关于儿童恶性肿瘤
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儿童恶性肿瘤是儿童最主要的死亡原因之一。Globocan数据显示全球儿童恶性肿瘤死亡率约为4.3/10万。我国肿瘤登记中心数据显示，儿童肿瘤发病率以每年2.8%的速度递增。放射治疗是治疗儿童恶性肿瘤的重要手段。相比成人，儿童恶性肿瘤对于放疗敏感，治疗效果好。但罹患恶性肿瘤的儿童，正常组织辐射耐受量和肿瘤致死剂量之间差距很小，这一特征导致在接受放疗以后并发症发生率和严重程度均高于成人。儿童肿瘤患者放射治疗并发症主要包括智力损伤、骨骼生长发育不良、内分泌疾病、心脏毒性损伤、肺纤维化、继发肿瘤等。关于质子治疗
质子治疗是目前最先进的一种精准放射治疗方法，相比传统光子照射，其剂量射程终点处有一个明显的局部高剂量区，称为Bragg峰，同时质子辐射在达到最高峰值后迅速衰减，“出口”辐射剂量趋于零。利用这个特性可以保证精确的靶区剂量，同时较少地照射周围组织和器官（图1）。与常规放射治疗比较，质子治疗降低了对正常组织的辐射剂量，可以更精确地杀死肿瘤细胞的同时保护肿瘤周围的组织器官，减少急性及远期放射性损伤，从而改善患者的生活质量。质子治疗独特的生物学特性使其在儿童肿瘤治疗的应用中显示出了极大的优越性。
（图1图片来自网络）
几种常见儿童肿瘤的质子治疗
·髓母细胞瘤·
髓母细胞瘤是儿童中最常见的胚胎中枢神经系统恶性肿瘤，占儿童肿瘤的20%。随着治疗疗效的提高及生存期的延长，与治疗相关的毒副作用及并发症如认知障碍、听力障碍、垂体功能和甲状腺功能低下、心肺功能受损、脊柱侧凸、胃肠功能紊乱、不孕不育和继发肿瘤等越来越受到重视。
多项研究显示，接受质子治疗患者在5年无进展率（PFS）和总生存率（OS）结果与光子治疗组患者类似，但是神经认知结果显著优于光子治疗组。患者队列中没有心脏、肺或胃肠道晚期效应的报道，而在光子治疗组，这些副作用的发生频率可能达25%或更高；且质子治疗可改善内分泌方面预后，尤其是甲状腺功能减退和性激素缺乏症。
瑞士的MiraIbeu等用数字模型预测了常规放疗（RT）、调强放疗（IMRT）和质子治疗（PRT）三种治疗方法治疗髓母细胞瘤继发肿瘤的发生率，结果可见质子治疗明显低于其它两种治疗方法。
·胶质瘤·
儿童胶质瘤好发于大脑半球，多见于幕下，典型表现为颅内压增高和肿瘤压迫所致的神经症状。对于低级别胶质瘤，手术切除不完全者可以进行局部放疗。高级别胶质瘤患者在术后均需要进行放疗和化疗。
美国LomaLinda质子中心的Fuss等对7例2.5岁至9.25岁的视通路神经胶质瘤患儿进行了研究,结果显示，质子治疗较三维适形光子治疗可更好地保护正常脑组织。这种优势在较大肿瘤时更为明显。
·横纹肌肉瘤·
横纹肌肉瘤（RMS）来源于胚胎间叶细胞，发病率占儿童实体肿瘤的6%。横纹肌肉瘤对于放疗治疗敏感。一项前瞻性Ⅱ期临床试验纳入了57例RMS患儿，质子治疗后的5年无事件生存率（EFS）、OS、局部控制率（LC）分别达69%、78%、81%，优于其他研究中光子治疗结果(5年EFS为64.9%、OS为69.5%)。此前几项质子治疗横纹肌肉瘤的研究均表明，质子治疗晚期毒性低于光子治疗。医院（MGH）2期研究中为5%，而此前光子治疗的晚期毒性发生率约为30%或更高。·颅底脊索瘤·
受颅底周围正常组织结构如脑干、视神经、视交叉等放射耐受性所限，颅底脊索瘤常规放疗的疗效较差。质子放疗更容易实现安全的剂量递增，随着质子治疗颅底脊索瘤疗效的提高及经验的积累，颅底脊索瘤已成为质子放射治疗的最主要的适应症之一。三项主要的质子队列研究表明，脊索瘤的5年OS为60%–80%，在最大系列研究中，四级毒性的发生率低（3.1%）。
·视网膜母细胞瘤·
视网膜母细胞瘤是儿童最常见的眼眶内恶性肿瘤，起源于神经上皮细胞，严重威胁患儿的视力甚至生命。该肿瘤的发生可能和Rb基因的失活和其他多种基因的损伤有关。质子放疗可沿着眼球高度适形照射，更好的保护周围组织。Mouw等的一项大型研究包括了49名患者共60只眼睛，中位随访时间8年，无眼球摘除生存率为81.6%。初步证据表明质子放疗可降低放疗引起的继发恶性肿瘤发生率，这一优势对于带有Rb突变基因患儿尤其重要。
·神经母细胞瘤·
神经母细胞瘤（NB）是婴幼儿最常见的颅外实体肿瘤，占儿童恶性肿瘤的8%-10%。尽管目前质子治疗研究数据有限，已有三项研究报告质子治疗局部控制率与OS和光子治疗结果相似，而质子治疗可以降低对肾脏、肝脏和胃肠的剂量。
·霍奇金淋巴瘤·
儿童霍奇金淋巴瘤被认为是一种可治愈癌症。化疗联合放疗目前作为该疾病的标准治疗方案，已使霍奇金淋巴瘤治愈率提高至90%以上。但考虑儿童对于放射治疗的远期损伤，包括心脏、肺部和身体其他部位的后遗症、照射剂量需要严格限制。已经发表的两项回顾性研究显示，使用质子疗法的儿童和成年霍奇金淋巴瘤的患者，没有出现2级或更高的肺毒性，与使用IMRT进行的类似研究相比，结果更好。
结语
儿童恶性肿瘤是质子治疗的主要适应症之一，越来越多的临床治疗数据及剂量学研究结果显示了儿童肿瘤质子治疗的优势，特别是减少了传统放射治疗带来的一系列不良反应，如早期毒性反应、继发肿瘤发生的风险、对神经认知和生长发育的影响以及放射相关耳毒性、心肺毒性等。对罹患肿瘤的儿童治疗后的长期生存质量具有重大意义。质子治疗是目前全世界公认的对于儿童的放射治疗伤害比较小的治疗方式，受限于质子治疗设施少、专业人员不足、治疗费用较高等因素，质子治疗的临床应用仍然较少，需要更大样本研究和长期随访资料等进一步探索来提升质子治疗技术临床应用水平。鉴于质子治疗对于肿瘤放疗，尤其是儿童肿瘤治疗所带来的临床获益，此项技术的标准化方案制定以及临床普及，需要医疗行业及社会各界的共同努力。
☆END☆参考文献：
1.GreenbergerBA,YockTI.Theroleofprotontherapyinpediatricmalignancies:Recentadvancesandfuturedirections[J].SeminarsinOncology,,47(1):8-22.
2.SardaroA,CarbonaraR,PetruzzelliMF,etal.Protontherapyinthemost
