩病的症状与活跃炎症的存在没有很好的相关性，应定期通过内镜或横断面成像进行客观评估，以避免治疗不足或过度的错误(总结声明)。
高达四分之一的患者发生肛周瘘管(摘要声明)。
在基于人群的队列中，肛周瘘的发生率在0%至26%之间，在一个队列中，诊断后20年的累积风险为26%。诊断时肛周疾病可能表明克罗恩病有更严重的临床病程。
克罗恩病的症状在大多数情况下以慢性、间歇性病程出现；只有少数患者会出现持续活跃的症状性疾病或长期症状缓解(总结声明)。
明尼苏达州奥姆斯特德县的一项基于人群的研究使用马尔可夫模型（Markovmodel;）模拟了不同疾病状态下克罗恩病的终生病程；该模型的独特之处在于，疾病状态之间的转移概率是通过将疾病状态映射到每个患者的实际编年史来导出的。在一生的病程中，一名代表性患者在疾病持续时间中有24%处于药物缓解状态，27%处于轻度疾病状态，%处于严重药物反应性疾病状态，4%处于严重药物依赖性疾病状态，2%处于严重药物难治性疾病状态，%处于手术状态，4%处于手术后缓解状态。在-年哥本哈根县队列中，在急诊诊断后的第一年内，高活动性、低活动性和临床缓解的患者比例分别为80%、5%和5%。然而，在第一年至25年后，观察到高活性的比例下降(30%)，缓解的比例增加(55%)，轻度活性的比例稳定(5%)。
在没有免疫调节剂或生物治疗的情况下，多达一半的患者出现类固醇依赖性和/或耐药性(摘要声明)。
来自丹麦和明尼苏达州的基于人群的研究表明，43%至56%的克罗恩病患者在生前接受了皮质类固醇治疗，并且这些患者中有一半以上是类固醇依赖性的、类固醇难治性的，或者在随后的一年内需要手术切除。
高达80%的克罗恩病患者在其临床过程中的某个时间点需要住院治疗，但在诊断后，年住院率会下降(摘要声明)。
哥本哈根县的一项早期研究表明，83%的患者在确诊后年内住院，此后的年住院率约为20%。高达70%的奥姆斯特德县患者至少住院一次，0年前住院的累积风险为62%。确诊后第一年的年住院率最高。
克罗恩病腹部大手术的0年累积风险为40%至55%，尽管最近在生物学时代进行的研究表明，0年风险可能已降至30%。第一次手术后0年内再需要第二次切除的风险是35%，尽管最近的研究表明这一风险可能已经下降到接近30%。
在对30篇检查克罗恩病主要腹部手术风险的出版物进行的系统综述中，0年的累积手术发生率为46.6%，据报道，在年后确诊的患者中，这一风险较低，不到40%。另一项系统回顾检查了第一次切除的克罗恩病患者进行第二次切除的风险，总的来说，0年后估计为35%,但在年后诊断的患者中显著降低。
在克罗恩病中，有症状的术后复发的5年率为50%(总结声明)。
在接受腹部大手术的克罗恩病患者中，临床复发的5年累积风险为40%至50%。内镜下复发的风险接近90%。术后复发克罗恩病的危险因素包括吸烟、术前病程较短、多次切除和穿透性并发症。
克罗恩病的总体死亡率略有增加，标准化死亡率是普通人群的.4倍。死亡率过高的原因包括胃肠疾病、胃肠癌、肺病和肺癌(摘要声明)。
年对3项克罗恩病死亡率研究的荟萃分析得出的合并标准化死亡率为.5。在最近的研究中，死亡率的下降没有明显的趋势。在年的一项荟萃分析中，克罗恩病的合并标准化死亡率为.46，当限于基于人群和初始研究时，略低于.38。几项研究已经证明了目前皮质类固醇的使用与克罗恩病死亡率增加之间的联系。
INTESTINALMALIGNANCY
结肠受累的患者患结直肠癌的风险增加，风险因素包括病程长短、结肠受累程度、原发性硬化性胆管炎、结直肠癌家族史和持续结肠炎症的严重程度。
患有结肠炎的克罗恩病患者患结直肠癌的风险增加。与溃疡性结肠炎相似，结直肠癌的危险因素包括克罗恩病持续时间、原发性硬化性胆管炎和结直肠癌家族史。
小肠受累的患者患小肠腺癌的风险增加，这在术前很难诊断。
克罗恩病患者小肠腺癌的相对风险显著升高(至少8倍)，尽管绝对风险仍然较低，约为每患者年0.3例。增加风险可能与长期的慢性炎症相关。
DIAGNOSIS
克罗恩病的诊断是基于临床表现与内镜、放射学、组织学和病理学发现的结合，这些发现显示了腔内胃肠道一定程度的局灶性、不对称和透壁肉芽肿性炎症。实验室检测在评估疾病严重程度和疾病并发症方面作为补充。没有一项特异性很高的实验室测试可以明确诊断CD。测试的顺序取决于临床特征。
Routinelaboratoryinvestigation
基本的实验室调查应包括对炎症、贫血、脱水和营养不良的评估(总结声明)。对于有活动性克罗恩病症状的患者，应进行粪便检测，包括粪便病原体、梭菌检测、粪便钙保护素（肠道炎症才有）。
推荐：粪便钙卫蛋白是一种有用的测试，应该被认为有助于区分IBD病和肠易激综合征(强烈推荐，中等证据水平).
出现疑似CD患者将显示炎症活动的实验室证据。贫血和血小板计数升高是全血细胞计数中最常见的变化。血清C反应蛋白(CRP)是肝脏产生的急性期反应物，在一部分慢性肝病患者中随着炎症的加重而升高。它的半衰期很短，只有9小时。由于半衰期短，血清浓度下降很快，使CRP成为检测和监测炎症的有用标志(见后面部分)。红细胞沉降率也是克罗恩病患者炎症可能升高的一种非特异性指标。红细胞沉降率可能对个体患者有用，但不能区分IBD患者和肠易激综合征患者或健康对照者。多达40%的IBD轻度炎症患者可能具有正常的CRP和红细胞沉降率，这可能会限制这些标志物在监测一些患者中的有用性。与IBD相关的肠道炎症的体征和症状与感染性肠炎和结肠炎重叠。粪便病原体和艰难梭菌的粪便研究将有助于指导诊断和管理。粪便钙卫蛋白是一种钙结合蛋白，来源于中性粒细胞，在炎症调节中发挥作用。粪便乳铁蛋白是一种铁结合蛋白，存在于中性粒细胞的次级颗粒中。这些可以作为肠道炎症的非侵入性标志。它们有助于区分IBD患者和肠易激综合征患者。粪便标记物也可用于监测疾病活动和对治疗的反应(见后面部分)。
Genetictesting
基因检测不适用于确定克罗恩病的诊断(摘要声明)。某些遗传变异与克罗恩病中不同的表型表达有关，但测试目前仍是一种研究工具(摘要声明)。
CD是一种异质性疾病，在遗传、环境暴露和肠道微生物群之间存在复杂的相互作用。迄今为止，通过大规模全基因组关联研究，已经确定了超过个与IBD相关的遗传位点和超过7个镉易感性位点。随着对更多遗传多样性群体的研究，这种情况可能会扩大。赋予CD易感性的单核苷酸多态性的例子包括NOD2基因、白细胞介素-23受体基因和自噬相关6样蛋白(ATG6L)基因中的序列。这些基因在先天免疫和上皮屏障的调节中发挥作用。这些易感性变异在理解CD的病理生理学中具有生物学重要性，但是没有一个单一的变异在CD人群中具有足够高的频率以使其在诊断上有用。不同种族/族裔群体之间的易感基因患病率存在显著差异——例如，NOD2和IL23R变异在东亚人群中非常罕见。存在与疾病表型相关的遗传变异。NOD2变异是更复杂疾病行为的预测因子，包括回肠受累、狭窄和穿透性疾病行为以及手术需求。这些变异也与疾病的早期发病有关。白细胞介素-2B变异体与早期手术的需求相关。NOD2测试可用于光盘中三种最常见的变体。虽然识别这些变异体可能会识别出更具侵袭性的CD患者，但这种实验室检测尚未在临床上常规使用，仍然是一种研究工具。最终，我们可能能够使用基因检测来表征患者的疾病行为，并指导早期治疗。
SerologicmarkersofIBD
不建议常规使用IBD血清学标志来确定克罗恩病的诊断(摘要声明)。
由于IBD的异质性，已有大量研究致力于发现有助于疾病诊断的免疫标志物。这些研究的重点是针对微生物抗原和自身抗体的抗体(在线补充信息)。抗聚糖抗体在溃疡性结肠炎中比在溃疡性结肠炎中更普遍，但其敏感性较低，使得其在诊断中的使用帮助较小。
Endoscopy
在评估疑似克罗恩病患者时，应进行带活检的回结肠镜检查(摘要声明)。
诊断时应记录疾病分布和严重程度。建议对未受累粘膜进行活检，以确定组织学疾病的程度(摘要声明)。
结肠镜检查伴末端回肠插管和活检被推荐作为疑似IBD患者初步评估的一部分。超过80%的IBD患者在结肠镜检查范围内会有粘膜受累。在到达盲肠的患者中，通过结肠镜检查回肠插管率高达80-97%。末端回肠的小肠随访钡剂检查可能过度和不足地表现出回肠疾病。回肠的直接评估将补充CD诊断中的影像学发现。提示CD的粘膜变化包括粘膜结节、水肿、溃疡、易碎和狭窄。经典炎性肉芽肿性见于少数CD患者(高达33%)，对诊断有帮助，但不是必需的。内镜和组织学检查的疾病分布在诊断时记录是很重要的，因为这对结直肠癌的筛查、疾病预后有影响，并最终影响治疗决策。量化CD患者结肠和回肠黏膜受累的分布和严重程度的尝试导致了多种内镜评分系统的发展，包括克罗恩病内镜严重程度指数(CDEIS)和克罗恩病简易内镜评分(SES-CD)。SES-CD使用起来最不麻烦，并已被纳入许多商业内窥镜报告系统。使用中央内镜阅读器的研究显示了极好的评分者内和评分者间的可靠性。
上消化道内窥镜检查只能在有上消化道症状和体征的患者中进行(总结声明)。
上消化道CD的存在经常被低估，大多数成人研究表明患病率范围为0.3–5%。展望未来，这一数字更高，6%的患者表现出与CD一致的内镜和组织学变化。在这组患者中，只有37%在评估时有症状。无症状CD患者的常规内镜评估与高达64%患者的内镜可见轻度炎症和高达70%患者的组织学炎症相关。这些研究主要是在儿童中进行的。尽管有这些发现，但似乎没有任何与这些轻微变化相关的临床意义。提示CD的内镜特征包括粘膜结节、溃疡(口疮性和线形)、胃窦增厚和十二指肠狭窄。组织学变化可能包括肉芽肿性炎症、十二指肠局灶性隐窝炎和局灶性强化胃炎。
视频胶囊内镜检查是诊断小肠克罗恩病患者的一种有用的辅助手段，这些患者的可疑疾病指数很高(摘要声明)。
有梗阻症状的患者应在视频胶囊内镜检查前进行小肠成像和/或开放性胶囊评估，以降低胶囊滞留的风险(总结声明)。
小肠胶囊内窥镜检查可以直接观察小肠粘膜。孤立性小肠受累可能在高达30%的CD患者中可见，这使得用常规小肠成像技术进行诊断更具挑战性。几项荟萃分析检查了胶囊内镜在评估疑似CD患者中的诊断率。在疑似CD患者中，胶囊内镜检查优于小肠钡剂研究、计算机体层摄影术肠造影术(CTE)和回结肠镜检查，诊断的增加率分别为32%、47%和22%。然而，一些研究对胶囊内镜检查结果对CD的特异性提出了质疑，迄今为止，对于哪些胶囊内镜检查结果构成CD的诊断还没有达成共识。刘易斯评分(TheLewisscore)是一个基于三个内窥镜参数评估的评分系统:绒毛外观、溃疡和狭窄。评分系统被整合到一些内窥镜胶囊的软件平台中，并帮助量化小肠炎症负荷和诊断CD。胶囊内镜检查的阴性预测值高达96%。疑似CD患者的胶囊保留率为0–5.4%，已知CD患者的胶囊保留率更高。在视频胶囊内窥镜检查前使用通畅胶囊或小肠成像将降低标准视频胶囊滞留的风险。胶囊内窥镜检查可以识别用于定向活检以获得组织的部位，从而建立对CD的诊断。
深度肠镜检查不是疑似克罗恩病患者常规诊断检测的一部分，但可能会为需要对小肠组织进行活检/取样才能做出诊断的患者提供额外信息(摘要声明)。
胶囊内镜和小肠成像技术不能提供组织病理（缺乏在小肠评估期间诊断所需时提供组织的手段）。设备辅助肠镜技术，包括单气囊肠镜检查(日本东京奥林巴斯)和双气囊肠镜检查(日本东京富士农和宾得的NaviAid)，已被开发用于小肠的深度肠镜评估。CD中的双气囊小肠镜研究没有包括大量患者，但报告了在疑似CD患者中使用时高达80%的诊断率。双气囊小肠镜在检测疑似CD患者的病变方面比多种影像学技术更敏感；然而，由于研究的侵入性和潜在的耗时性，它应该保留给需要组织或需要潜在治疗干预如狭窄扩张的情况。
推荐2：.对于结直肠肿瘤风险特别高的患者(如个人发育异常史、原发性硬化性胆管炎)，结肠镜检查时应使用染色内镜检查，因为它可以提高结直肠发育异常检测的诊断率，尤其是与标准清晰度白光内镜检查相比(有条件推荐，证据水平低)。
推荐3：对于接受监督性结肠镜检查的患者，如果内镜医生能够获得高清晰度白光内镜检查，没有足够的证据推荐IBD结肠直肠肿瘤监测的通用色镜检查(有条件的推荐，中等程度的证据)。
建议那些CD病史大于8年的患者、受累病灶大于30%或更多结肠CD患者进行监测性结肠镜检查。克罗恩病结肠炎中肿瘤形成的风险随着疾病的持续时间和程度而增加。无论疾病分布如何，患有原发性硬化性胆管炎的患者应在诊断时进行结肠镜检查。我们目前不建议对小肠克罗恩病进行常规监测。染色内镜检查应在内镜缓解的情况下进行。已经有建议的方法来进行染色内镜检查。20年对6项研究的荟萃分析涉及多名IBD患者，结果显示发育异常检出率比标准清晰度白光结肠镜检查增加了7%。在一项随机对照试验中，对名患有长期溃疡性结肠炎或克罗恩病的IBD患者进行了白光高清内镜检查、染料喷涂染色内镜检查和电子虚拟内镜检查的比较，三种检查方式的异型增生检出率没有显著差异——仅高清白光内镜检查就足以检测结肠直肠肿瘤。另一项随机对照试验(共涉及03名患者)比较了溃疡性结肠炎的高清白光内镜检查和彩色内镜检查。在这种情况下，随机接受彩色内镜检查的50名患者的异型增生检出率(22%)明显高于随机接受高清白光内镜检查的53名患者(9.4%)。年的一项系统综述评估了0项随机试验，包括名患者，以比较彩色内镜和其他内镜技术在IBD患者发育异常监测中的作用。与其他技术相比，染色内镜检查与检测发育异常患者的可能性更高显著相关；只有当彩色内镜检查与标准清晰度白光内镜检查进行比较时，这种关联才是显著的。当彩色内镜检查与高清晰度白光内镜检查进行比较时，发现发育异常的可能性不大。与其他技术相比，染色内镜检查需要更长的操作时间。没有直接证据表明对预防全因/癌症特异性死亡率或间隔时间癌症有效果。在这个时间点，如果内镜医生可以进行高清晰度白光内镜检查，没有足够的证据强烈推荐IBD结肠直肠肿瘤监测的通用彩色内镜检查。
推荐4：在克罗恩病的结肠直肠肿瘤监测检查中不应使用窄带成像(NBI，有条件推荐，证据水平极低)。
希望窄带成像可以作为一种虚拟的染色内镜检查，并在不需要实际染料喷洒的情况下，增加白光内镜检查的异型增生检测。来自巴塞罗纳的一项随机试验对60名长期结肠IBD患者进行了研究，比较了窄带成像和染料喷射染色内镜检查，在异型增生检出率方面没有差异。另一项随机试验比较了窄带成像和高清晰度白光内镜在长期溃疡性结肠炎患者肿瘤监测中的作用，但不能检测出不同的肿瘤检出率。因此，不能推荐窄带成像作为长期结肠炎患者的监测工具。
推荐5：受过充分训练并能舒适地进行染色内镜检查的内镜医师可能会放弃随机监测活检，而仅依赖于有针对性的活检(有条件的建议，非常低的证据水平)。
多项研究发现，随机、非靶向活检的异型增生检出率极低，约为0.-0.2%，而靶向活检的检出率要高得多——事实上，在此类对比研究中，靶向活检检出的异型增生病变百分比在80-90%之间。对我们来说，在染色内镜检查方面受过足够训练的内镜医师可以仅仅依靠靶向活检。进行染色内镜检查的学习曲线可能并不陡峭——在最近的一项研究中，专家和非专家内镜之间的异型增生检出率没有差异(8.5%对3.%)。
Imagingstudies
小肠成像应作为疑似克罗恩病患者初始诊断检查的一部分进行(总结声明)。计算机断层肠造影术(CTE)对克罗恩病患者小肠疾病的检测很敏感，并且与磁共振肠造影术(MRE)相当(摘要声明)。
由于不存在任何辐射暴露，MRE应优先用于年轻患者(35岁)和体内不健康的患者。使用哪个小肠成像研究的决定部分与机构的专业知识和患者的临床表现有关(总结声明)。
小肠是CD患者受炎症影响最常见的区域之一。许多炎症超出了标准内镜评估的范围。在多达50%的活动性小肠疾病患者中，炎症可能跳过末端回肠，并且不能通过回肠镜检查检测到。CD的并发症，如狭窄性疾病和肠道疾病，最好使用小肠成像技术来识别。CD的并发症，如狭窄性疾病和肠道疾病，最好使用小肠成像技术来识别。据报道，据报道，CTE在检测CD相关病变方面的灵敏度高达90%。在一项比较研究中，小肠随访对检测活动性小肠CD的敏感性仅为65%，而CTE为83%。在比较胶囊内镜检查和小肠随访的研究中，有病例显示小肠随访正常的患者在胶囊内镜检查中同时出现粘膜疾病(20%)和狭窄疾病(6%)。CTE特征，如粘膜增强、肠系膜高血管化和肠系膜脂肪搁浅，都提示有活动性炎症。MRE对CTE病有相似的敏感性，肠壁强化、粘膜病变和T2超敏反应提示肠道炎症。已经开发了炎症评分系统来提供炎症程度的量化。这可能允许在系列检查中评估治疗效果。CTE和磁共振成像的影像学参数随着药物治疗的改善与小肠CD患者在住院、手术和类固醇使用方面更好的临床结果相关。在CD患者中，年轻患者、上消化道疾病患者、穿透性疾病患者以及需要类固醇、生物制剂和手术的患者需要连续的影像学检查。随着时间的推移，重复CTE研究的需要导致诊断辐射暴露水平，理论上可能会显著增加癌症风险。在这些患者中，首选MRE。已经实施了在诊断性CT扫描期间减少辐射暴露剂量的技术，并且目前正在利用软件和硬件的变化来进行改进，以在减少辐射剂量的情况下保持图像质量。这将如何改变CTE的使用还不知道。
骨盆磁共振横断面成像和/或内镜超声可用于进一步描述肛周克罗恩病和直肠周围脓肿的特征(摘要声明)。
大约25%的CD患者会出现直肠周围并发症，包括瘘管形成和/或直肠周围脓肿。采用标准的药物治疗，瘘管引流的复发率很高。肛周区域的成像允许识别需要手术干预来帮助愈合的疾病，以及识别和分类在er医疗治疗之前和之后存在的所有疾病。对比研究表明，内镜超声诊断肛周造瘘疾病的准确率超过90%。系列内镜超声检查可用于指导肛周克罗恩病患者的治疗干预，包括挂线切除和停止药物治疗。骨盆的磁共振成像具有相当的准确性。
如果怀疑腹腔内脓肿，应进行腹部和骨盆的横断面成像(总结声明)。
CTE和磁共振血管成像术前对脓肿的检出率均90%
Determiningdiseaseactivityanddistribution
IBD类型、位置和疾病活动应记录在病历中(摘要声明)。
CD的病程和专注于适当的近期和未来治疗的决定部分是由诊断时的临床特征预测的。这些特征包括发病年龄、疾病分布、疾病活动性和疾病表型。在病历中记录这些特征是IBD病患者护理中多种质量措施的一部分，尽管它不包括在医生质量报告系统质量报告要求的年变更中。记录每次就诊时的疾病活动有助于监测疾病进展和治疗效果。
Diseaseactivity
CD中的临床疾病活动分为缓解、轻度、中度和重度。没有确定疾病活动性的“金标准”。疾病活动性取决于不同的临床指标、对生活质量的影响、疾病并发症和治疗并发症。尽管临床活动的评估存在困难，但这些评估是重要的，因为它们允许临床医生对疾病管理做出决策。轻度疾病的特征是患者可以走动，饮食正常。体重下降不到0%，没有梗阻、发烧、腹部肿块或脱水等并发症。这些患者可能有腹泻和腹痛，血清CRP通常升高。轻度疾病对生活质量指数的影响很小。这与克罗恩病活动指数(CDAI)得分50-相关。这些患有严重疾病的患者可能是恶病质，体重明显减轻。他们可能有并发症，如梗阻或腹腔脓肿。尽管进行了积极的治疗，症状仍然存在。这些病人经常住院。这相当于CDAI大于。患有中度疾病的人介于两者之间。值得注意的是，有症状的疾病活动与自然史没有直接关系。
临床试验中常用的指数包括CDAI指数、哈维·布拉德肖指数和患者报告结果工具。
Phenotypicclassification
表型分类的国际标准目前是维也纳分类的5年蒙特利尔修订版。这个分类系统包括发病年龄、疾病部位和疾病行为。A指6岁或以下发病，A2指7-40岁发病，A3指40岁以上发病。疾病部位：分为L(末端回肠)、L2(结肠)、L3(回结肠)和L4(上消化道受累)。疾病行为：B(非伸缩，非穿透)，B2(结构化)和B3(穿透)。如果存在肛周疾病，字母“p”被附加到B亚型上。在整个病程中，位置往往保持稳定，行为往往从B发展到B2或B3。巴黎分类法进一步将年龄分成更小的部分，并将上消化道疾病分解到特雷茨韧带上方和下方的位置。这些亚类阳离子似乎在儿科人群中最有用。
Monitoringdiseaseactivity
IBD的治疗目标:历来是基于症状反应，良好控制症状，提高生活质量。我们现在有了客观的炎症测量方法，可以更严格地控制炎症过程。炎症反应的监测包括粪便标记物、血清标记物、影像学研究和内镜评估。“靶向治疗”的概念是利用临床和炎症参数对缺乏缓解的反应进行评估。尚不清楚的是，这种严格的缓解定义是否会导致结果的长期改善或改变病程。随着CD医学治疗的进步，靶向治疗的概念变得越来越现实，但仍有必要进行长期观察研究，以了解是否所有患者都需要完全的临床和炎症缓解。
粪便钙卫蛋白和粪便乳铁蛋白测量在监测疾病活动中可能有辅助作用(摘要声明)。
粪便标记物可能在无创监测CD疾病活动中发挥作用。研究表明，粪便乳铁蛋白和粪便钙卫蛋白都是疾病活动的敏感标志，并与许多内窥镜活动指数相关，如结肠SES-CD。有几项研究表明，粪便钙卫蛋白水平可用于监测克罗恩病回肠结肠切除术后患者的术后复发。浓度00μg/g表明内镜下复发，灵敏度在89%范围内。在英夫利昔单抗诱导缓解的患者中，粪便钙卫蛋白60μg/g预测复发的敏感性为9.7%，特异性为82.9%。
血清CRP对克罗恩病的炎症影响相对来说不是特异性的，但是在选定的患者中，系列测量可能在监测疾病活动和对治疗的反应中起作用(总结声明)。
血清CRP已被证明在监测接受英夫利昔单抗治疗的患者的反应方面具有更一致的作用。基线时的高水平(5毫克/升)预测对英夫利昔单抗的原发性无反应，敏感性为67%，特异性为65%(25)。在英夫利昔单抗治疗期间，
在监测某些小肠克罗恩病患者的治疗反应时，可以考虑定期横断面成像(CTE，磁共振成像)(摘要声明)。
已经开发了磁共振炎症评分，这可能允许连续的磁共振成像来确定对治疗的反应。在接受英夫利昔单抗治疗的患者中，磁共振炎症评分的改善与临床改善相关。还有证据表明，小肠CD患者的MRE和CTE炎症参数的改善与住院、手术和类固醇需求的减少有关。检查整个肠壁是否有与炎症相关的变化的能力对于无法通过内窥镜进行评估的患者群体(例如，主要涉及小肠的患者)是有利的。小肠超声主要用于美国以外的CD评估。它已被用于辅助诊断慢性CD，检测壁外并发症，检测和评估狭窄狭窄，并跟踪病程。
内窥镜检查确定的粘膜愈合是治疗的目标(总结声明)。
已经开发了内窥镜评分，其在测量粘膜愈合程度方面是可靠的，并且可以用于监测对治疗的反应。
回肠结肠切除术后一年内通过结肠镜检查评估回肠术后内镜复发可能有助于指导进一步治疗。
粘膜愈合已成为评估IBD治疗效果的重要指标。在慢性腹泻患者中，粘膜愈合被定义为没有溃疡，并且已经开发了内窥镜评分系统来量化结肠镜范围内的慢性腹泻患者的溃疡和炎症程度。目前有数量有限的研究检查了粘膜愈合对临床病程的长期影响。在早期CD患者中，治疗2年后粘膜完全愈合预示着治疗开始后3年和4年无类固醇的持续临床缓解。CD中与粘膜愈合相关的其他临床结果是手术和住院减少。SES-CD评分系统已被前瞻性地用于评估接受抗肿瘤坏死因子(抗肿瘤坏死因子)治疗以及抗肿瘤坏死因子/硫嘌呤联合治疗的患者的粘膜愈合情况，证明可以测量变化；此外，在SES-CD(粘膜)愈合的改善和临床缓解之间有很强的相关性。在接受回结肠切除术的患者中，对吻合口附近的内镜病变进行评估似乎可以确定临床上有可能复发CD的患者。这是内镜活动评分被称为Rutgeerts评分，并已广泛用于术后患者的评估。
Diseasemodifiers
推荐6：非甾体抗炎药(NSAIDs)可能会加剧疾病活动，克罗恩病患者应尽可能避免使用(强烈推荐，证据水平低)。
有大量的病例报告和观察性研究表明，在CD患者中使用非甾体抗炎药与IBD病有关。据记载，非甾体抗炎药会损害十二指肠远端的小肠粘膜，导致溃疡、糜烂和结网。非甾体抗炎药治疗增加了粘膜通透性，导致暴露于腔毒素和抗原的增加。在对乙酰氨基酚、萘普生、萘丁美酮、尼美舒利和阿司匹林的比较研究中，在使用非选择性非甾体抗炎药(萘普生和萘丁美酮)治疗的9天内，静态IBD的复发率为7–28%。最近非甾体抗炎药的使用增加了IBD患者紧急入院的风险。还有其他研究没有发现这种联系。短期治疗中的选择性环加氧酶-2抑制剂并未显示会加重溃疡性结肠炎，但在CD中未进行类似研究。
推荐7：吸烟会加剧疾病活动，加速疾病复发，应该避免。应该鼓励积极的戒烟计划(强烈推荐，证据不足)。
在多种临床情况下，吸烟已被证明对CD的疾病活性有不良影响。与不吸烟的患者相比，吸烟的CD疾病患者的手术干预率、IBD住院率和外周关节炎发病率有所增加。主动吸烟与CD中的渗透表型相关。主动吸烟会增加抗肿瘤坏死因子治疗停药后复发的风险。戒烟的CD疾病患者的疾病活动减少，对类固醇和免疫调节治疗的需求减少。
推荐8：为了预防疾病，克罗恩病患者不应限制抗生素的使用(有条件推荐，证据水平极低)。
肠道微生物群被认为在IBD病的发病机制中起作用。就刺激IBD患者的免疫系统而言，肠道微生物群的破坏或生物失调可能是有害的。已经表明，生物失调与肠道炎症增加有关。抗生素对肠道的作用经常导致与IBD症难以区分的症状，包括腹泻和腹部绞痛。抗生素相关的肠道生态失调与大肠杆菌感染有关。与对照组相比，IBD病患者的产毒梭菌携带率更高。在使用抗生素治疗后腹泻症状加重患者中，应考虑并评估并发的痢疾杆菌感染。
推荐9：在IBD常见的感知压力、抑郁和焦虑是导致克罗恩病患者健康相关生活质量下降的因素，并导致对提供者建议的依从性降低。压力、抑郁和焦虑的评估和管理应作为克罗恩病患者综合护理的一部分(强烈建议，证据水平极低)。
许多患者认为压力会导致IBD症状的增加。在CD活动中，抑郁和疲劳之间似乎有联系。与抑郁症相关的躯体症状会导致严重残疾。感知压力包括与控制、疾病管理和对生活方式的影响相关的问题，在多项研究中与IBD症状有很强的关系。肠道症状的增加并不总是与炎症的增加相关，但仍可能导致健康相关生活质量的下降。与没有这些共病的患者相比，患有严重抑郁和焦虑的患者有更大的手术风险和更高的医疗保健利用率。与支持性倾听相比，使用认知行为疗法治疗的抑郁症和CD儿童的症状性疾病活动减少。
MANAGEMENTOFDISEASE
Generalprinciples
CD患者的治疗建议是根据疾病部位、疾病严重程度、疾病相关并发症和未来疾病预后确定的。根据症状反应和对药物干预的耐受性，治疗方法是个体化的。当前的治疗方法应被视为治疗“急性疾病”或“诱导临床缓解”，然后“维持反应/缓解”的连续统一体对活动性疾病的治疗应持续至症状缓解或未能持续改善。应通过内窥镜或横断面成像进行客观评估，以证实症状的主观改善。患者对初始治疗的反应应在几周内评估，而不良事件应在整个治疗期间密切监测。一般来说，临床改善证据应在2-4周内明显，最大改善应出现在2-6周。达到缓解的患者应考虑维持治疗,对于持续出现症状的患者，应采用轻度至中度疾病的替代疗法进行治疗.
对于有活动性症状的患者，使用了生物制剂(如抗肿瘤坏死因子)后，但通过横断面成像(CTE或磁共振成像)或内镜检查(如结肠镜检查)对粘膜进行评估，来评估他们的症状是否是由活动性CD的存在引起的，这是合适的。可以评估疾病活动的生物标志物(如CRP、粪便钙卫蛋白)的存在，但不应仅作为治疗的终点，因为尽管存在活跃的粘膜炎症/溃疡，生物标志物的正常化仍可发生。还应该评估是否存在活性IBD的标记物，如大肠杆菌感染、巨细胞病毒感染和肠道病原体。
治疗药物监测在CD的管理中已经变得非常普遍，特别是在最初对生物治疗有反应，但随后出现临床反应丧失的患者中，并且这种方法已经被几个国家和国际团体认可。治疗药物监测作用的详细关键检查超出了本指南的范围。如果记录了活性CD，则应考虑评估生物药物水平和抗药物抗体(治疗药物监测)。有三种不同的情况可以解释生物失效:机械失效、免疫介导的药物失效和最终的非免疫介导的药物失效。具有治疗药物水平且无抗体且存在活动性粘膜溃疡的个体被认为具有机械性衰竭，应考虑另一类药物治疗(例如，在进行活动性炎症抗肿瘤坏死因子治疗的患者中，考虑抗IL2/23治疗或抗整合素治疗)。非免疫介导的药代动力学机制发生在患者出现亚治疗谷浓度和缺乏抗药物抗体时。这种情况是快速药物清除的结果，通常是在高炎症负荷的情况下。免疫介导的药物失效见于谷浓度低或检测不到谷浓度和高滴度抗药物抗体的患者。最近的一项指南建议最低的“治疗”目标谷值；英夫利昔单抗7.5μg/ml，阿达木单抗5μg/ml，塞妥珠单抗pegol20μg/ml(6)。
以下各节回顾了治疗腔内炎性CD的具体数据和建议。这一节的重点是CD合并肛周瘘管。解剖分布和疾病活动性是决定CD个体患者的适当药物治疗时要考虑的因素。疾病的解剖分布仅对具有靶向给药系统的药物很重要，如柳氮磺胺吡啶、美沙拉嗪和肠溶布地奈德，或者作用机制的靶点可能是局部的，如抗生素在结肠中的腔内细菌浓度较高。对于所有其他药物(胃肠外或口服皮质类固醇、巯基嘌呤、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、英夫利昔单抗、阿达木单抗、certolizumabpegol、natalizumab、ustekinumab、vedolizumab、环孢素A或他克莫司)，对抗CD的作用持续在整个胃肠道。
Workingdefinitionsofdiseaseactivityandprognosis
自这些实践指南的前几版以来，CD活动的工作定义已经发生了变化和发展。这些终点与欧洲克罗恩病和结肠炎组织(ECCO)的疾病活动性分级一致。个体通常根据他们的预后和疾病活动性来分类。疾病活动包括症状和内窥镜检查结果的组合，而预后是良性或毒性更强的病程(强制手术和/或导致疾病相关残疾)预测因素的汇编。
尽管大多数临床试验都利用CDAI评估治疗结果，但对执业医师来说，CD活性的更“临床”的工作定义是有价值的。这使得临床医生能够以适当的方式指导治疗。应该强调的是，在定义缓解时，可能需要考虑不同的终点。
个体可能处于组织学缓解期、内镜缓解期、临床缓解期或手术缓解期。当患者无症状或无任何症状性炎症后遗症时，个体处于症状缓解期(通常对应于CDAI评分50)。这一类别的个体可能对药物治疗或手术治疗(如回结肠切除术)有反应，并且没有残留的活动性疾病。需要使用常规皮质类固醇来获得临床健康的个体被称为“类固醇依赖者”，并且不被认为处于缓解状态。这一说法是基于使用常规皮质类固醇的患者发生不良事件的可能性。
患有轻度-中度疾病(通常对应于CDAI评分50-)的个体可以走动，并且能够耐受口服营养，没有脱水、全身毒性(高热、剧烈疼痛和虚脱)、腹部压痛、疼痛性肿块、肠梗阻或体重减轻0%的表现。这些人没有严重的内窥镜病变。
严重的内镜下病变有几种不同的定义。有几种评估溃疡大小、深度和分布的评分系统，包括SES-CD(非常大的溃疡2厘米)和CDEIS(深与浅)(在线补充信息)。Allez等人将严重的内镜病变组描述为具有大的汇合和深度溃疡的患者，其占据至少一个结肠段的表面积的0%。
被认为患有中度-重度疾病(通常对应于CDAI评分-)的个体被认为对轻度-中度疾病的治疗没有反应，或者那些具有更明显发热症状的个体、明显体重减轻、腹痛或压痛、间歇性恶心或呕吐(无梗阻症状)或明显贫血。他们通常患有中度至重度活动性内镜黏膜疾病。
最后，那些被认为患有严重/暴发性疾病(症状通常对应于CDAI评分)的个体是具有持续症状的患者，尽管作为门诊患者引入了常规皮质类固醇或生物制剂，或者是表现为高热、持续呕吐、肠梗阻证据、显著腹膜体征(例如不自觉的防护或反弹压痛、恶病质或脓肿证据)的个体。他们有严重粘膜疾病的内镜或影像学证据。
最近，监管机构采取了一项措施，要求患者报告治疗结果，以便监管机构批准用于治疗CD患者的新治疗剂。主要终点是测量对患者“重要”的终点。美国食品药品监督管理局(食品和药物管理局)不再使用CDAI法，而是将重点放在患者报告的结果和疾病的单独客观的测量上，如内窥镜检查。
Symptomassessment
患有其他疾病的个体患者可能具有与患有活动性鲁米那CD的患者难以区分的症状。一般来说，应尝试进行搜索，以确定患者是否有CD症状或其他症状，如胆盐腹泻、肠道感染(如沙门氏菌属、志贺氏菌属、弯曲杆菌属和艰难梭菌属)、小肠细菌过度生长(尤其是当这些患者进行了回结肠切除术或已知肠道狭窄时)、瘘管旁路(如胃绞痛性腹泻)、乳糖不耐受、肠易激综合征、肛门直肠括约肌功能障碍、食物不耐受、肠梗阻或狭窄、加重的胃绞痛反射、药物相关不良事件(如虽然对镉活性没有特异性，但血清CRP和/或粪便钙卫蛋白的测定被认为是与CDAI评估的疾病活性相关的有用实验室指标(69)。此外，还提倡使用CTE或磁共振成像的横断面成像来评估疾病活动。对于没有任何可观察到的粘膜炎症或溃疡的个体，应考虑上述潜在的鉴别诊断可能性。然而，没有必要完全没有粘膜炎症来考虑对特定症状或体征的替代解释；可能有几种共存的情况。
MEDICALTHERAPY
接下来的章节将回顾治疗腔内炎性CD的具体数据和建议。为了有效地治疗腔内CD，解剖分布和疾病活动性是需要考虑的重要因素。根据疾病的部位、范围、表型和严重程度选择特定的药物治疗。疾病的解剖分布仅对具有靶向给药系统的药物很重要。
Generalapproaches
CD的内科治疗通常分为诱导治疗和维持治疗。这些治疗阶段包括相对快速地控制炎症(超过3个月或更短时间)，然后长时间维持这种控制(超过3个月)。治疗通常根据患者的风险程度和疾病严重程度来选择，目的是控制炎症，从而控制由活动性炎症引起的症状。然而，重要的是要承认，很少有CD临床试验纳入客观结果，如内窥镜黏膜愈合作为主要结果。即使是最有效的可用疗法也无法在大多数临床试验患者中取得如此艰难的结果。另一个目标是防止疾病并发症的发生，如狭窄和瘘。药物治疗也可以解决CD中的一些问题；然而，几乎没有证据表明CD引起的狭窄可以单独用药物有效治疗。用于治疗CD的药物疗法包括5-氨基水杨酸盐(5-ASA)、抗生素、皮质类固醇、免疫调节剂和生物制剂(抗肿瘤坏死因子药物英夫利昔单抗、阿达木单抗、塞妥珠单抗聚乙二醇；靶向白细胞转运的药物，包括vedolizumab、natalizumab和抗p40(抗白介素-2/23)抗体ustekinumab)。
Mild-to-moderatelyseveredisease/low-riskdisease
推荐0.柳氮磺胺吡啶可有效治疗结肠克罗恩病症状，该症状为轻度至中度活动性，可用于该患者群体的治疗(有条件推荐，证据水平低).
推荐.与安慰剂相比，口服美沙拉嗪在诱导活动性克罗恩病患者缓解和实现粘膜愈合方面并未始终如一地被证明是有效的，因此不应用于治疗活动性克罗恩病患者(强烈推荐，中等证据水平)。
推荐2.布地奈德回肠控释剂（9mg/次/天）是有效的，应用于诱导轻中度回盲部克罗恩病患者的症状缓解(强烈推荐，证据水平低)。
推荐3.甲硝唑作为腔内炎症性克罗恩病的治疗方法并不比安慰剂更有效，不应作为主要治疗方法(有条件的推荐，证据水平低)。
推荐4.环丙沙星在活动性克罗恩病中显示出与美沙拉嗪相似的疗效，但是没有显示出比安慰剂更有效地诱导克罗恩病的缓解，并且不应该用于治疗炎症性克罗恩病(有条件的推荐，证据水平非常低)。
推荐5.抗分枝杆菌治疗对克罗恩病患者诱导或维持缓解或粘膜愈合无效，不应作为主要治疗(有条件推荐，证据水平低)。
推荐6.对于进展风险较低的患者，可以采用抗腹泻药、其他非特异性药物和饮食疗法治疗症状，同时仔细观察症状缓解不足、炎症恶化或疾病进展(强烈推荐，证据水平低)。
当治疗CD患者时，根据患者的临床表现和预后选择治疗该疾病的药物；也就是他们疾病进展的风险(见“自然史”部分)。疾病相关并发症包括CD患者出现狭窄或穿透并发症。这是一个迅速发展为复杂疾病行为的患者亚组，狭窄和可能的肠梗阻或内部穿透性肠梗阻，或两者兼而有之，常导致腹内脓毒症。这些人属于高危人群。进展的危险因素包括诊断时的年轻年龄、回肠疾病部位、对特定微生物抗原的血清学反应、最初的广泛肠受累、肛周/严重直肠疾病以及诊断时存在穿透性或狭窄性疾病表型。
用较温和的疾病来治疗病人是一个难题。一方面，被证明对中重度疾病患者有效的药物，如抗肿瘤坏死因子药物，无疑对轻度疾病也有效，即使在随机对照试验中没有明确研究这些患者。另一方面，在低风险人群中，这种药物的副作用风险和高成本可能是不合理的。不幸的是，在疾病较轻的人群中研究的药物很少被证明是有效的。避免过度治疗疾病和使轻度患者暴露于不必要的风险的愿望导致了大量无效药物的广泛使用，这些药物的使用没有临床证据证明是合理的。例如，5-氨基水杨酸仍然被广泛用于治疗CD，尽管有证据表明它们缺乏有效性。
氨基水杨酸：5-ASA作为局部抗炎症剂，在肠腔内有效。尽管它在溃疡性结肠炎中的应用已经被很好地确立，并且基于证据标准，但是它在CD中的应用还没有被很好地确立。与安慰剂相比，口服美沙拉嗪在诱导活动性CD患者缓解和实现粘膜愈合方面并未始终如一地被证明是有效的。柳氮磺胺吡啶被配制成磺胺吡啶和5-ASA的组合；5-ASA负责这种药物的抗炎症特性，而磺胺吡啶是允许5-ASA进入结肠的载体。柳氮磺胺吡啶(每日3-6g剂量)是治疗轻度至中度活动性结肠CD和/或回结肠CD患者症状的有效疗法，但不适用于孤立性小肠疾病患者。柳氮磺胺吡啶在实现CD患者的粘膜愈合方面并未被证明比安慰剂更有效。对于直肠和乙状结肠疾病，5-ASA栓和灌肠剂对于溃疡性结肠炎患者可有效诱导和维持缓解；然而，局部美沙拉嗪在CD中的作用虽然常用，但益处有限。
皮质类固醇:皮质类固醇主要用于治疗慢性淋巴细胞白血病。在中度至重度活动性CD患者中，常规皮质类固醇可有效减少活动性CD的体征和症状并诱导缓解。口服制剂可用于轻度至中度疾病，而全身性皮质类固醇用于中度至重度疾病。常规皮质类固醇不能持续有效地使患者实现粘膜愈合。它们在历史上一直被用作“桥梁”来控制症状，直到免疫调节剂和/或生物制剂变得有效并使粘膜愈合。尽管不如常规口服皮质类固醇如泼尼松有效，但控制性回肠释放(CIR)布地奈德可有效短期缓解疾病局限于末端回肠和右半结肠的患者的轻度-中度CD症状。CIR布地奈德是一种依赖酸碱度的回肠释放口服皮质类固醇制剂，具有较高的局部活性和较低的全身生物利用度(0–20%)。CIR布地奈德已在随机安慰剂对照试验中证明对治疗活动期”轻中度回盲部CD”有效。CIR布地奈德的较低效率与其在回肠和右结肠的释放深度及其广泛首过效应的局部活性相平衡，最大限度地减少全身暴露于皮质类固醇效应。
抗菌疗法：抗菌疗法。在CD患者中，假设慢性肠道炎症的发展是由遗传易感宿主对正常菌群的异常免疫反应引起的。细菌参与CD的影响为将抗生素纳入治疗设备提供了理论依据。广谱抗生素有益于治疗一部分CD患者的确切机制尚不确定。几种有效机制包括直接免疫抑制(如甲硝唑)、消除细菌过度生长和消除细菌介导的抗原触发。
尽管在过去被广泛使用，但抗生素在治疗腔内CD中的主要作用尚未确定。在诱导CD患者缓解方面，甲硝唑并不比安慰剂更有效。在活性CD中，环丙沙星显示出与美沙拉嗪相似的效果，但是没有显示出比安慰剂更有效地诱导CD的缓解。这两种药物都没有显示能治愈活动性肠腔CD患者的粘膜。广谱抗生素用于治疗CD患者的化脓性并发症(如腹腔内和肠系膜脓肿)。
甲硝唑可能有助于预防CD术后复发。当与硫唑嘌呤联合使用时，其疗效优于安慰剂。奥硝唑在预防临床和内镜下CD术后复发方面比安慰剂更有帮助。此外，利福昔明的新型肠溶形式可能对轻度至中度CD有益(详细说明见维护部分)。
分枝杆菌病与CD发展的关系已被广泛评估。在所有检查的组织中没有分枝杆菌(即使通过聚合酶链反应评估)，并且在用多药方案治疗时没有显著的患者疾病获益，这导致了抗分枝杆菌治疗不应用于治疗活动性CD患者的建议。抗分枝杆菌治疗对于诱导或维持CD患者的缓解或粘膜愈合没有显示出效果。
饮食：一些研究表明，饮食疗法，包括元素、半元素和限定饮食，可能对某些CD患者有效，包括减少粘膜炎症的客观指标。然而，这些益处并不持久，一旦恢复无限制的饮食，症状和活跃的炎症就会复发。因此，饮食疗法可以被认为是诱导疗法中其他疗法的辅助手段。被认为疾病进展风险低的患者可以接受针对症状的非特异性治疗，但必须仔细观察疾病恶化或进展的迹象。
如果治疗的目标是粘膜炎症客观指标的正常化，或至少是实质性的改善，提供者可以避免疾病治疗不足的陷阱，随着时间的推移，即使他们选择旨在缓解症状的预期观察和治疗，也会导致疾病进展和重要并发症的发生。
Moderate-to-severedisease/moderate-to-high-riskdiseaseCorticosteroids
推荐7：.口服皮质类固醇有效，可用于短期缓解中度至重度活动性克罗恩病的体征和症状(强烈推荐，中等证据水平)。
推荐8：常规皮质类固醇不能始终如一地实现粘膜愈合，应谨慎使用(弱推荐，证据水平低)。
系统性糖皮质激素对CD患者的维持治疗无效。局部皮质类固醇虽然常用于慢性疾病，但益处有限(总结声明)。
出现中度至重度症状的患者，或具有中度至高度进展和并发症风险的患者，需要使用更有效的药物进行治疗。常规皮质类固醇治疗，如口服泼尼松和甲基泼尼松龙，或对于更严重的疾病，静脉注射皮质类固醇可有效缓解脂肪肝的症状和体征。但是，即使是短期使用也可能伴随着重要的不良事件，如骨质流失、情绪障碍、失眠、高血压、血糖升高、窄角青光眼、痤疮、体重增加、肾上腺功能减退等重要后果。用于治疗活动性CD患者的适当泼尼松等效剂量为40至60毫克/天。还研究了更高的剂量，例如每天毫克/千克体重的泼尼松龙。这些剂量通常维持-2周，并逐渐减少到每周5毫克，直到20毫克，然后每周2.5-5.0毫克。皮质类固醇减量一般不应超过3个月。不建议口服泼尼松剂量或其他口服类固醇的等效剂量超过每天60毫克。在不同的类固醇减量方案治疗CD患者方面，还没有足够有力的比较试验。尽管它们在减少活动性CD的体征和症状方面很有效，但近五分之一的患者将被证明是类固醇难治性的，另外三分之一的患者将成为类固醇依赖者，在症状没有随后复发的情况下无法逐渐减轻。这些限制可能是粘膜愈合效率不可靠的结果，即使在那些经历症状缓解的患者中也是如此。此外，皮质类固醇与穿孔并发症(脓肿和瘘管)的发生有关，在有此类表现的患者中相对禁用。出于所有这些原因，皮质类固醇应在CD中少量使用。一旦开始，应注意确保皮质类固醇成功停用，并应使用类固醇替代治疗。
Immunomodulators
推荐9：硫唑嘌呤(.5-2.5mg/kg/D)和6-巯基嘌呤(0.75-.5mg/kg/D)在诱导短期症状缓解方面并不比安慰剂更有效，因此不应以这种方式使用(强烈推荐，证据水平低)。
推荐20.硫嘌呤(硫唑嘌呤，6-巯基嘌呤)是有效的，应考虑用于克罗恩病的类固醇保留(强烈推荐，证据水平低)。
推荐2.硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤是有效的治疗方法，应考虑用于克罗恩病患者的治疗，以维持缓解(强烈推荐，中等证据水平)。
推荐22.在最初使用硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤治疗克罗恩病患者之前，应考虑进行碘嘌呤甲基转移酶(TPMT)检测(强烈推荐，证据水平低)。
推荐23.甲氨蝶呤(每周一次，25mg/次)是有效的，应考虑用于缓解类固醇依赖性克罗恩病患者的症状和体征，并维持缓解(有条件的建议，证据水平低)。
硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤或甲氨蝶呤(每周一次，每次5毫克)可用于治疗活动性CD，也可作为降低生物治疗免疫原性的辅助治疗(概述)
对于中重度CD患者，尽管目前或以前接受过皮质类固醇治疗，但仍有症状，可使用硫嘌呤类似物(6-巯基嘌呤和硫唑嘌呤)。巯基嘌呤及其前药硫唑嘌呤是CD中有效的甾体抗炎药。甲氨蝶呤在皮下或肌内给药时，也是一种有效的类固醇保留剂，但当给有生育能力的妇女开处方时，应仅在高效避孕措施到位的情况下给药。此外，应建议男性避免在使用甲氨蝶呤期间和停药后3个月内怀孕，因为担心对精子发生和致畸的影响。在活动性有症状的疾病中，抗青光眼药物和甲氨蝶呤不是短期诱导的有效药物，因为它们的起效相对较慢，在8-2周之间。甲氨喋呤与类固醇联合使用对中等活性类固醇依赖性/抗性CD的治疗是有效的。硫唑嘌呤(最大剂量为.5-2.5毫克/千克/天)、6-巯基嘌呤(最大剂量为0.75-.5毫克/千克/天)或甲氨蝶呤(5-25毫克SC/IM，每周一次)可用于治疗活动性CD。这些药物可用作辅助治疗，以降低生物治疗的免疫原性(6-巯基嘌呤或硫唑嘌呤通常剂量减少，甲氨蝶呤2.5-5毫克，每周口服一次)。
硫嘌呤类似物和甲氨蝶呤的缺点是临床反应时间慢，可能长达2周都不明显。硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤诱导缓解的效果并不比安慰剂好；然而，它们是维持CD患者缓解的有效疗法。在最初使用硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤治疗CD患者之前，应考虑TPMT检测。
硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤的副作用包括过敏反应、胰腺炎、骨髓抑制、恶心、感染、肝毒性和恶性肿瘤，尤其是非黑色素瘤皮肤癌和淋巴瘤(2，22)。甲氨蝶呤具有类似的副作用，包括恶心和呕吐、肝毒性、肺毒性、骨髓抑制和皮肤癌，以及可能的淋巴瘤；然而，在CD患者中，淋巴瘤风险的增加尚未得到决定性的证明。在使用过程中，应定期监测白细胞计数和肝脏化学成分。
环孢菌素、他克莫司和霉酚酸酯疗法尚未显示出对治疗活动性鲁米那CD有效。
Anti-TNFagents
抗肿瘤坏死因子抗体(英夫利昔单抗、阿达木单抗和certolizumabpegol)可有效治疗对皮质类固醇、硫嘌呤和甲氨蝶呤治疗反应不充分的CD患者。此外，英夫利昔单抗与免疫调节剂的联合治疗比单独使用任何一种药物更有效，这表明两种药物具有重要的协同作用。阿达木单抗或certolizumabpegol与免疫调节剂的联合治疗尚未得到很好的研究，但考虑到所有生物制剂的免疫原性以及免疫调节剂降低抗药物抗体形成速率的能力，其疗效可能优于单独使用抗肿瘤坏死因子药物的治疗。当免疫调节剂失效后开始产生抗肿瘤坏死因子抗体时，支持免疫调节剂持续作用的直接证据缺乏。在这种情况下，当由于重大疾病而必须防止抗药物抗体形成时，可以考虑继续联合治疗。针对肿瘤坏死因子-α的单克隆抗体疗法在诱导CD患者的反应、缓解以及完全和部分粘膜愈合方面比安慰剂更有效(，)。这些药物起效迅速，通常在开始治疗后2周内见效。在病程早期使用抗肿瘤坏死因子药物治疗似乎更有效；如果在发病2年内给药，应答率和缓解率更高。抗肿瘤坏死因子-α疗法包括英夫利昔单抗(Remicade)，这是一种嵌合的鼠-人IgG单克隆抗体，被批准用于治疗中度至重度慢性淋巴细胞性白血病和对常规疗法无效的慢性淋巴细胞性白血病。阿达木单抗(Humira)和certolizumabpegol(Cimzia)已被批准用于治疗对常规治疗无效的中重度CD。这些生物制剂可有效治疗有客观证据表明患有类固醇治疗的活动性疾病的CD患者，当单独使用或与硫嘌呤(硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤)或甲氨蝶呤联合使用时，类固醇依赖性或难治性皮质类固醇。Certolizumabpegol是TNFα的聚乙二醇化Fab片段，阿达木单抗是针对TNF-α的全人源IgG单克隆抗体；这两种药物都是自我给药的SC。英夫利昔单抗和硫唑嘌呤的联合治疗比单独使用硫唑嘌呤或英夫利昔单抗的单一治疗更有效，可达到缓解、缓解、无类固醇缓解和粘膜愈合(22)。对于没有排除其使用的危险因素的CD患者，联合治疗是首选的治疗策略。抗肿瘤坏死因子治疗也被证明可以减少术后内镜复发。考虑到使用抗肿瘤坏死因子治疗的潜在感染和恶性风险，在考虑将其用于CD患者之前，需要评估每个患者的风险与收益。在开始抗肿瘤坏死因子治疗前，应开始评估潜在和活动性结核病以及其他潜在的机会性感染，如组织胞浆菌病和芽生菌病(当潜在存在时)(包括评估流行病学风险因素史、体检、胸片、结核菌素皮肤试验和干扰素-γ释放试验)。干扰素-γ释放试验可能是结核菌素皮肤试验的补充，如果可能，在接种卡介苗的患者中是首选。在高危结核病患者使用皮质类固醇或其他免疫调节剂之前，也应考虑类似的检测和治疗。如果发现潜伏结核，应在给予抗肿瘤坏死因子治疗前几周或几个月开始抗结核治疗的化学预防。在最初的结核菌素皮肤试验为阴性后，考虑在免疫功能低下的宿主中进行第二次结核菌素皮肤试验可能是合适的。这通常在到3周后进行()。在开始抗肿瘤坏死因子治疗前，应评估所有慢性肝病患者是否存在病毒性肝炎(乙肝表面抗原、乙肝表面抗体和乙肝核心抗体)。如果患者乙型肝炎血清阴性，应开始接种疫苗(使用重组疫苗)，最好是在引入生物治疗之前。er疫苗接种后应评估血清学反应。在生物和/或免疫调节剂治疗之前和期间，乙肝表面抗原阳性携带者应接受抗病毒药物(核苷/核苷酸类似物)治疗，以避免乙肝病毒感染和肝衰竭。其他合适的vacci
Biosimilaranti-TNFagents
生物相似性英夫利昔单抗和生物相似性阿达木单抗是中重度克罗恩病患者的有效治疗方法，可用于从头诱导和维持治疗(总结声明)。
目前有英夫利昔单抗(英夫利昔单抗-dyyb)、CT-P3(英夫利埃克特拉Pfizer、RemsimaCelltrion)、英夫利昔单抗-abda(Renflexis、默克和三星Bioepsis)、英夫利昔单抗-qbtx(Ixifi、Pfizer)和阿达木单抗(adalimumab-atto)(Amjevita、Amgen)以及阿达木单抗-adbm(Cyltezo、BoehringerIngelheim)的生物仿制药与小分子药物的仿制药不同，生物制品无法制成精确的复制品，因为它们的结构复杂，制造过程复杂。它们的氨基酸序列保持不变，但它们的糖基化模式可能不同。重要的是要认识到糖基化的不同模式影响分子的溶解性、稳定性、清除率、免疫原性和免疫效应功能。因此，强调生物仿制药不同于小分子仿制药是很重要的。生物仿制药是一种生物产品，它与参考产品高度相似，尽管在临床非活性成分上有细微差别；在安全性、纯度和效力方面，生物相似产品和参考产品之间没有临床意义上的差异。生物仿制药必须具有与参比产品相同的强度和剂型(例如注射剂)以及给药途径。生物仿制药的批准途径不同于生物仿制药创始人的批准途径——主要重点是分析表征、临床前/动物研究和药代动力学研究。一旦证明了这些，证明药物动力学、有效性和安全性的临床研究(在一个药物被批准的适应症中与原始生物相似)通常足以推断出所有适应症。可互换生物仿制药代表与美国许可的参考产品相似的试剂，即使在参考产品和生物仿制药之间多次切换后，该试剂也有望在任何给定患者中产生与参考产品相同的临床结果。如果一种产品需要多次给药，那么该产品必须能够与参考产品交替使用，而不会损失任何有效的功效。一种可互换的生物仿制药可以在药房级别替代，而无需医疗保健提供者的干预。互换性是一个联邦名称，在州一级可能会遵循，也可能不会遵循，这是替代法律可能因州而异的地方。药剂师用生物仿制药替代创新药物的能力将由各州的药房委员会决定，而不是由美国食品和药物管理局的互换性名称决定。尽管生物仿制药具有节约成本和改善患者获取途径的潜在优势，但仍有一些人担心，在抗肿瘤坏死因子反应性较低的疾病(如IBD)中，这些分子的有效性和安全性的微小差异可能会放大，从而导致免疫原性和药物代谢的改变。一项针对CD、溃疡性结肠炎、脊椎关节炎、类风湿性关节炎、银屑病关节炎和斑块状银屑病患者的大型随机、非劣效性4期试验显示，从英夫利昔单抗始发者转为CT-P3(生物相似性)并不劣于始发者的持续治疗()。没有数据指导医生我们是否可以从生物创新者转变为生物仿制药(如果被授权的话),然后在临床需要的时候转变回创新者，或者合同安排是否有变化。此外，潜在使用免疫调节剂降低免疫原性的作用需要进一步评估。
Agentstargetingleukocytetrafficking
白细胞流动抑制剂最近扩大了CD患者的治疗选择。那他珠单抗是一种抗α4整联蛋白抗体，广泛地干扰全身性白细胞流动，并抑制与血管细胞粘附分子-和粘膜地址素细胞粘附分子-的结合。尽管在其他药物无效的患者中有效，但在JC病毒抗体阳性、既往使用免疫抑制剂和使用2年或更长时间的患者中，由JC病毒引起的进行性多灶性白质脑病(PML)的风险高达/00。用那他珠单抗治疗最好限于那些抗JC病毒抗体血清反应不阳性的患者，在开始治疗前，至少每6个月检查一次。相比之下，vedolizumab(Entyvio)选择性抑制α4β7整合素与粘膜地址素细胞粘附分子-的相互作用，使其对白细胞流向肠道具有相对特异性。这种药物在历史上曾用于中度至重度活动性CD的成年患者，这些患者对肿瘤坏死因子阻滞剂或免疫调节剂反应不充分、失去反应或不耐受，或对皮质类固醇反应不充分、不耐受或表现出依赖。到目前为止，还没有关于使用维多利单抗治疗PML的病例报告，尽管使用皮质类固醇、硫嘌呤、甲氨蝶呤或抗肿瘤坏死因子药物治疗，但维多利单抗对有活动性、症状性CD的患者有效。该药物已用于实现临床反应、临床缓解和无皮质类固醇缓解(–)。同样重要的是要认识到，这种药物也可以在使用这些药物之前定位，其他药物的失效不是强制性的或提倡的。对于患有中度至重度活动期CD和活动期疾病的客观证据，在诱导反应、缓解和实现粘膜愈合方面，vedolizumab(含或不含免疫调节剂)比安慰剂更有效。维多利单抗的临床效果的起效可能比CD中的抗肿瘤坏死因子药物慢。之前接受过抗肿瘤坏死因子药物治疗的患者尤其需要更长时间的治疗，0周的有效率与6周的抗肿瘤坏死因子初治患者相当。与所有生物制剂一样，伴随免疫调节剂的治疗降低了抗vedolizumab抗体的比率。然而，比较单用韦多利单抗治疗策略和联合免疫调节剂治疗策略的前瞻性临床试验尚未有报道。最近的一项网络荟萃分析表明，阿达木单抗或英夫利昔单抗和硫唑嘌呤的联合治疗在诱导和维持CD缓解方面比维多利单抗更有效。
AgentstargetingIL-2/23(anti-p40antibody)
Ustekinumab，一种抑制白介素-2和白介素-23的抗p40抗体，对既往治疗包括皮质类固醇、免疫调节剂或抗肿瘤坏死因子药物的慢性淋巴细胞白血病患者有效。换句话说，诱导缓解的有效性已经在抗肿瘤坏死因子失败和常规治疗失败人群中得到证实()。银屑病患者广泛的安全性数据库显示了极好的安全性，严重感染或恶性肿瘤没有明显增加()。这种良好的安全性似乎与ustekinumab在CD中的临床试验数据一致，尽管长期累积暴露较少，并且使用了较高的剂量。没有面对面的研究直接比较乌司他金单抗与维多利单抗或抗肿瘤坏死因子药物的疗效。由于缺乏这样的数据，第一生物制剂的选择由提供者和患者根据个人风险-收益偏好来决定。
Othermedications
尽管环孢素对溃疡性结肠炎有效，但尚未证实其对CD有效。，另一种钙调神经磷酸酶抑制剂，仅在小的、不受控制的病例系列中进行过研究，并提示对腔内疾病有益(，24)。此外，麦考酚酯，一种肌苷单磷酸脱氢酶的抑制剂，还没有显示对镉有效。阿立度胺可能对严重的CD有效，但仅应在特殊情况下使用，因为严重副作用的高风险包括镇静、便秘、周围神经病变和严重的出生缺陷
Severe/fulminantdisease
尽管没有很好的研究，静脉注射皮质类固醇被认为对住院患者中更严重或暴发性疾病有效。注射用甲基强的松龙对严重疾病的急性治疗有效，剂量为40-60毫克/天。皮质类固醇的另一个用途是通过在输注英夫利昔单抗前追加给药来预防抗药物抗体。英夫利昔单抗、阿达木单抗和塞妥珠单抗pegol的关键试验包括CDAI指出的中度至重度疾病活动的患者。这些药物可能对患有严重疾病的患者有效；然而，需要注意的是，患有最严重症状性疾病(通常CDAI评分大于)的患者被排除在外。临床经验表明，一些症状最严重的炎症性疾病患者可能对肿瘤坏死因子抑制有反应。对于暴发性病例，英夫利昔单抗可能有效，而阿达木单抗和塞妥珠单抗在这类病例中的有效性不太确定。这可能部分归因于英夫利昔单抗使用的基于重量的剂量，导致通常比阿达木单抗和certolizumabpegol的剂量更高，并且当有更高的炎症负担时，这可能更有效。
FISTULIZINGCROHN’SDISEASE
Perianal/fistulizingdisease
ThepresenceofaperianalabscessinCDshouldpromptsurgical
drainage(SummaryStatement).
瘘管形成是一项治疗挑战，需要医疗和外科医生仔细评估和协调护理，以便适当指导治疗。大约三分之一的CD患者会出现瘘管，其中肛周瘘管是最常见的部位。内瘘很少需要治疗，通常无症状。如果出现瘘管，它们是有症状的，代表主要瘘管(胃到回肠；小肠至结肠的中部或近端)并伴有腹泻或小肠细菌过度生长，则提倡手术或药物治疗。在开始用生物治疗或抗代谢治疗(硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤或甲氨蝶呤)等药物进行免疫抑制治疗之前，应通过横断面成像排除脓肿等化脓性并发症。如果出现脓肿，在开始生物治疗或免疫抑制之前，应首先进行引流治疗()。小的(5毫米)脓肿可能不需要手术引流。对于无症状的单纯性肛周瘘，无需治疗。有症状的单纯性瘘管可以用非切开挂线或瘘管切开术治疗。伴有或不伴有脓肿的复杂结构应采用挂线法治疗()，通常与适当的药物治疗相结合。去除挂线的时机取决于后续治疗和脓肿引流。在没有活动性感染或炎症的情况下，手术推进瓣可以闭合简单瘘或复杂瘘，例如直肠阴道瘘(–)。高输出瘘管的存在通常需要手术干预(近端肠分流、肠段切除或手术fistula闭合)，并且历史上不会自发闭合或采用药物治疗。低输出瘘管可以单独使用抗代谢治疗或生物治疗，也可以相互联合使用；然而，支持使用抗代谢药物的证据并不充分。此外，这些药物可以单独使用或与抗生素联合使用。当评估肛周瘘管患者(CD患者中最常见的瘘管位置)时，我们将瘘管分为简单型(位于齿状线远端，主要位于肛门括约肌区域，具有单一轨迹)或复杂型。复杂瘘管的位置可以是经括约肌的、括约肌上的和括约肌间的，并且可能有多个纤维束。这种分类很重要，因为这些类别的治疗方法可能不同。在直肠没有活跃的粘膜受累的情况下，患有结肠直肠癌的单纯性瘘管患者可能对瘘管切开术或粘膜推进瓣手术反应良好，而粘膜受累的患者可能受益于挂线放置而不是瘘管切开术。也可以考虑免疫调节剂、维多利单抗或抗肿瘤坏死因子-α药物，最好的证据支持英夫利昔单抗的有效性。复杂肛周瘘的最佳治疗应该包括手术和抗肿瘤坏死因子的联合治疗。手术包括在麻醉状态下检查脓肿和瘘管。与瘘管脓肿相关的盆腔脓毒症导致组织、肛门括约肌的组织破坏，以及更广泛的肛周、妇科和泌尿生殖系统并发症。为此，任何带有脓肿或复杂瘘管(即涉及肛门括约肌、阴道或多道)的瘘管都应排除感染。挂线是允许感染和炎性瘘管持续引流的最常见方法，应在免疫抑制开始前进行()。几项研究显示了英夫利昔单抗后放置濑户的益处。seton和英夫利昔单抗联合治疗显示了更好的瘘管愈合反应、更长的瘘管闭合时间和预防反复脓肿，以及更低的总fistula复发率(，，)。在严重难治性疾病的情况下，可能需要近端分流以实现直肠和/或肛周愈合。在转移后，开始新的治疗，例如含有或不含有免疫调节剂的抗肿瘤坏死因子治疗，还可以促进会阴疾病的愈合。然而，一项系统综述表明，转移造口术治疗肛周CD的长期成功率非常低(26)。在非常严重的临床情况下，可能需要进行永久性造口的直肠切除术或全结肠切除术。手术推进皮瓣与抗肿瘤坏死因子()联合在提高长期愈合率方面发挥作用。内瘘仍然更难治疗。内瘘可能以直肠阴道瘘、肠膀胱(或结肠膀胱)瘘或肠肠瘘的形式出现。直肠阴道瘘适当处理
MAINTENANCETHERAPYOFLUMINALCROHN’SDISEASE
Nomaintenancetreatmentisatreatmentoptionforsomepatientswithasymptomatic(silent),mildCrohn’sdisease(SummaryStatement).
皮质类固醇不适用于CD的长期治疗，因为缺乏维持缓解和不良反应的疗效()。皮质类固醇诱导缓解后使用硫嘌呤有三种情况。一种情况是在第一个皮质类固醇疗程时开始使用硫嘌呤，第二种情况是在重复皮质类固醇疗程后或皮质类固醇依赖患者(即无法逐渐减少皮质类固醇而不会复发)中使用硫嘌呤，第三种情况是作为抗肿瘤坏死因子的伴随药物。6-巯基嘌呤.5毫克/千克/天作为维持药物，与第一疗程皮质类固醇联合给药对新诊断的儿童CD的疗效良好()。据推测，相同疗效管理美国胃肠病学杂志25将在成人人群中使用硫唑嘌呤实现，但是早期使用硫唑嘌呤治疗CD的随机开放标签研究无法证明在临床缓解时间方面的益处()。硫嘌呤维持缓解最常见的情况是皮质类固醇依赖患者。有几项研究表明，硫唑嘌呤2.5毫克/千克/天和6巯基嘌呤.5毫克/千克/天对维持CD缓解有效(8，–)。硫嘌呤与抗肿瘤坏死因子的组合将在“抗肿瘤坏死因子维持”一节中单独讨论。氨甲喋呤也是维持缓解期的有效皮质类固醇保留剂(，)。每周25毫克剂量的甲氨蝶呤胃肠外给药(SC或IM)对维持类固醇诱导后的缓解有效()。如果CD患者不用类固醇而用甲氨喋呤（每周25毫克）缓解时间能够达到4个月，氨甲喋呤的剂量可降至每周5毫克。甲氨蝶呤的用药方式能够改成口服也对维持CD缓解治疗有效，尚缺乏相关证据。据了解，小肠吸收正常的患者可开始服用甲氨蝶呤，或由胃肠外改为口服，剂量为5毫克至25毫克，每周一次；然而，缺乏评估这种竞争的受控数据。同样，低剂量口服甲氨蝶呤(每周一次，2.5毫克)已被证明能有效防止单克隆抗体生物制剂的免疫原性。
DataarelackingdemonstratingtheeffectivenessofsulfasalazineorofolsalazineforthemaintenanceofmedicallyinducedremissioninpatientswithCrohn’sdiseaseandtheseagentsarenotre
