患者为中老年女性，反复咳嗽、咳痰2个月余，发现肺内占位病变10余天，胸部CT提示右肺中叶、左肺下叶舌段团块、结节灶伴坏死，结合患者鼻咽癌放疗病史，可有喉神经损伤引起误吸的可能，未排除肺脓肿，但患者无明显发热病史，全身症状轻微，无黄脓痰，不支持肺脓肿诊断。患者有鼻咽癌病史，应注意肿瘤肺内转移的可能。在按照肺脓肿治疗过程中，支气管镜活检病理提示：镜下支气管黏膜慢性炎，伴肉芽组织形成，肉芽组织内见较多胞质空泡状细胞浸润，胞质内可见细颗粒状球形物，PAS及六胺银染色均为阳性，提示细颗粒状物为特殊病原菌，形态上考虑组织胞浆菌可能性大，故加用抗真菌治疗，之后患者咳嗽、咳痰较前好转。但再次复查胸部CT提示病灶增大，结合患者鼻咽癌病史，肺部空洞为偏心厚壁空洞，恶性病变不能排除，再次行支气管镜检查，最终确诊为鼻咽癌肺转移。
组织胞浆菌病由Darling于年在巴拿马运河区研究黑热病时发现，并于年正式命名。该病在北美和拉丁美洲特定区域流行，我国仅为零散病例报道。易感人群包括到上述流行区域旅行者、农牧民、伐木工等。该菌属于条件致病菌，近年来报道逐渐增多，与条件致病菌的致病条件包括使用免疫抑制剂及糖皮质激素、器官移植、恶性肿瘤、获得性免疫缺陷病(AIDS)和糖尿病等发病率增加有关。该患者有鼻咽癌病史，存在感染危险因素；但文献报道肿瘤患者多为淋巴瘤等血液病患者，鼻咽癌患者出现组织胞浆菌病国内少见报道。
呼吸道、皮肤黏膜、胃肠道是组织胞浆菌常见的感染途径，其中呼吸道最为常见。肺组织胞浆菌病根据吸入病原体数量、病程的长短和宿主的免疫状态可分为急性、慢性肺组织胞浆菌病和播散型组织胞浆菌病等类型。免疫功能正常患者常常不治而愈；而对于人类免疫缺陷病毒(HIV)感染或者有其他免疫功能低下患者则可致病，严重者病原体向全身单核－巨噬细胞系统播散，引起肺外的全身疾病，称为播散性组织胞浆菌病，致死率高。慢性肺组织胞浆菌病病理表现均为肉芽肿性炎症。本例患者为肺部感染，属于最常见的感染部位。
原发性肺组织胞浆菌病90%可无症状，余常见表现为发热、头痛和干咳，其次为胸痛、腹痛、肌痛及体重减轻等。X线检查为多发性散在阴影，大小不一，或呈结节性浸润，肺门淋巴结常被累及，显著增大。以上临床表现均不特异，多数1个月内自愈。慢性肺组织胞浆菌病90%的病变在肺上叶，常合并空洞形成。疾病初期，上叶尖段或背段呈间质性肺炎改变，病变部充满淋巴细胞和巨噬细胞，但组织胞浆菌酵母型偶见。X线显示结节影。疾病晚期，部分纤维化，形成瘢痕，部分形成薄壁空洞或厚壁空洞，前者可消散，后者持续存在并可扩大。患有结构性肺病者更容易从急性肺组织胞浆菌病发展为慢性空洞性肺部感染，典型表现有发热、咳嗽、咯血、盗汗和体重减轻等。感染常持续数月，无法自愈。本例患者存在发热、咳嗽咳痰症状，影像学提示肺部厚壁空洞，符合文献报道的慢性肺组织胞浆菌病影像学特点；但由于影像学无特异性，需要结合培养及病理结果判断。
对于肿瘤患者，常见的肺部真菌感染包括曲霉、接合菌和镰刀菌属等，亦有报道在血液系统恶性肿瘤者继发组织胞浆菌病的报道，但如本例鼻咽癌肺转移部位并发组织胞浆菌者国内外尚未见报道。鼻咽癌血行性肺转移主要表现为肺内多发结节，可均为空洞型，也可与结节型并存。本例患者病灶形态均有符合之处，但是初次支气管活检未发现肿瘤细胞，反而发现组织胞浆菌。这提示我们对于具有癌性空洞特征的肺部病变，可合并出现真菌感染，在抗真菌治疗过程，仍需注意癌性空洞的确诊。
治疗方面，根据美国感染病学会(IDSA)年发布的组织胞浆菌病治疗指南，对于慢性空洞性肺组织胞浆菌病，其抗真菌适应证明确，推荐使用伊曲康唑0.2，3次/d，3d后改为0.2，1次/d或2次/d，疗程大于1年。而对于没有AIDS的播散性组织胞浆菌病患者，氟康唑～mg/d的有效率为70%。对于非播散性组织胞浆菌病，应用氟康唑治疗安全有效且价格相对低廉。该患者使用氟康唑抗感染后发热、咳嗽及咳痰症状均有好转，再次病理活检未见病原体，均提示治疗有效。
综上所述，肺部实体肿瘤可以继发出现组织胞浆菌感染；而对于具有癌性空洞特征的肺部病变，即使病理已提示真菌感染，仍应在治疗过程中密切监测，必要时再次病理活检，切不可漏诊恶性肿瘤。
林耿鹏,李辉等.赞赏
