抗菌药物的治疗监护
（一）抗菌药物应用指导原则 （包括治疗性应用、预防性应用和特殊病理、生理状况患者应用的基本原则） （一）抗菌药物治疗性应用的基本原则 （常识性掌握，听课过程中掌握）1.诊断为细菌性感染者，确有感染指征再应用抗菌药物 应根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有应用抗菌药物的指征。2.尽早查明感染病原，根据病原及细菌药物敏感试验结果选药 抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药敏感试验（以下简称药敏）的结果而定。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。3.按照药物的抗菌作用及药动学特点选药 各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和药动学（吸收、分布、代谢和排泄过程）特点不同，因此，各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的特点，正确选用抗菌药物。4.治疗方案应综合患者病情、病原菌及抗菌药物特点制订 （1）品种选择 根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。 （2）给药剂量 按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如菌血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。（▲重症感染、中枢神经系统感染剂量宜大；尿路感染剂量宜小） （3）给药途径 轻症感染可接受口服给药者。 重症感染、全身性感染患者：先静脉给药，以确保药效；及早转为口服给药。（▲轻症口服，重症先静脉再口服） 尽量避免局部应用：因皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生。（▲一般不采用局部给药，也有例外：鞘内给药、包裹性厚壁脓肿、滴眼剂、阴道栓剂）▲（4）给药次数：结合抗菌后效应，根据半衰期给药a.青霉素类、短效头孢菌素类和其他内酰胺类、短效大环内酯类、霉素、霉素等血浆半衰期短者，应一日多次（2-4次）给药。（▲林可克林β大环）b.氟喹诺酮类、氨基糖苷类、两性霉素B、硝基咪唑类可一日给药1次（重症感染者例外）。（▲两性咪唑氨基苷,还有一个喹诺酮） （5）疗程 抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96h，特殊情况要妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布氏杆菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。（▲记住一般用药疗程：症状消失3-4天） （6）联合用药要有明确指征 （理解后常识判断，记住联合应用的经典实例）单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。 仅在下列情况时有指征联合用药：①病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；②单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染；③单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染；④长程治疗，病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病；⑤由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少。⑥联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合：记住经典实例▲a.青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类与氨基糖苷类联合；b.两性霉素B与氟胞嘧啶联合。 （二）抗菌药物预防性应用的基本原则 包括内科及儿科预防用药；外科手术预防用药。1.内科及儿科预防用药（常识性掌握，听课过程中掌握）①用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。②预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。③患者原发疾病可以治愈或缓解者（伤口、骨折），预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。④通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等的患者。 （▲预防用抗菌药物的条件：原发疾病可治愈患者，一定时间段、特定病原菌）（▲病毒性疾病和应用肾上腺皮质激素者不适合用抗菌药物预防给药）2.外科手术预防用药 （1）外科手术预防用药目的（常识判断） 预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。（▲预防术后感染） （2）外科手术预防用药基本原则（归纳记忆） 根据手术野有无污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。a.清洁手术（I类切口）：手术野为人体无菌部位（如甲状腺手术、乳腺手术等），局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。由于手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。（清洁手术无需预防用抗菌药物）b.清洁-污染手术（II类切口）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术（如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等）。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。（清洁-污染手术需预防用抗菌药物）c.污染手术（III类切口）：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。（污染手术需预防用抗菌药物）d.术前已存在细菌性感染的手术（如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等）属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。（术前已感染，需用抗菌药物治疗，不属预防） （▲务必牢记——只有清洁手术无需预防用药） 普外科I类（清洁）切口手术预防用药选择表6-1——一般选择头孢唑啉、头孢拉定、头孢呋辛、头孢曲松等头孢类药物。（▲唑啉、拉定、呋辛、曲松） 表6-1普外科I类（清洁）切口手术预防用药推荐表
手术名称 药物选择／单次使用剂量
心脏手术 头孢唑林1～2g或头孢呋辛1.5g，静脉给药颈部外科（含甲状腺）手术 头孢唑林1～2g或头胞拉定1-2g静脉给药乳腺手术台 头孢唑林1～2g或头胞拉定1-2g静脉给药血管外科手术 头孢唑林1～2g或头胞拉定1-2g或头孢呋辛1.5g静脉给药门体静脉分流术或断流术 头孢唑林1～2g或头胞拉定1-2g或头孢呋辛1.5g静脉给药胸外科手术 头孢唑林1～2g或头胞拉定1.5g或头孢呋辛2g静脉给药腹外疝手术 头孢唑林1～2g或头胞拉定1-2g静脉给药脾切除术 头孢唑林1～2g或头胞拉定1-2g或头孢呋辛1.5g静脉给药胃、十二指肠、小肠手术 头孢唑林1～2g或头胞拉定1.5g或头孢呋辛2g静脉给药肝、胆、胰手术 头孢唑林1～2g或头胞拉定1.5g或头孢呋辛2g静脉给药结、直肠手术 头孢唑林1.5g或头胞噻肟1-2g或头孢曲松2g，静脉给药，加甲硝唑0.5g,静脉给药经皮肤内突窥镜的胃造瘘口术（高危者）头孢唑林1～2g或头胞拉定1-2g或头孢呋辛1.5g静脉给药腹腔镜胆囊切除术（高危者） 头孢唑林1～2g或头胞拉定1-2g或头孢呋辛1.5g静脉给药内窥镜逆行胆胰管造影术（高危者） 头孢唑林1～2g或头胞拉定1-2g或头孢呋辛1.5g静脉给药其他部位（皮肤、腋下等）手术 头孢唑林1～2g或头胞拉定1-2g静脉给药
（3）外科预防用抗菌药物的选择（常识性判断） 抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金葡菌选用药物（头孢唑啉、头孢拉定）。结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物（头孢呋辛、头孢噻肟）。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。（▲手术切口预防金葡菌;手术部位预防看情况） （4）给药时间（记住） 严格把握预防用药时机。 （a）接受清洁手术者——应于切开皮肤（黏膜）前30min或麻醉诱导时开始给药 （b）万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素——应在术前2h给药，在麻醉诱导开始前给药完毕，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。▲（5）给药方法（记住）a.给药途径、速度和次数（记住）①预防用药应静脉滴注，溶剂体积不超过ml，一般应30min给药完毕，以保证有效浓度。②对万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素可放宽2h。③手术时间较短（2h）的清洁手术，术前用药一次即可。④如手术时间超过3h，或失血量大于ml，可术中给予第2剂，必要时还可用第三次。b.预防用药时间（记住）①清洁手术，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h，总的预防用药时间不超过24h，个别情况可延长至48h。②接受清洁-污染手术者的预防用药时间为24h，必要时延长至48h。③污染手术可依据患者情况酌量延长。 （6）过敏者的替代给药（记住） 对青霉素和头孢菌素过敏者，针对革兰阳性球菌可选克林霉素，针对杆菌可用氨曲南，或两者联合使用。（阳球克林、杆菌曲南） （三）特殊病理、生理状况患者应用的基本原则1.肾功能减退患者抗菌药物的应用（理解基础上记忆） 尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药剂量及方法；根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。①主要由肝胆系统代谢、排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。②主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。③肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。 表6-2 贤功能减退感染口才抗菌药物的应用
应用 抗菌药物
可应用，按原治疗 红霉素、阿奇霉素等大环内酯类；利福平、异烟肼；克林霉素；多西环素；氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、量或略减量 美洛西林、苯唑西林；头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢哌酮／舒巴坦、氨苄西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉维酸、替卡西林／克拉维酸、哌拉西林／三唑巴坦、氯霉素、两性霉素B、伊曲康唑口服液、甲硝唑可应用，治疗量需 青霉素、羟苄西林、阿洛西林、头孢唑林、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢呋辛、头孢西丁、头孢他减少 啶、头孢唑肟、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南／西司他丁、美罗培南、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、 环丙沙星、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、氟康唑、吡嗪酰胺避免使用，确有应用 庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素；万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、氟指征者调整给药方案＊ 胞嘧啶、伊曲康唑静肪注射剂不宜选用 四环素、土霉素、呋喃妥因、特比萘芬
注：需进行TDM，或按内生肌酐清除率（也可自血肌酐值计算获得）调整给药剂量或给药间期。▲“有肾毒性、对肾功减退者应避免应用，确有应用指征需进行血药浓度监测”的药物——氨基苷类（卡那霉素、妥布霉素、庆大霉素、链霉素、奈替米星、阿米卡星）、（去甲）万古霉素、替考拉宁、抗真菌药（氟胞嘧啶、伊曲康唑）。（▲肾毒性、神功减退者避免应用的抗菌药物——替考拉宁万古素，抗真菌氨基苷） 肾功减退者禁用——四环素、土霉素、呋喃妥因、特比萘芬2.肝功能减退患者抗菌药物的应用 ［记忆每种情况中的代表药］▲①药物主要经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物。如：氯霉素、利福平、红霉素酯化物（依托红霉素、琥乙红霉素）等。②药物主要经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，严重肝病时减量慎用，治疗过程中需严密监测肝功能。如：大环内酯类（红霉素等）、林可霉素、克林霉素。▲③药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大，可按原治疗量使用。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。如：青霉素类、头孢菌素。④药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量，氨基糖苷类抗生素属此类。 表6-3 肝功能减退感染患者抗菌药物的应用
应用 抗菌药物
按原治疗量应用 表霉素、头孢唑林、头孢他啶，庆大霉素、妥布霉素，阿米卡星等氨基糖苷类，万古霉素、去甲万古霉素、 多粘菌素、氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、诺言氟沙星严重肝病时减量慎用 哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、羧苄西林、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、红霉素、克林霉素；氟罗沙星、氟胞嗜啶、伊曲康唑、甲硝唑肝病时减量慎用 林可霉素、培氟沙星、异烟胼肝病时避免应用 红毒素酯化物、四环素类、氧霉素、磺胺药、利福平、两性霉素B、酮康唑、咪康唑、特比萘芬
注意：活动性肝病时避免应用异烟肼。3.老年患者抗菌药物的应用 由于老年人组织器官呈退行性病变，免疫功能减退，在应用抗菌药物时需注意。 （1）按一般常规用量使用主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内蓄积，血药浓度增高，易有不良反应发生。因此，老年患者尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按肾功能减退情况减量给药，可给正常治疗量的1／2～2／3。 （2）老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类为常用药，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等肾毒性药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎重使用，同时应进行TDM，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。4.新生儿患者抗菌药物的应用 新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，在此期间其生长发育随日龄增加而迅速变化，因此新生儿感染使用抗菌药物时需注意。 （1）避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行TDM，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。（同老年人）▲（2）新生儿期禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物四环素类（影响骨骼发育，牙齿黄染）、氟喹诺酮（软骨损害）、磺胺药和硝基呋喃类（溶血性贫血）、万古霉素（耳毒和肾毒）、氨基糖苷类（耳毒和肾毒）、氯霉素（肝毒性、灰婴综合征）。 （3）新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等、β-内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。（同老年人）▲（4）抗菌药物在新生儿的药动学随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。 表6-4 新生儿应有抗菌药物后可能发生的不良反应
抗菌药物 不良反应 发生机制
氯毒素 灰婴综合征 肝酶不足、氯霉素与其结合减少。肾排泄功能差，使用血游离氧霉素浓度升高磺胺药 脑性核黄疸 磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置氟喹诺酮类 软骨损害（动物） 不明四环素类 齿及骨骼发育不良，牙齿黄染 药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖苷类 肾、耳毒性 肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高万古霉素 肾、耳毒性 同氨基糖苷类磺胺药及硝基呋喃类 溶血性贫血 新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶
5.儿童患者抗菌药物的应用 （禁用和慎用同新生儿） （1）氨基糖苷类有明显耳、肾毒性，儿童患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行TDM，根据其结果个体化给药。 （2）万古霉素和去甲万古霉素（同氨基苷类）也有一定肾、耳毒性，儿童患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行TDM，个体化给药。 （3）四环素类可致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下儿童。 （4）氟喹诺酮类由于对骨骼发育可能产生不良影响，避免用于18岁以下儿童。▲总结：青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类较安全，可应用于老年人、新生儿和儿童；肾毒性的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素对于老年人、新生儿和儿童均尽量避免使用。6.妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用 （禁用和慎用同新生儿、小儿）①妊娠期患者抗菌药物的应用：a.对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。（同新生儿）b.对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。（同老年人、新生儿、小儿）c.药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。（同老年人、新生儿和儿童）②哺乳期患者抗菌药物的应用 哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺（禁用和慎用药物同新生儿、小儿）。 （二）抗菌药物的治疗监护点1.对症选择抗菌药物（常识性了解） （1）首先要掌握不同抗菌药物的抗菌谱，所选药物的抗菌谱务必使其与所感染的微生物相对应。 金黄色葡萄球菌、革兰阳性杆菌——首选青霉素（如呼吸道感染由链球菌引起）；对青霉素过敏或耐药金葡菌引起的感染，可选红霉素或第一代头孢（头孢拉定、头孢唑啉）。 头孢菌素为广谱抗菌药物，对金黄色葡萄球菌，一代头孢菌素作用最强；二代头孢菌素次之；三代头孢菌素较弱，但对阴性杆菌的作用则三代头孢菌素作用最强。 （2）根据致病菌的敏感度选择抗菌药物。各种致病菌对不同抗菌药的敏感性不同，相同菌种不同菌株对同一种抗菌药物的敏感性也有差异，加之抗菌药物的广泛使用，使细菌耐药性逐年有所增加，因此借助正确的药敏结果，正确选药，增加感染治疗成功率。 （3）根据感染疾病的规律及其严重程度选择抗菌药物。如治疗急性细菌性咽炎及扁桃体炎，青霉素为首选，青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类，疗程10d。其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程10d，但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。 （4）根据各种药物的吸收、分布、代谢和排泄等特点选择抗菌药物。2.合理联合应用抗菌药物（常识判断） 临床无明确指征不宜联合应用抗菌药物，不合理的联用不仅不能增加疗效，反而降低疗效、增加不良反应和细菌产生耐药性的机会。因此要严格控制联合用药。联合应用抗菌药物的参考指征：①混合感染；②严重感染；③感染部位为一般抗菌药物不易透入者；④抑制水解酶的菌种感染；⑤需要长期使用抗菌药物，而该类细菌极易产生抗药性，如结核分枝杆菌。 （▲混合、严重感染；不宜穿透部位感染；需长期用药防耐药的结核病） 常见病原菌的联合用药在病原菌及药敏情况不明时；可根据临床所见判断可能的病原菌，并凭经验选用抗菌药物进行治疗，待药敏试验有结果后，再根据药敏试验选用抗菌药物。（▲药敏结果不明，先凭经验或用广谱抗生素治疗；结果一出来，重新选药。）3.重视抗菌药物的相互作用与配伍禁忌 （1）药效协同作用（务必记住以下实例）▲①β-内酰胺类与庆大霉素联用时，药效增强，但混合后前者使后者失活，因此应分别溶解分瓶输注。青霉素类遇湿后会加速分解，在溶液中不稳定，时间越长则分解越多，使药效降低甚至消失。所以青霉素类应用前溶解配制，以保证疗效和减少不良反应的发生。②头孢菌素类与青霉素类相同，在溶液中稳定性较差且易受pH值的影响，其在酸性或碱性溶液中会加速分解。应严禁与酸性药物（如维生素C、氨基酸等）或碱性药物（如氨茶碱、碳酸氢钠等）配伍（是指同甁配伍）。③青霉素类与头孢菌素类最好采用0.9%氯化钠注射液作溶剂，若溶在葡萄糖注射液中，往往使主药分解增快而导致疗效降低。④头孢曲松钠与钙离子可形成不溶性沉淀，不可混合注射或滴注。▲（青霉素、头孢类要现用现配、盐水配、不与酸碱、钙离子共配）▲⑤头孢曲松钠与环丙沙星注射液混合后会出现混浊，因此在临床输液中，两种药物不能合用。 （2）协同毒性作用（记住以下实例）氨基糖苷类+氨基糖苷类（两种以上氨基糖苷类合用）应用常导致耳毒性和肾毒性增强，神经-肌肉阻滞。氨基糖苷类与克林霉素联合用药，可引起神经-肌肉阻断作用。氨基糖苷类与头孢菌素联用可致肾毒性增强；氨基糖苷类与强效利尿剂联用，可使耳毒性增强。4.确定最佳给药方案（了解即可） 为了确保抗菌药物的疗效，不仅应该给予足够的药物总量，而且要掌握适当的给药时间间隔和选用适当的给药途径。抗菌药物治疗中要尽量排除各种治疗障碍（如脓肿引流不畅、泌尿道或呼吸道阻塞等），还要注意患者的生理、病理、免疫等状态。 有目的地选择抗菌药，避免频繁更换或中断，使血药浓度保证达到最小抑菌浓度的水平及减少外用等，都是避免耐药菌产生的重要方法。 另外，使用抗菌药物期间，要注意不良反应的发生情况。如有可疑现象，医院诊治，及时采取措施，或减量、停药。5.重视抗菌药静脉滴注的速度和浓度 （1）β-内酰胺类抗菌药物β-内酰胺类抗菌药物具有安全性好，不良反应小等优点，为了提高疗效，可高浓度快速输入，同时还可减少药物的降解。如青霉素类抗生素采用静脉滴注给药时，宜将1次剂量的药物溶予ml输液中，于0.5-1h内滴完。 但亚胺培南／西司他丁对中枢神经系统中的γ-GABA（γ-氨基丁酸）的亲和力大于其他β-内酰胺类，对于已有中枢神经系统疾病的和（或）肾功能损害者，易发生药物蓄积中毒。因此，亚胺培南／西司他丁每次静滴时间以1-2h为宜。 （2）治疗安全范围窄、药动学个体差异大，易引起毒性反应的抗菌药物滴速过快会使稳态血药浓度超过治疗范围，造成病人药物毒性反应，滴速过慢则达不到有效血药浓度。 如林可霉素静滴时应严格掌握滴速，尤其是心内膜炎患者，滴速过快可致心跳骤停和低血压，因此静滴时间不得1h，不可直接静注。克林霉素静滴浓度不可超过6g／L，缓慢滴注，滴速通常不大于20mg／min。氨基糖苷抗生素对肾脏和听力及前庭功能的毒性反应较大，持续高浓度引起的耳毒性反应可致永久性耳聋，婴幼儿可致终身聋哑，后果严重。 （3）易刺激血管引起静脉炎等不良反应的药物 此类药物有红霉素、磷霉素、万古霉素、两性霉素B、氟喹诺酮类等。红霉素即使以常规浓度和20-30滴/分钟的速度缓慢静滴，胃肠道反应也较常见，若滴速过快，可加重其胃肠道的反应。两性霉素B应避光缓慢静滴6h以上，滴注过快时有引起心室颤动或心跳骤停的可能。氟喹诺酮类药物滴速快时会有不同程度的恶心、呕吐，胃肠不适，颜面潮红等反应，故静滴时间不能少于1h。 （4）缓释制剂 抗菌药物制成控、缓释制剂可减少服药次数和用药剂量，有利于降低药物的毒副作用，可延长有效浓度维持时间，以便更好地发挥抗菌作用。 通制剂的适应证并不完全适用于缓释制剂，缓释制剂的适应证要根据其自身的药代动力学行为和药效学研究结果来分析。一般而言，缓释制剂的适应证比较窄，作用比较局限。▲小结抗菌药静脉滴注的速度和浓度： （1）要高浓度快速滴入（β-内酰胺类）①β-内酰胺类——ml输液，于0.5-1h内滴完②例外——亚胺培南／西司他丁：以1-2h为宜。（太快易蓄积毒性） （2）安全范围窄，缓慢滴入（林可霉素、克林霉素、氨基糖苷）①林可霉素——滴注时间1h②克林霉素——浓度6g／L，缓慢滴注，滴速20mg／min。 （3）易刺激血管引起静脉炎或其他不良反应，缓慢滴入 （红霉素、磷霉素、万古霉素、两性霉素B、氟喹诺酮类药物——红磷万古两性B喹诺）①红霉素——胃肠道反应，20-30滴/分钟②氟喹诺酮类——胃肠道反应，滴注时间1h③两性霉素B——避光缓慢静滴6h
肾上腺糖皮质激素的治疗监护
（一）用药原则1.因人（病）而异（务必牢记糖皮质激素各用法的适应情况） 应根据患者身体和疾病情况，并充分考虑肾上腺皮质分泌的昼夜节律性，确定适宜的给药方法和疗程，充分发挥药物疗效，尽量减少不良反应。糖皮质激素的疗程和用法可分为以下几种。①大剂量冲击疗法——用于严重中毒性感染及各种休克。氢化可的松首次剂量可静滴～mg，一日量可达～mg以上，疗程不超过3～5d。目前临床多用甲泼尼龙。（严重中毒性感染和休克——大剂量冲击疗法，中效的甲泼尼龙）②一般剂量长期疗法——用于结缔组织病、肾病综合征、顽固性支气管哮喘、中心性视网膜炎、各种恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白血病等。一般开始时用泼尼松口服10～20mg或相应剂量的其他皮质激素制剂，一日3次，产生临床疗效后，逐渐减量至最小维持量，持续数月。（顽固性慢性疾病——一般剂量长期疗法，中效的泼尼松）③小剂量替代疗法——用于垂体前叶功能减退、阿狄森病（原发性肾上腺皮质功能减退症）及肾上腺皮质次全切术后。一般维持量，可的松每日12.5-25mg，或氢化可的松每日10-20mg。（肾上腺功能减退——小剂量替代，短效的可的松、氢化可的松）④隔日疗法——皮质激素的分泌具有昼夜节律性，每日上午7-10时为分泌高潮，随后逐渐下降，午夜12时为低潮。临床用药可随这种节律进行，即长期疗法中对某些慢性病采用隔日一次给药法，将一日或两日的总药量在隔日早晨一次给予，此时正值激素正常分泌高峰，对肾上腺皮质功能的抑制较小。隔日给药以用泼尼松、泼尼松龙等中效制剂较好。（隔日疗法——慢性顽固性疾病，中效的泼尼松、泼尼松龙）2.注意选择给药途径（记住）糖皮质激素口服吸收的速度与其脂溶性成正比，而注射给药的吸收速度则与其水溶性的程度成正比。它们的磷酸钠盐及琥珀酰钠盐为水溶性制剂，可用于静脉注射或作为迅速吸收的肌内注射剂。混悬剂吸收缓慢，关节腔内注射可维持约l周。3.妊娠期妇女用药（记住——可过胎盘屏障，要慎重）糖皮质激素可透过胎盘屏障。妊娠时曾接受一定剂量的糖皮质激素者，所产的婴儿需注意观察是否出现肾上腺皮质功能减退的表现。4.哺乳期妇女用药（记住——小剂量无影响，大剂量暂停哺乳）生理剂量或低药理剂量（每日可的松25mg或泼尼松5mg，或更少）对婴儿一般无不良影响。但是，如乳母接受大剂量的糖皮质激素，则不应哺乳，由于糖皮质激素可由乳汁中排泄，对婴儿造成不良影响，如生长受抑制、肾上腺皮质功能受抑制等。5.小儿用药（记住——影响生长发育，尽量不用；确实需要，用短效可的松或隔日疗法应用中效泼尼松。） 小儿长期使用肾上腺糖皮质激素，需十分慎重，因激素可抑制患儿的生长和发育，如确有必要长期使用，应采用短效（如可的松）或中效制剂（如泼尼松），避免使用长效制剂（如地塞米松）。口服中效制剂隔日疗法可减轻对生长的抑制作用。儿童患者长程使用糖皮质激素必须密切观察，患儿发生骨质疏松症、股骨头缺血性坏死、青光眼、白内障的危险性都增加。（糖皮质激素的作用——抑制免疫、排钙、高钠、高糖、低蛋白）6.老年人用药（记住——易致高血压、骨质疏松） 老年患者应用糖皮质激素易发生高血压。老年患者尤其是更年期后的女性应用糖皮质激素易发生骨质疏松。（糖皮质激素的作用——抑制免疫、排钙、高钠、高糖、低蛋白）7.肝功能障碍者（记住：应使用氢化可的松、泼尼松龙） 糖皮质激素在体内的分布，以肝中最多，血浆次之，脑脊液、胸水、腹水再次之，肾和脾中分布少。可的松和泼尼松需在肝内分别转化成氢化可的松和氢化泼尼松才有生物活性。而肝功能不全者，药物在肝脏的转化会出现障碍。因此，严重肝功能不全者，不宜服用泼尼松治疗，而宜选用不需肝脏代谢能直接发挥药物作用的泼尼松龙（氢化泼尼松）。 （二）治疗监护点（理解的基础上记忆）1.要有明确的指征和治疗目的 须考虑患者年龄、性别、病情以及有无并发症的情况，做到能不用就不用，能少用就少用，能短期使用就不长期使用。2.应根据病情和患者的具体情况确定剂量和疗程 一般应以小剂量来控制或缓解其主要症状，当收到临床治疗效果时，就逐渐减量至停用。切不可大量长期应用，也不可骤然停药，以防肾上腺危象的发生。3.感染时应用糖皮质激素应权衡利弊（糖皮质激素有抑制免疫作用）一方面，非生理性糖皮质激素对抗感染不利。非肾上腺皮质功能减退患者接受药理剂量糖皮质激素后易发生感染，这是由于患者原有的疾病往往已削弱了细胞免疫及（或）体液免疫功能，长疗程超生理剂量使用糖皮质激素使患者的炎症反应、细胞免疫、体液免疫功能减弱，由皮肤、黏膜等部位侵入的病原菌不能得到控制。在激素作用下，原来已被控制的感染可活动起来，最常见者为结核感染复发。但另一方面，在某些感染时应用激素可减轻组织的破坏、减少渗出、减轻感染中毒症状，但必须同时用有效的抗菌药物治疗，密切观察病情变化，在短期用药后，即应迅速减量、停药。4.规避禁忌证和慎用患者（结合糖皮质激素的作用记忆） （1）规避禁忌证——对糖皮质激素过敏者、严重的精神病（既往和现在）、癫痫、活动性消化性溃疡病、新近胃肠吻合术后、骨折、创伤修复期、角膜溃疡、高血压、糖尿病、低血钾、严重的骨质疏松症、肾上腺皮质功能亢进症、股骨头坏死和未能用抗菌药物控制的病毒、细菌、真菌感染者禁用。（糖皮质激素的作用——抑制免疫、排钙、高钠、高糖、低蛋白） （2）下列患者慎用——心脏病或急性心力衰竭、憩室炎、情绪不稳定和有精神病倾向、青光眼、白内障、肝功能损害、眼单纯性疱疹：高脂血症、甲状腺功能减退症（此时糖皮质激素作用增强）、重症肌无力、胃炎或食管炎、肾功能损害或结石、骨质疏松症、结核病等。5.坚持随访检查（结合糖皮质激素的作用记忆） 长期应用糖皮质激素者，应定期检查以下项目：①血糖、尿糖或糖耐量试验，尤其是有糖尿病或糖尿病倾向者；②小儿应定期监测生长和发育情况；③眼科检查，注意白内障、青光眼或眼部感染的发生；④电解质和大便隐血；⑤高血压和骨质疏松的检查，老年人尤应注意。
维生素的治疗监护
（一）滥用危害（记住）1.维生素A（治疗干眼症、夜盲症）——长期大量服用，颅内压增高、毛发干枯、皮肤干燥瘙痒。2.维生素B1（营养神经、大脑功能）——长期大量服用，头痛、烦躁、精神衰弱。3.维生素C——大量口服或注射维生素C（一日量1g），可致腹泻、皮肤红而亮、头痛、尿频、恶心。4.维生素D（防治佝偻病）——长期大量用，肾脏损害、骨骼硬化5.维生素E（生育酚）——长期大量用，乳腺增大，影响性功能，增加维生素K缺乏患者的出血倾向（可拮抗维生素K的凝血作用）。 （二）治疗监护点［记忆重点，其余了解］1.区分治疗性用药和补充摄入量不足的预防性用药 如维生素D： 预防——成人一日0.01－0.02mg 缺乏——成人一日0.02－0.05mg 维生素D依赖性佝偻病——成人一日0.25-1.5mg维生素缺乏症的原因包括：（重点记忆长期使用广谱抗生素、药物相互作用和疾病因素）①摄入不足：如食谱不合理、偏食、长期食欲缺乏、老人吞咽困难等；②吸收障碍：肝胆疾病、胃液分泌不足、胃酸缺乏、肠瘘、胃大部切除术后、胃肠功能减退、慢性腹泻等；③需要量增加：儿童、妊娠及哺乳期妇女、特殊工种工人、长期患有消耗性疾病的患者；④长期服用广谱抗生素：可使肠道细菌受抑制而不能合成维生素（维生素K，由肠道菌制造）；⑤烹调方法不当：如淘米过度、煮粥加碱、油炸食物等；⑥药物相互作用：如久服液状石蜡（润滑性泻药）可以引起脂溶性维生素（维生素A、D、E、K）的缺乏；长期服用异烟肼的患者，易发生维生素B6缺乏；⑦某些疾病所致的缺乏：妊娠及哺乳期妇女、疟疾患者出现叶酸缺乏（维生素Bc或维生素M）；肝肾功能不全者易发生维生素C缺乏；严重肝脏疾病时易出现维生素K的合成障碍。 （▲妊娠哺乳缺叶酸；肝肾不好缺维C；严重肝病缺维K）2.严格掌握剂量和疗程 （尤其是维生素A的急性中毒和慢性中毒） 大量摄取维生素A（成人超过万U，小儿超过7.5万-30万U）6h后，可发生急性中毒：患者出现异常激动、头晕、嗜睡、复视、头痛、呕吐、腹泻、脱皮，婴儿头部可发现凸起肿块，并有躁动、惊厥、呕吐等颅内压升高、脑积水、假性脑瘤表现。每日服用25万-50万U的维生素A长达数周甚至数年者，也可引起慢性中毒。孕妇服用过量的维生素A，还可导致胎儿畸形。（一次性大量摄取，急性中毒；常年应用，慢性中毒；孕妇过量，胎儿畸形）3.针对病因积极治疗 大多数维生素缺乏是由于某些疾病所引起的，所以应找出原因，从根本上进行治疗，而不应单纯依赖维生素的补充。4.掌握用药时间（记住） （1）水溶性维生素B1、B2、C等宜餐后服用（水溶性维生素会较快地通过胃肠道，若空腹使用，很可能在未被充分吸收前就被排出） （2）脂溶性维生素A、D、E、K等也应在餐后服用（餐后胃肠道有较充足的油脂，促进脂溶性维生素吸收） （脂溶或水溶维生素一般均为餐后服用）5.注意维生素与其他药物的相互作用（记住）▲（1）液体石蜡可减少脂溶性维生素A、D、E、K的吸收 （2）维生素B6可消除左旋多巴的治疗作用▲（3）广谱抗生素可抑制肠道细菌，使维生素K合成减少 （4）维生素C可破坏维生素B12 （5）铁剂伴服维生素C可增加铁离子吸收。 （6）维生素C和维生素B1不宜与氨茶碱、口服避孕药同服，否则降低药效。
非甾体抗炎药的治疗监护
（一）滥用危害（记住有那几方面的损害）1.胃肠道损害 非甾体抗炎药（NSAID）滥用现象较为严重，胃肠道损害发生率居高不下。其中吲哚美辛、阿司匹林、甲芬那酸、吡罗昔康等均可引起消化不良、黏膜糜烂、胃及十二指肠溃疡出血，严重者可致穿孔。2.肾损害 表现为急性肾功能不全、间质性肾炎、肾乳头坏死及水钠潴留、高血钾等，其中肾功能不全的发生率仅次于氨基糖苷类抗生素。3.肝损害 大多数NSAID均可导致肝损害，如长期大剂量使用对乙酰氨基酚可致严重肝脏损害，尤以肝坏死多见；特异质患者使用水杨酸类可致肝损害。4.心脑血管意外事件罗非昔布，选择性COX-2抑制剂，能明显减少严重胃肠道不良反应，但发现可导致心肌梗死、脑卒中、猝死，于4年撤市。塞来昔布目前在临床上仍继续使用，但是其心血管事件发生率与服药疗程及剂量呈正相关，长期服用导致心血管事件的风险较不服药者高。5.其他不良反应 多数NSAID可抑制血小板聚集，使出血时间延长。阿司匹林、氨基比林、对氨基水杨酸可致粒细胞减少；阿司匹林、美洛昔康等可引起荨麻疹、瘙痒、剥脱性皮炎等皮肤损害。（增加出血倾向、阿司匹林哮喘等） （二）用药原则（记忆重点）1.发热（常识性掌握） 原则——先物理降温，如冰袋冷敷、酒精擦浴等，无效时再考虑选用解热药；解热药不能替代抗感染、抗休克等治疗措施。当遇到发热而未明确原因时，不能首选使用解热药，以免掩盖症状、贻误诊断。（不能渐热就退，先找病因） 在查明发热原因并治疗的同时，再根据下列指征解热：①发热39℃以上，危及生命，特别是小儿高热惊厥②发热虽不高，但伴有明显的头痛、失眠等相关症状，严重影响患者休息及疾病恢复时。③持续高热，已引起心肺功能异常，或患者对高热难以耐受时。④某些疾病治疗中，长期伴有发热而不能自行减退时，如结核及癌症发热等。2.疼痛（常识性掌握） 对于疼痛症状不能首选使用镇痛药，而应找出疼痛原因后再采用药物止痛。解热镇痛药物仅有中等程度的镇痛作用，对于头痛、牙痛、肌肉痛、关节痛、神经痛、月经痛、中等程度的术后疼痛以及肿瘤疼痛的初期效果较好，而对于平滑肌痉挛性疼痛、创伤剧痛、肿瘤晚期剧烈疼痛等无效。（解热镇痛药物对钝痛有效，对锐痛无效）（不能见疼就止，先找病因）3.炎症（常识性掌握） （1）非甾体抗炎药是风湿性、类风湿性疾病、全身性红斑狼疮、强直性脊柱炎等非感染性慢性炎症的首选（感染性炎症首选抗菌药）； （2）非甾体抗炎药虽作为风湿性、类风湿性疾病的首选用药，但不能影响疾病本身的免疫病理反应而改变病程，因此，常需合用能改变病情的二线药（如疾病调节性关节炎药物）。糖皮质激素作为治疗本类疾病的三线药。 （三）治疗监护点（记忆重点）1.选择性COX（环氧化酶）-2抑制剂（如昔布类，塞来昔布）与非选择性的传统NSAID相比，能明显减少严重胃肠道不良反应，不过在应用这类药物时应当结合患者的具体情况使用最低的有效剂量，疗程不宜过长。有心肌梗死病史或脑卒中病史者禁用。（昔布类致心血管事件风险高）2.无论选择何种NSAID，剂量都应个体化；只有在一种NSAID足量使用1～2周后无效才更改为另一种。3.避免两种或两种以上非甾体抗炎药同时服用（疗效不叠加，但不良反应增多），但在服用塞来昔布时不能停服因防治心血管病所需服用的小剂量阿司匹林。（一般不合用，阿司匹林抗血栓时例外）4.美国老年病协会（AGS）在9年年会上发布了新的老年慢性疼痛药物治疗指南，几乎禁止使用NSAID治疗75岁及以上高龄老年人的慢性疼痛。新指南建议，对于中、重度疼痛或疼痛导致生活质量明显下降的老年患者，应考虑用阿片类药物治疗。5.坚持阶梯式增加用药量直至达到最好疗效和阶梯式渐次减量。6.为减少不良反应，宜餐中服药。如口服肠胃不能耐受时，可选用另外途径给药，如外涂或塞肛，一般选择栓剂塞肛；胃部不能耐受时，亦可选用肠溶剂型。7.长期应用本类药物的患者应定期检查肝、肾功能，肝、肾功能不全者应慎用或禁用8.阿司匹林、吲哚美辛等易透过胎盘屏障，诱发畸胎，妊娠期妇女禁用；特异体质者可引起皮疹、哮喘等过敏反应，以哮喘最多见，因此，哮喘患者禁用。（阿司匹林哮喘）
8.发热时，应首选对乙酰氨基酚，并且在患者大量出汗时注意补充水分，预防脱水。
抗凝血药和抗血小板药的治疗监护
（一）用药原则A.抗凝血药（重点记忆维生素K拮抗剂和肝素类） 抗凝血药可降低血液凝固性以防止血栓的形成，主要用于血栓性疾病的防治。临床上常用的抗凝血药有三类： （1）维生素K拮抗剂——主要有华法林钠，只有体内抗凝作用，作用强且稳定，且价格便宜。其作用与肝素比，应用方便、价格便宜且作用持久。（体内抗凝、作用久） （2）肝素和低分子肝素——以起效迅速，在体内外均有抗凝作用，可防止急性血栓形成而成为抗血栓首选药。低分子肝素主要有依诺肝素、那屈肝素钙、达肝素钠。与普通肝素相比，低分子肝素具有抗栓作用强，皮下注射易吸收，副作用小等特点。（体内外抗凝、起效迅速、抗血栓首选） （3）直接凝血酶拮抗剂——包括凝血因子Xa抑制剂磺达肝癸钠和直接凝血酶抑制剂水蛭素、重组水蛭素和比伐卢定；另外，阿加曲班主要针对凝血因子Ⅱa和Xa因子抑制剂；合成戊糖和口服直接凝血酶抑制剂有希美加群。B.抗血小板药（重点记忆前两类） 可抑制血小板聚集，抑制动脉血栓形成。抗血小板药按作用机制可分为6类：▲（1）环氧酶抑制剂——主要有阿司匹林。▲（2）二磷酸腺苷受体阻断剂——噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷。 （3）血小板膜糖蛋白GPⅡb／Ⅲa受体抑制剂——目前临床应用的有阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽、拉米非班。 （4）磷酸二酯酶抑制剂——双嘧达莫、西洛他唑。 （5）血小板腺苷环化酶刺激剂——主要激活cAMP水平，抑制血小板的聚集，药物有肌苷、前列环素、依洛前列素和西卡前列素。 （6）血栓烷合成酶抑制剂——主要有奥扎格雷钠。阿司匹林作为抗血小板药的“基石”：对所有发生急性缺血性心血管事件者，如心肌梗死、不稳定型心绞痛、缺血性脑卒中、一过性脑缺血发作等，若无禁忌，应尽快给予阿司匹林-mg／d口服，1～7d后改为75～mg／d，长期维持。 对所有冠心病或缺血性脑卒中者均应长期服用阿司匹林75～mg／d作为二级预防。研究证明：氯吡格雷+阿司匹林＞＞阿司匹林。 （抗血小板首选阿司匹林，小剂量长期使用预防心血管事件；合用氯吡格雷作用增强。） （二）抗凝血药华法林治疗监护点 （理解的基础上记忆重点）▲1.华法林起效滞后的时间段须联合应用肝素 华法林服后的抗凝作用出现较慢，对急需抗凝者应同时联合选用肝素或低分子肝素，一般在全量肝素已出现抗凝作用后，再以华法林进行长期抗凝治疗。▲2.监护华法林所致的出血和国际标准化比值，出现出血倾向时需要及时救治（记住以下5处可能的考点） 应用华法林过量易致出血，尤其当监测国际标准化比值（INR）4时出血危险性增加，INR5时危险性急剧增加。如如患者有高危出血倾向，需将INR在24h内降至正常，可口服维生素K11-2.5mg。紧急纠正应缓慢静注维生素K15～10mg（30min，静注后恢复凝血功能需4h）。当有严重出血或INR20时，可应用维生素Kmg、新鲜血浆和凝血酶原复合物缓慢静注。当重新使用华法林时应同时给予肝素，直至患者恢复对华法林敏感性。3.规避可缩短华法林作用时间的联合用药（了解） 许多药可与华法林发生相互作用，产生拮抗而影响华法林的疗效和缩短作用时间，在治疗期间应予规避，酌增剂量。包括有：①抗菌药物（双氯西林、萘夫西林、灰黄霉素、利福平、甲硝唑、磺胺）。②抗癫痫药（扑米酮、卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、异戊巴比妥）。③抗肿瘤药（环磷酰胺、硫唑嘌呤、安鲁米特、巯嘌呤）。④催眠药：水合氯醛、氯氮草、地西泮。⑤糖皮质激素。⑥利尿剂（氯噻酮、螺内酯）。⑦非甾体抗炎药（阿司匹林、吲哚美辛、保泰松）。⑧抗甲状腺药（丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑）。⑨抑酸药（西咪替丁、雷尼替丁）。⑩其他（别嘌醇、莫雷西嗪、奎尼丁、氯贝丁酯、维生素K、雌激素、避孕药、氟哌利多、维生素C、曲唑酮等）。4.基因检测利于选择适宜的华法林起始剂量 近年的许多研究显示，某些基因的遗传变异可能是造成个体间华法林维持剂量差异的主要原因。如CYP2C9和CYP2C19基因变异导致35%～50%的患者对华法林反应存在个体差异，他们需要更低的起始剂量。接受华法林抗凝治疗。如果服用过量则可出现致命性出血，但剂量过低则有血栓风险，因此选择适宜的起始剂量十分重要。7年8月16日，美国FDA也批准更新华法林药品说明书，要求在警示信息中标明人的遗传差异可能影响其对药物的反应。 （▲华法林维持剂量存在较大个体差异，可通过基因检测法制定个体用药方案）5.稳定摄食含维生素K的蔬菜华法林作维生素K拮抗剂，在治疗期间进食富含维生素K的食物应尽量稳定。富含维生素K的食物来源为绿色蔬菜叶，如大蒜、生姜、洋葱、海藻、豆腐、菠菜、胡萝卜、蛋黄、猪肝、绿茶等，长期服用可导致华法林的并发症。6.规避华法林的禁忌证①严重肝肾功能不全、未控制的高血压、凝血功能障碍、最近颅内出血、活动性溃疡、感染性心内膜炎、心包炎或心包积液、过敏和外伤者禁用。②于近日择期手术和术后3日及行脑、脊柱和眼科手术者禁用。③对维生素K严重缺乏者，可及时停药。④华法林易通过胎盘屏障，可致畸胎，导致流产和死胎率高达16%，妊娠早期服用可致“胎儿华法林综合征”；妊娠晚期服用可引起母体和胎儿出血、死胎。对先兆流产、妊娠期妇女禁用。（胎儿华法林综合征，畸胎、死胎、出血，妊娠妇女禁用） （三）抗凝血药肝素治疗监护点 （理解的基础上记忆重点）1.监护肝素所致的出血，监测活化部分凝血活酶时间出血是应用肝素最常见的不良反应。（出血倾向者慎用）对行手术者，伴有出血性疾病的患者，严重的高血压患者，最近或过去曾有出血史或转移性癌等患者要慎用肝素。轻度出血时停药即可，明显出血者需输血或应用特异性拮抗药硫酸鱼精蛋白。应用大、中剂量肝素时，尤其是长期应用时，应检测全血凝固时间（CT）、凝血酶时间（PT）或活化部分凝血活酶时间（APTT），以监测肝素的效应、控制或调解肝素的用量。一般以延长正常APTT的倍数计，例如在治疗活动性血栓形成时，最佳的肝素剂量是使APTT较正常值延长1.5～2.5倍。（需要监护出血和凝血相关指标；明显出血用硫酸鱼精蛋白对抗；治疗活动性血栓形成时，最佳肝素剂量应使APTT较正常值延长1.5-2.5倍）2.注意肝素的禁忌证和规避肝素所致的不良反应（归纳记忆） 肝素相对禁忌证是未经治疗的血友病和其他出血性疾病、血小板计数6×／L的血小板减少症、有血小板减少症病史、消化性溃疡、新近的脑出血、严重高血压、严重肝脏疾病、食管静脉曲张、大的创伤以及新近做神经外科手术和眼部手术者。 （1）治疗量的肝素不能用于脊柱和硬膜外麻醉的患者。有些人可能发生肝素过敏症。 （2）低分子肝素主要经肾脏清除，用于肾衰竭者要慎重。 （3）肝素一般在给药后3～10d时，可能出现肝素性血小板减少症，因此需监测血小板计数。处理此不良反应的方法是停药，多数在停药4d内可恢复正常。 （4）长期应用肝素（2万U／d，6个月以上）可引起骨质疏松，因此对已有骨质疏松者禁用。（血友病、出血性疾病慎用；脊柱和硬膜外麻醉者禁用；可致血小板减少，需监测血小板计数；长期应用可导致骨质疏松。）3.规避与肝素的配伍禁忌和有相互作用的联合用药 （归纳记忆） （1）肝素与下列药物有配伍禁忌：青霉素钾或青霉素钠、头孢噻啶、头孢噻吩钠、红霉素、氨基糖苷类、硫酸多粘菌素8、盐酸万古霉素、环丙沙星乳酸液、盐酸柔红霉素、阿柔比星、玻璃酸酶、氢化可的松、氯丙嗪、异丙嗪等。（抗生素类） （2）肝素与口服抗凝药或抗血小板药如阿司匹林和双嘧达莫合用时应谨慎。 （3）肝素可抑制肾上腺分泌醛固酮，因此可造成高血钾，特别是同时使用留钾药时，更易出现高血钾症状。 （4）抗甲亢药甲硫咪唑、丙硫氧嘧啶与肝素有协同作用。 （肝素与β-内酰胺类抗生素、氨基糖苷类抗生素、红霉素等有配伍禁忌）（青霉红霉头孢氨基苷）；（肝素与抗甲亢药有协同作用；肝素可致高血钾。）4.特殊患者的肝素监护（记住）大量饮酒者应用肝素时更易诱发出血。与不吸烟者相比，吸烟者肝素的半衰期缩短而消除加快。[烟酒对肝素作用：酒重（加重不良反应）烟轻（降低疗效）]5.注意肝素的给药途径（记住） 肝素不能通过胃肠道吸收，肌内注射刺激性较大，故只能静脉注射、静脉滴注或深部皮下注射，最好是连续注射或者皮下注射。（静注、静滴、深部皮下注射）6.低分子量肝素的监护 与普通肝素相比，低分子肝素具有抗栓作用强，皮下注射易吸收，副作用小等特点。 （1）不同的低分子量肝素在不同的推荐剂量下有不同特点，一定要查看不同产品的使用说明。▲（2）药物溶解后的溶液须在12h内使用，不可肌内注射。（同肝素）▲（3）对妊娠过程、胎儿和新生儿均无有害作用，但含防腐剂的注射液因含有能够通过胎盘的苯甲醇，故在妊娠阶段不能使用。 （4）低分子量肝素可能发生荨麻疹和速发型超敏反应，迟发性超敏反应多发生于女性，通常是在绝经后、妊娠或产后期，发病机制是激素水平的波动。 （四）抗血小板药阿司匹林、氯吡格雷的治疗监护点1.监护抗血小板药导致的出血 （1）服用期间应定期监测血象和异常出血情况；对肾功能明显障碍者应定期检查肾功能。 （2）掌握适宜剂量。 （3）长期服用抗血小板药前，对有溃疡病史患者，应检测和根除幽门螺杆菌。 （4）推荐个体化用药方案。心脑血管事件高发时段为上午6-12时，上午6～11时冠脉血流明显减少，血小板聚集增加，是心肌供血不足的高峰。阿司匹林普通制剂于晨起6～8时服用，药效高；而阿司匹林肠溶制剂服后需3～4h才达血药峰值，如上午服用则不能起到最佳的保护作用。且18-24时是人体新血小板生成的主要时段，阿司匹林肠溶制剂晚餐后30-60min是服用最佳时间。（阿司匹林普通制剂早上6-8点服用，肠溶制剂晚餐后30-60min服用）2.评价氯吡格雷与阿司匹林合用的优劣 氯吡格雷与阿司匹林合用对血小板的抑制作用增强，但不良反应比单用阿司匹林或氯吡格雷发生率更高。因此，药师应从下列问题进行监护：①对阿司匹林单药预防效果良好者无需联合治疗，对阿司匹林有禁忌证或不适宜患者可以氯吡格雷替代，但应监测严重出血事件的危险。②如必须联合治疗时，应监测国际标准化比值（INR），控制在2.0-2.5。3.监护氯吡格雷+质子泵抑制剂（奥美拉唑）诱发的心脏突发事件 为最大限度地减少以阿司匹林、氯吡格雷为代表的抗血小板药所诱发胃灼热、胃溃疡和出血，很多急性冠脉综合征患者在单独服用氯吡格雷或与阿司匹林合用时，常规合用奥美拉唑等质子泵抑制剂（PPI）。然而，最新临床观察显示：氯吡格雷与质子泵抑制剂长期合用会增加心脏突发事件及死亡率50%。必要时改用雷尼替丁及胃黏膜保护剂米索前列醇、硫糖铝。（为减少胃肠不良刺激，合用质子泵抑制剂要慎重，必要可改用替丁和胃粘膜保护剂）4.监护抗血小板药的禁忌证▲（1）阿司匹林并非人人皆宜；应慎用于高危人群，包括有用药史、女性、大于65岁的老年人、有消化道溃疡或出血病史、合并Hp感染、联合用药（抗血小板药、抗凝血药、非甾体抗炎药、糖皮质激素）者。（阿司匹林合用糖皮质激素更易造成胃肠道损害）▲（2）抗血小板药的药效与血浆浓度无关，其作用时间与血小板存活半衰期（7d）有关，因此，应择期手术，并于术前l周停用抗血小板药，否则易致术中出血。 （3）氯吡格雷对肾功能不全或有尿结石者忌用，有血液病史禁用，活动性消化性溃疡患者禁用。
抗心力衰竭药的治疗监护
大多数心力衰竭患者需常规合用3类药物：①利尿剂（塞米、塞嗪）、②醛固酮受体阻断剂（螺内酯）、③β受体阻断剂（比索洛尔、美托洛尔）。另外，地高辛的使用可以减轻症状、防止再住院、控制心率和增加运动耐量。 （一）利尿剂的用药原则和监护点 在心力衰竭治疗中，合理使用利尿剂，及时控制液体潴留是治疗成功的关键因素。对所有心力衰竭患者，有液体潴留或既往有液体潴留者，均应给予利尿剂。1.利尿剂的用药原则（归纳记忆） （1）从小剂量开始，尽早使用，在水钠潴留消失后，也要以最小有效剂量长期维持。 （2）心功能Ⅰ级患者及从未水钠潴留者，不需应用利尿剂。 （3）利尿剂一般应与ACEI和β受体阻断剂联合应用。 （4）心力衰竭长期治疗中要重视保持机体干体重状态，警惕水钠潴留复发，注意调整生活方式。 （5）患者症状急性加重发生水钠潴留时，应加强利尿剂治疗。▲（有尿潴留或有尿潴留历史者方可应用利尿剂；一般与ACEI和β受体阻断剂合用；小剂量开始逐渐加量，潴留消失，仍要以小剂量维持）2.药物选择（要记住） 常用利尿剂有襻利尿剂（呋塞米、托拉塞米）和噻嗪类（氢氯噻嗪）两种。前者作用较强，后者作用则较弱，且在中度肾功能损害时将失效。因此，襻利尿剂（呋塞米或托拉塞米）是多数心力衰竭患者的首选药，适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损的患者，呋塞米的剂量与效应呈线性关系；而噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心力衰竭患者，氢氯噻嗪mg,7d已达最大效应，再增量亦无益。（▲塞米作用强，心力衰竭首选，适用于伴肾功受损者，剂量与效应呈线性相关；噻嗪作用弱，仅用于肾功正常者，剂量与效应不呈线性，有最大效应值）3.剂量调整 （1）通常从小剂量开始逐渐加量。一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），即以最小有效量长期维持。长期维持期间仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。 （2）每日体重变化是检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量最可靠的指标。适当或严格限制钠盐摄入有利于提高利尿剂治疗效果。 （3）心力衰竭进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终导致再大的剂量患者也无反应，呈现利尿剂抵抗。出现利尿剂抵抗时（常伴有心力衰竭恶化），可采用以下方法：①静脉给予利尿剂，如呋塞米持续静滴；②2种或2种以上利尿剂联合应用；③应用增加肾血流量的药物，如短期应用小剂量多巴胺或多巴酚丁胺。（存在利尿剂抵抗现象，可持续静滴呋塞米；联合用多种利尿剂；应用增加肾血流量的多巴胺或多巴酚丁胺）4.不良反应处理 （1）电解质丢失（常识性记忆）利尿剂可引起低钾血症、低镁血症，从而诱发心律紊乱，需及时补充钾盐和镁盐，合用ACEI或醛固酮受体拮抗剂螺内酯，能一定程度地预防钾、镁盐的丢失，但需严格监测血电解质。 （2）神经内分泌激活（知道有此现象即可） 利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）。内源性神经内分泌系统的长期激活会促进疾病进展。 （3）低血压和氮质血症（要特别注意） 如患者出现低血压和氮质血症而无液体潴留，应减小利尿剂剂量，但慢性心力衰竭患者常因心力衰竭恶化、终末器官灌注不足而出现低血压和氮质血症，此时患者应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。（▲因利尿剂的应用出现低血压和氮质血症，应较小利尿剂剂量；因心力衰竭恶化出现的低血压和氮质血症，应继续利尿，并合用增加肾灌注的多巴胺和多巴酚丁胺）5.联合用药注意事项▲（1）利尿剂一般应与ACEI和β受体阻断剂联合应用，即使心力衰竭症状得到控制，临床状况稳定，也不能仅用利尿剂单一治疗。 （2）与ACEI合用时应注意ACEI的不良反应：高血钾症和肾功能恶化。 （3）醛固酮受体阻断剂适用于中、重度心力衰竭，应严密监测肾功能和可能发生的高钾血症。（▲醛固酮受体阻断剂可能发生的不良反应同ACEI类：高血钾症和肾功能恶化） （4）与β受体阻断剂合用时应注意密切监测液体潴留和心力衰竭恶化情况。如病情恶化，可暂时减量或停用β受体阻断剂。避免突然撤药，减量过程应缓慢。（▲心衰病情恶化，缓慢减量或撤去β受体阻断剂） （5）每日测定体重以便早期发现液体潴留非常重要，如3日内体重突然增加2kg以上，应考虑患者已有水钠潴留（显性或隐性水肿），需加大利尿剂剂量，多数患者经相应处置后症状会迅速改善。 （6）应注意调整生活方式，限制钠盐摄入。轻度心力衰竭患者钠盐摄入应控制在2-3g／d，中、重度心力衰竭患者则应2g／d。 （二）醛固酮系统抑制剂的治疗监护点使用中，应严密监测肾功能。对于那些近期有肾功能不全病史，表现为血肌酐、尿素氮显著升高或高钾血症，尤其是正在使用胰岛素治疗的糖尿病患者，即使符合推荐标准也不能使用醛固酮拮抗剂。使用醛固酮拮抗剂主要危险是引起高钾血症。应密切监测血钾。 （▲醛固酮受体阻断剂可能发生的不良反应同ACEI类：高血钾症和肾功能恶化；对于正在使用胰岛素的糖尿病患者，绝对不能使用醛固酮拮抗剂） （三）β受体阻断剂的治疗监护点1.β受体阻断剂主要抑制心衰患者交感神经系统的不良作用，已经证明可有效降低慢性心力衰竭患者死亡危险的β受体阻断剂有3种：比索洛尔、美托洛尔和卡维地洛。2.β受体阻断剂的起效时间较长，可能需要2-3个月才能看到临床疗效。即使症状没有改善，长期治疗也可以降低主要临床事件的危险性。应当避免中断β受体阻断剂的治疗，否则将导致临床症状的恶化。3.使用β受体阻断剂时可能出现以下4种不良反应：①体液潴留和心力衰竭恶化；②乏力；③心动过缓和传导阻滞；④低血压。 （▲β受体阻断剂可能加重尿潴留和心衰症状；因此利尿剂与β受体阻断剂合用，应注意密切监测液体潴留和心力衰竭恶化情况。如病情恶化，缓慢减量或撤去β受体阻断剂。） （四）强心苷的治疗监护点 强心苷类药物中，现在仅有地高辛在广泛应用。最先推荐在并发房颤的心衰患者中使用地高辛，或者在那些使用了ACEI和β受体阻断剂治疗无效的窦性心衰患者中使用。 不同地高辛制剂的生物利用度不同，当患者在剂型转换时，剂量要随之调整，很多药物相互作用和一些临床条件能改变地高辛的药代动力学或者改变患者对其毒性作用的易感性，因此地高辛需要进行治疗药物监测。 应用地高辛（安全范围窄）时应注意剂量和改变其分布的因素，主要不良反应包括心律失常（如异位和折返心律以及传导阻滞），胃肠道症状（厌食、恶心、呕吐），神经系统症状（视觉障碍、定向障碍和意识错乱）。 （▲总结：①地高辛首选用于并发房颤的心衰患者，或其他治疗无效的窦性心衰患者；②安全范围窄，药动学易受影响，需要药物监测；③可引起的不良反应有心律失常、胃肠道反应和神经系统症状。）
抗心律失常药的治疗监护
（一）用药原则A.选择抗心律失常药物应先考虑的三个方面：（常识了解）①是否需要用药，即药物临床应用的适应证；②选用何种药物其危险／效益比最小；③首选药物还是非药物治疗。B.抗心律失常的药物治疗的原则有：▲①如在抗心律失常治疗中应用某一药物尚有疗效，则应尽量避免联合用药；（抗抑郁药、抗心律失常药、抗癫痫药需尽量单一用药）②避免同时应用同一类药物；③避免同时应用作用或副作用相似的药物；④联合用药时应减少各药的剂量C.各种心律失常的选药原则：（归纳法记忆） （1）室上性快速心律失常首选β受体阻断剂，其次可选用维拉帕米或地尔硫卓。 （2）房性心动过速（房速）①治疗基础疾病，去除诱因；②可选用毛花苷丙、β受体阻断剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫卓静脉注射；③对反复发作的房速，可选用不良反应少的β受体阻断剂、维拉帕米或地尔硫卓。④对特发性房速，应首选射频消融治疗，无效者可口服胺碘酮。 （3）室上性-心动过速药物治疗可选用：①维拉帕米静脉注射。②普罗帕酮缓慢静脉注射。如室上性心动过速终止则立即停止给药。③腺苷或三磷酸腺苷快速静脉注射，往往在10-40s内能终止心动过速。 （4）房颤和房扑的治疗有三种方法可供选择：①降低心室反应常用房室结阻滞药如洋地黄、维拉帕米、地尔硫卓或β受体阻断剂；（地高辛首选用于并发房颤的心衰患者）②恢复和维持正常心律可用奎尼丁、氟卡尼或胺腆酮；③如果患者确实无症状可不必治疗。对大多数房颤患者，不管其有无临床症状，应用抗凝治疗可防止心脏猝死的发生。 （▲室上性快速心律失常首选β受体阻断剂、维拉帕米、地尔硫卓；房性心动过速、房扑和房颤均可选用上述三药） （二）治疗监护点（归纳法记忆）1.注意抗心律失常药所引起的心律失常 抗心律失常治疗的公认危险是引起心律失常，多发生在用药初始的24～48h，72h后渐为减少。发生心律失常时应及时停药，测定血浆电解质浓度，包括血钾和血镁，并按具体心律失常处理。2.重视其他非心脏性的不良反应所有的抗心律失常药均有心脏性的和非心脏性的不良反应，在应用此类药物时须根据患者的情况权衡利弊。 （1）胺碘酮很少引起尖端扭转型室性心动过速，但胺碘酮导致的器官毒性作用是最明显的。服用mg／d的胺碘酮相当于每天摄入75mg有机碘,大剂量的碘负荷和胺碘酮本身对甲状腺功能都有影响。（胺碘酮较少引起心律失常，但影响甲状腺功能的作用明显） （2）肺损害是胺碘酮最重要的不良反应，胺碘酮肺毒性的表现从轻度亚急性表现到快速进展为致命性的呼吸窘迫综合征不等。胺碘酮的肺脏毒性作用并不一定是长时间大剂量应用后才出现的。有病例报道应用胺碘酮超过48h就有致死性肺纤维化发生。也有些病例在应用低剂量胺碘酮后很短时间内即发现肺毒性。因此，严重肺病患者不宜使用本药，因为这些患者对这一致命的不良反应难以察觉。（胺碘酮有肺损害作用，与用药时间和剂量未必相关） （3）由于胺碘酮是高度亲脂性的，沉积在肝脏、脂肪组织和细胞膜，胺碘酮对多数器官的毒性作用与此有关。长期应用胺碘酮后可能会产生皮肤对光线过敏，有些患者皮肤变成蓝灰色，停药后经较长时间（1-2年）才渐退。 （4）在应用胺碘酮负荷剂量时，可能出现中枢神经系统的症状，如震颤、共济失调、疲倦、失眠、恶梦等。长期治疗后，1%的患者可能出现外周神经病变，感知和运动功能障碍。角膜碘沉积（在角膜中、基底层下有黄棕色色素沉着，偶可影响视力，但无永久性损害，停药后可渐消失。）与胺碘酮治疗的时间和剂量有关，几乎所有长时间应用胺碘酮者都有角膜沉积。 （①抗心律失常药可导致心脏性和非心脏性不良反应，心脏性不良反应常是心律失常；②胺碘酮较少引起心律失常，但影响甲状腺功能、有肺损害作用；高度亲脂性，可在多器官沉积，导致角膜碘沉积、中枢神经系统和外周神经病变，皮肤对光线过敏，皮肤变成蓝灰色。）3.血药浓度的监测 抗心律失常药的某些不良反应与过高的血药浓度有关。测定血药浓度和调整剂量以维持血药浓度在指定的治疗范围内，可减少些不良反应。（记住抗心律失常药需要进行血药浓度监测即可）4.注意抗心律失常药的药物相互作用 （记住相互作用的典型例子） 抗心律失常药及药物的相互作用分为药效学及药动学两方面，所以可能相加而增强药物效用，也可能是相互抵消，甚至相反的结果发生促心律失常。 表6-6仅介绍常用抗心律失常药物的相互作用。 表6-6抗心律失常药物常见的药物相互作用
抗心律失常药物
相互作用药物
机制
后果
预防
奎尼丁利多卡因普罗帕酮索他洛尔
胺碘酮西咪替丁地高辛地尔硫卓排钾利尿剂肝酶诱导剂（苯妥因、苯巴比妥、利福平）华法林维拉帕米西咪替丁β受体阻断剂美西律地高辛胺碘酮Β受体阻断剂奎尼丁华法林排钾利尿剂
延长Q-T间期作用协同抑制奎尼西氧化代谢减少地高辛清除增加抑制窦房结低血钾，延长Q-T间期增加肝脏对奎尼丁代谢与奎尼丁相互作用负性肌力作用协同降低肝代谢减少肝脏血流肝酶诱导剂（奎尼丁、复极作用相加丙吡胺、酚噻嗪、三环类抗抑郁药、噻嗪利尿剂、索他洛尔）减少地高辛清除延长Q-T期间药共同抑制房室结抑制肝酶不详低血钾+延长Q-T间期作用
尖端扭转型室性心动过速提高奎尼丁浓度，出现中毒现象地高辛中毒明显心动过缓扭转型室速监测降低奎尼丁浓度增加出务趋势低血压提高利多卡因浓度提高利多卡因浓度增加肝代谢降低血浆美西律浓度提高地高辛浓度尖端扭转型室性心动过速心动过缓，传导阻滞提高奎尼丁浓度增加对华法林敏感尖端扭转型室性心动过速防止低血钾
测测Q-T间期、血钾监测奎尼丁浓度监测地高辛浓度监测心率Q-T间期、血钾监测奎尼丁，调整剂量监测凝血酶原时间避免静脉用药减少利多卡因剂量减少利多卡因剂量增加美西律剂量减少地高辛剂量避免合用，避免低血钾慎用，必要时安装起博器监测奎尼丁浓度调整华法林剂量改用保钾利尿剂
（1）与地高辛合用可提高地高辛浓度、需减少地高辛剂量者：奎尼丁、普罗帕酮（2）奎尼丁+胺碘酮（或普罗帕酮）：心动过速（3）奎尼丁+地尔硫卓：心动过缓（4）普罗帕酮+β受体阻断剂：心动过缓
抗癫痫药的治疗监护
（一）用药原则（记忆重点标识处，归纳法记忆） 癫痫病是一种反复性突然发作的脑功能短暂异常的疾病。癫痫治疗的最终目标是完全控制发作而没有不良反应，达到最理想的生活质量。但是，必须在疗效和不良反应之间取得平衡，因为经典的抗癫痫药完全控制发作不足50%。治疗原则主要有：1.单药治疗与多药治疗相比，首选单药治疗，逐渐增加剂量直到控制发作或药物的副作用无法耐受。（▲抗抑郁药、抗心律失常药和抗癫痫药一般首选单药治疗）2.如第一种药治疗失败，倾向于选择第二种一线抗癫痫药作为替代，而不是加用新的药物。换药要谨慎，增量和减量都需缓慢，当新药增加到一定剂量后才可将原药停掉。 （▲一种药物失败，选择第二种替代，不是合用；增量和减量均需缓慢进行）3.遇到难治性癫痫需要多药联合治疗时，在可能的情况下应避免使用镇静药，如巴比妥类和地西泮。4.联合治疗应选择作用机制和模式不同的药物，以降低副作用叠加的风险。5.许多抗癫痫药通过复杂的机制产生相互作用，因此在联合用药时要调整剂量使各药物达到有效血药浓度；多药联合治疗需要做血药浓度监测。6.如联合用药仍不能产生满意疗效，则应权衡控制发作和药物副作用，选择是二者达到最佳平衡的治疗方案继续用药。7.抗癫痫药物治疗要针对不同的癫痫类型确定首选药物，同时要在不同药物的不良反应和患者具体情况（如儿童、妊娠期妇女或老年人）之间权衡利弊（表6-7）。抗癫痫药物治疗的效果是这些因素互相作用的最终结果。 表6-7不同类型癫痫的药物选择
癫痫类型 一线药物 替代药物
部分发作 卡马西平 加巴喷丁 苯妥英钠 耗吡酯 拉莫三嗪 左乙拉西坦 丙戊酸钠 唑尼沙胺 奥卡西平 噻加宾 扑米酮、苯巴比妥全身发作失神 丙戊酸钠、乙琥胺 拉莫三嗪、左乙拉西坦肌阵挛 丙戊酸钠、氯硝西泮 拉莫三嗪、托吡酯、唑尼沙胺、左乙拉西坦强直阵挛 苯妥英纳、卡马西平、 拉莫三嗪、托吡酯、苯巴比妥、扑米酮、奥卡西平、荡丙戊酸钠 左乙拉西坦
部分发作——仅限于一侧大脑；全身发作——两侧大脑同时受累▲总结不同类型癫痫的药物选择①失神性小发作（以意识障碍为主，也可能伴肌肉张力改变）——首选丙戊酸钠、乙琥胺②强直阵挛性大发作——首选苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、丙戊酸钠③复杂部分性发作（精神运动性发作，意识障碍，对别人言语无反应，无意识动作）——首选卡马西平 （二）治疗监护点1.抗癫痫药的选择和转换（归纳法记忆）苯妥英钠和苯巴比妥卡马西平治疗强直阵挛发作和部分发作，对失神发作无效，甚至可能加重癫痫发作。失神发作最好的治疗药物有乙琥胺、丙戊酸或拉莫三嗪，左乙拉西坦、托吡酯和唑尼沙胺可能也有效，而加巴喷丁和噻加宾则无效。丙戊酸一般认为是治疗失张力发作和青少年肌阵挛发作的首选用药，拉莫三嗪、托吡酯或唑尼沙胺则可作为替代者。 传统的治疗强直阵挛发作的药物是苯妥英或苯巴比妥，而卡马西平和丙戊酸由于和前两者效果相当且不良反应更少而使用得越来越多。▲总结：①失神性小发作（以意识障碍为主，也可能伴肌肉张力改变）——首选丙戊酸钠、乙琥胺②强直阵挛性大发作——首选苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、丙戊酸钠③复杂部分性发作（精神运动性发作，意识障碍，对别人言语无反应，无意识动作）——首选卡马西平2.监测常见的不良反应（归纳法记忆） 抗癫痫药的不良反应可分为急性和慢性两类。急性反应可能与剂量或血药浓度相关，也可能为特异质反应。常见的神经系统不良反应包括镇静、头晕、视物模糊或复视、注意力集中困难以及共济失调等，很多情况下可以通过减少药物剂量缓解。潜在的长期的不良反应是骨软化症和骨质疏松。所以进行药物治疗的患者至少应补充维生素D和钙。 （▲抗癫痫药的不良反应有急性和慢性两种；急性神经系统反应，与药物剂量浓度有关；长期不良反应是骨软化和骨质疏松，需补充维生素D和钙）3.妊娠期妇女服药问题（归纳法记忆） 癫痫妇女的妊娠问题是被 妊娠初始6个月停用，若不能停用，则应尽量单药治疗；坚持使用最低有效剂量； 加强血药浓度监测； 在妊娠及妊娠初始3个月应加用叶酸（5mg／d）； 服用如苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥可导致维生素K的缺乏，妊娠期妇女在妊期最后1个月应口服维生素K，以免引起新生儿出血。（①怀孕妇女能不用就不用，必须用，则尽量单一用药，最小有效剂量，监测血药浓度，前3个月加用叶酸；②苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平可致维生素K缺乏，妊娠最后1个月药口服维生素K,防止出血）4.重视药物相互作用（归纳法记忆） 常见的药物相互作用有以下几种： （1）肝酶诱导作用——有肝酶诱导作用的抗癫痫药包括卡马西平、苯妥英钠和苯巴比妥等，联合用药时会使血药浓度降低，疗效下降，也可诱导口服避孕药、抗凝血药代谢，降低其血药浓度而影响疗效。 （2）肝酶抑制作用——丙戊酸钠具有肝酶抑制作用，尤其抑制拉莫三嗪和苯巴比妥的代谢，使其半衰期延长，血浆浓度升高，导致潜在毒性增加。 （3）蛋白结合置换作用——高蛋白结合率的药物能够竞争低蛋白结合率药物的结合位点，使后者从蛋白结合状态成为游离状态，血浆浓度升高。最常见的是丙戊酸钠与苯妥英钠联合应用，前者蛋白结合能力强，苯妥英钠可被置换为游离形式，在较低剂量时也会出现疗效和毒性反应。 （4）药效学的相互作用——作用是双向的，如拉莫三嗪与卡马西平作用于电压依赖性钠通道，联合应用时可导致神经毒性增加，如头晕、复视、共济失调等。 （药酶诱导——卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥；药酶抑制——丙戊酸钠；丙戊酸钠蛋白结合能力强，与苯妥英钠合用，应减少苯妥英钠的剂量。）5.血药浓度监测 通过血药浓度的测定，医师可以依据患者个体情况，利用药动学原理和方法，调整药物剂量，进行个体化药物治疗。这不仅提高药物治疗效果，也可避免或减少可能产生的药物不良反应。（知道抗癫痫药需要进行血药浓度监测即可）6.对患者依从性及宣教评估 依从性不好是抗癫痫药治疗失败最常见的原因，规范化治疗很有必要。故与患者及其家属沟通，多次交流，嘱其坚持长期、规律用药，严密检查ADR，掌握停药时机及方法等方面进行宣教很有必要。
免疫抑制剂的治疗监护
免疫抑制剂种类很多，按照大纲指示，仅介绍环孢素和他克莫司的治疗监护点。 （一）环孢素治疗监护点 环孢素属于钙神经蛋白抑制剂，可选择性抑制免疫应答，通过破坏使T细胞活化的细胞因子的表达，阻断参与排斥反应的体液和细胞效应机制，防止排斥反应的发生，主要用于肾、肝、心、肺、骨髓等移植的抗排斥反应。1.使用时的注意事项 （1）严格遵医嘱服药，禁忌自行调整用药剂量。▲（2）药品储存在15～30℃室温中，禁忌冷冻。 （3）定时服药，养成良好的定时服药习惯。▲（4）环孢素可经乳汁排泄，接受治疗的哺乳期妇女不应授乳。 （5）过敏体质者慎用。 （6）环孢素有不同的剂型，不同的厂家，各药在同一患者体内的生物利用度不尽相同，故改换不同剂型、不同厂家的药物时一定要在医师指导下进行，以免出现排斥反应或药物中毒。 （环孢素室温放，忌冷冻；乳汁分泌，忌哺乳）2.注意环孢素的治疗药物浓度监测（归纳法记忆） 环孢素治疗药物浓度监测在优化治疗中起重要作用。放射免疫测定和高效液相色谱法均被用于监测，应保持个体监测方法的一致。 （1）环孢素谷值浓度（c0）——早晨服药前取血所测定的值。 （2）环孢素峰值浓度（c2）——给药后达到的最高血药浓度，就是服药后2h的血药浓度。▲CsA血药浓度和个体反应差异非常大。对病情比较复杂的患者如伴有胃肠道麻痹的糖尿病患者药物的吸收会迟缓，c2水平会低于环孢素的峰值；对于快吸收者，c2水平可能在采血之前就能达到峰值。有些患者CsA的浓度不高，却发生中毒；有些患者CsA浓度在治疗范围之内却发生排斥反应，即使同一患者，在肾移植术后的不同时间，相同的血药浓度却会产生不同的结果。所以CsA的有效浓度的制定必须个体化，必须在专科医生的指导下进行。 （▲环孢素血药浓度和个体反应差异大，需进行血药浓度监测，要保持个体监测方法的一致）3.注意肝肾功能不全患者药物剂量的调整环孢素大部分在肝脏代谢，原型药及其代谢物主要经胆汁分泌由粪便排除。因此肝功能障碍，胆汁淤积症或严重胃肠功能障碍都会影响环孢素的吸收和代谢。只有极少部分药物经肾脏排出，且不能经透析去除，所以对于肾衰竭和需透析治疗者，均不需调整药物浓度。（▲环孢素主要由肝脏代谢，肝功能障碍调整剂量；肾衰竭和透析者不需调整）4. （1）肾毒性个体差异大，临床表现不典型，与其他原因引起的移植肾损害很难鉴别。且发生肾损害时，血药浓度可能正常，甚至偏低。 （2）接近半数的患者会出现肝脏毒性，其发生率与用药量密切相关。 （3）50%肾移植患者和几乎所有的心脏移植患者发生高血压。 （4）因硝苯地平可引起齿龈增生，故在应用环孢素期间，发生齿龈增生的患者应避免使用硝苯地平。 （5）高尿酸血症可致痛风恶化和高胆固醇血症。 （6）与糖皮质激素合用，容易导致糖尿病。 （7）其他常见不良反应有震颤、多毛症、高脂血症、高钾血症。 （▲环孢素不良反应——肾毒性、肝毒性、高血压、高血脂、高血钾；糖皮质激素合用高血糖；还有震颤多毛症）5.注意药物相互作用 （1）升高环孢素血药浓度的药物——钙通道阻滞剂（如地尔硫卓、尼卡地平、维拉帕米）、抗真菌药（氟康唑、酮康唑、依曲康唑）、抗菌药（红霉素、交沙霉素）、糖皮质激素（甲泼尼龙）和西咪替丁等。（▲升高环孢素血药浓度——阻滞钙抗真菌，红替丁糖激素） （2）降低环孢素血药浓度的药物有抗菌药（利福平和萘夫西林）、抗惊厥药（苯巴比妥、苯妥英钠）、和其他药物（奥曲肽、噻氯匹定）等。（▲降低环孢素血药浓度——具有药酶诱导作用的利福平、苯巴比妥、苯妥英钠以及血小板聚集药噻氯匹定可）6.坚持复诊 环孢素的治疗窗窄，生物利用度个体差异很大，不通过监测血药浓度即为所有的患者制定一个的用药剂量，是不可能的。因此必须通过定期监测的血药浓度，才能调整环孢素的用量，发挥药物的最大作用，把药物的毒副作用降到最低。环孢素治疗患者每次复诊均要检查血压、肾功能、血脂、血糖、血药浓度。（▲环孢素不良反应——肾毒性、肝毒性、高血压、高血脂、高血钾；与糖皮质激素合用高血糖；还有震颤多毛症） （二）他克莫司治疗监护点 本药主要用于器官移植的抗排斥反应，尤其适用于肝移植，还可用于肾、心、肺、胰脏、骨髓及角膜移植等。 他克莫司与环孢素相比，有如下特点：①免疫抑制作用无论在体外还是在体内试验都是环孢素的数十倍到数百倍。对已发生排异反应的抑制作用也比环孢素好。（免疫抑制作用强于环孢素）②以往以环孢素为基础的免疫抑制方案中，不可逆的慢性排斥反应问题依然如旧，本品可望能减少肝肾移植受体的慢性排斥反应。（慢性排斥反应少于环孢素）③用本品的患者，细菌和病毒感染率也较环孢素治疗者低。（细菌、病毒感染率低于环孢素）1.服用前后均需禁食1h。（记住此标题） 当进餐后再给药或者与食物一起服用时，本品的口服生物利用度下降。2.遵医嘱监测血药浓度 （1）定时服药，养成良好的定时服药习惯。 （2）妊娠时禁用本品，哺乳期妇女在使用本品时不应哺乳。▲（3）对儿童患者，通常需用成人推荐剂量的1.5-2倍才能达到与成人相同的血药浓度（肝、肾功能受损者除外） （他克莫司真是怪，儿童用量反而大）3.注意他克莫司的治疗药物浓度监测（归纳法记忆） 与环孢素相似，由于不同患者在药动学上存在很大差异，为达到最佳疗效用药剂量应个体化。 需要说明的是：他可莫司血药浓度和个体反应差异非常大。有些患者的浓度不高，却发生中毒；有些患者浓度在治疗范围之内却发生排斥反应。即使同一患者，在术后的不同时间，相同的血药浓度却会产生不同的结果。所以他克莫司的有效浓度的制定必须个体化，必须在专科医生的指导下进行。（▲同环孢素：血药浓度及个体反应差异大，需要监测血药浓度，个体化给药）4.注意肝功能不全患者的药物剂量的调整（归纳法记忆） 他克莫司主要由肝脏代谢，血浆半衰期是12h，代谢产物中有部分是活性的。因此肝功能不全者较肝功能正常者有较高的血药浓度（相对较长的半衰期和较低的清除率），肝功能不全患者需仔细监测全血浓度，并需调整使用剂量。（▲与环孢素相同：主要由肝脏代谢，肝功能不全需调整剂量）5.重视药品不良反应的监测（归纳法记忆） （1）本品所致的震颤的发生率高于环孢素，如出现严重震颤和运动性（表达性）失语症，须在专科医生指导下重新考虑用药剂量。 （2）与糖皮质激素联合应用时，导致肾移植术后糖代谢紊乱的发生率要明显高于环孢素； （3）感染发生率及对血压、血脂的影响弱于环孢素。 （4）可出现视觉及神经系统紊乱，如发生此现象，不应驾车或操作机械。 （5）其他不良反应有胃肠道不适、神经毒性（震颤、头痛、运动障碍和癫痫发作）、高血钾等。▲总结环孢素和他克莫司的不良反应环孢素不良反应——肾毒性、肝毒性、震颤、高血压、高血脂、高血钾；与糖皮质激素合用高血糖；还有震颤多毛症）他克莫司——不良反应基本同于环孢素，震颤发生率更高，与糖皮质激素合用血糖更高；对其他的影响较弱；此外可出现视觉及神经系统紊乱6. （1）本品为强效药酶抑制剂，可抑制环孢素代谢，使其血药浓度升高，增加肾毒性，因此，不推荐本品和环孢素联合应用，且患者由原来环孢素转换为本品时至少应间隔24h。 （2）避免与有肾毒性药如两性霉菌B、氨基糖苷类抗生素以及复方磺胺甲噁唑等合用。
抗肿瘤药的治疗监护
（一）用药原则（常识性了解） 与其他治疗药物相比，抗肿瘤药的治疗指数小而毒副作用强。抗肿瘤药在联合应用时会更有效，因为它们在生物化学方面的相互作用，合用会起到协同效应。（▲抗抑郁、抗心律失常、抗癫痫主张尽量单一用药） 肿瘤治疗中所面临的-个最大挑战就是调整剂量以获得最佳疗效而无毒性。所以，在治疗疾病时，要注意患者的个体差异。1.基因对药物治疗的影响（知道有此说法即可） 了解基因在药物中的作用，然后筛选、鉴定、验证基因标记物，进行临床应用评价，以基因组学来指导临床用药。巯嘌呤需硫嘌呤甲基转移酶代谢活化，而硫嘌呤甲基转移酶有多态性，存在变异型，当患者是变异型时，则不能代谢巯嘌呤，使其血药浓度过高，出现不良反应如骨髓抑制、引发第二种肿瘤等。他莫昔芬需经过CYP2D6代谢活化而起效，CYP2D6变异，则直接影响其疗效和不良反应；同时，他莫昔芬也不能与CYP2D6抑制剂合用。2.给药途径（理解的基础上记忆各种给药情况的适应情况） 目前，临床常用的抗肿瘤药的给药途径有：静脉、动脉、肌内、口服、腔内五种途径。 动脉注药——用于某些晚期不宜手术或复发局限的肿瘤，可直接将药物注入供应肿瘤的动脉内，达到提高肿瘤局部药物浓度和减轻全身性毒性反应。 静脉注射——最常用给药途径，一般用于刺激性药物； 静脉冲入法——适用于强刺激性药物，如氮芥、长春新碱、长春花碱等。它是为预防药物外漏，减轻药物对静脉壁刺激的给药方法。 静脉滴注法——适用于抗代谢类药物，如氟脲嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷等需将药物稀释后加入液体中静脉滴注，以此维持血液中有效药物浓度。一般维持在4-8h或按医嘱准确掌握滴注速度。 肌内注射——适用于对组织无刺激性药物，如噻替哌，阿糖胞苷。 腔内注射——用于癌性胸、腹水，心包积液，膀胱癌等。鞘内给药——是通过腰椎穿刺、脑室穿刺或在脑室内留置导管连接等方法，直接向蛛网膜下腔或脑室内注入化疗药物。经脑脊液途径给药可以避开血脑屏障，直接增加药物在患区的局部浓度，延长药物的作用时间，同时还能减少机体其他脏器与药物的接触，减轻全身性的毒副作用。经脑脊液途径给药要选择毒性小、安全的药物。目前，临床常用的可经脑脊液途径给药的抗肿瘤药有甲氨蝶呤和阿糖胞苷等；长春新碱有很强的神经毒性，因此，长春新碱不能用于经脑脊液途径给药。 口服药物需装入胶囊或制成肠溶剂，减轻药物对肠黏膜刺激，并防止药物被胃酸破坏。氮甲、环己亚硝脲副作用大应睡前服用，并与异丙嗪和碳酸氢钠同服。司莫司汀宜在冷处保存，取出后立即用水服用；卡培他滨应注意有无严重腹泻并应大量饮水。 （二）治疗监护点 包括：蒽醌类抗生素、抗代谢药、植物来源生物碱、铂类化合物抗肿瘤药。1.蒽醌类抗生素 蒽醌类抗生素主要包括柔红霉素、多柔比星、表柔比星、伊达比星和米托蒽醌等。（柔红、比星、蒽醌） （1）药效作用 虽然蒽醌类抗生素的化学结构仅有微小差异，但临床作用很不相同。柔红霉素和伊达比星——主要用于急性白血病，多柔比星和表柔比星——对人类实体瘤有广泛活性。 （2）不良反应A.蒽醌类抗生素易引起两种类型的心肌病。①急性型：特征为异常的心电图改变，包括ST和T波改变和心律失常。②慢性的、累积的剂量相关性毒性：表现为充血性心力衰竭，其死亡率可达50%。米托蒽醌比其他蒽醌类抗生素的心脏毒性小。 （▲蒽醌类具有心脏毒性：急性心电图改变、心律失常；慢性累积的充血心力衰竭；米托蒽醌心脏毒性最小。）B.致肺纤维化最常见 老年人、肺功能差、慢性肺部疾病或肺部放疗过度的患者，应慎用或禁用此类药物。（▲博莱霉素和平阳霉素致肺纤维化）2.抗代谢药 抗代谢药包括三类化合物：①叶酸类似物：主要有甲氨蝶呤和培美曲塞；②嘧啶类似物：氟尿嘧啶、碘苷和卡培他滨等；③胞嘧啶类似物：阿糖胞苷、阿扎胞苷和吉西他滨；④嘌呤类似物：巯瞟呤、硫鸟嘌呤、硫唑嘌呤、喷斯他丁、氟达拉宾和克拉屈滨等。（▲叶酸类似、嘧啶类似、胞嘧啶类似、嘌呤类似） 抗叶酸药——主要毒性作用是抑制骨髓和肠上皮。这些患者都有发生自发性出血或严重感染的危险，需要预防性补充血小板，如果发热，还要使用广谱抗生素。此外，甲氨蝶呤的毒性还包括脱发、皮炎、间质性肺炎、肾毒性、卵子或精子生成障碍、流产和致畸。而长期应用低剂量的甲氨蝶呤又可使银屑病患者发生肝硬化。甲氨蝶呤鞘内注射通常导致脑膜炎和脑脊液的炎症反应，偶可引起癫痫发作、昏迷甚至死亡（神经毒性）。（▲叶酸类不良反应——抑制骨髓、导致自发性出血、严重感染；甲氨蝶呤尚有肾毒性、肝毒性和神经毒性作用）巯嘌呤的主要毒性是骨髓抑制，因此在初始口服量设计时，要根据白细胞和血小板计数调整。（▲巯嘌呤抑制骨髓）3.植物来源生物碱 植物来源生物碱包括：①长春碱类，主要有长春碱、长春新碱和长春瑞滨；②尖杉生物碱类，主要有三尖杉酯碱和高三尖杉酯碱；③喜树碱类，主要有喜树碱、羟喜树碱、拓扑替康和伊立替康等。 长春碱类——不同药物仍然有各自不同的临床作用模式，有不同的临床应用。三药相比，长春碱的优点在于神经毒性小，长春新碱对骨髓抑制作用较小，而长春瑞滨的神经毒性和骨髓抑制作用均居中。 三尖杉酯碱——主要用于急性粒细胞白血病，也可用于急性单核细胞白血病及慢性粒细胞白血病等的治疗。①大剂量静脉注射可引起呼吸抑制，甚至死亡，用药时应缓慢滴注，以减少心脏毒性，并应定期检查心电图、血常规及肝功能。②本品适用于血白细胞不增多，而骨髓增生明显的急性白血病，但应当先从小剂量开始。③老年患者使用本品应采用支持疗法，并随时观察。④和有心脏毒性的多柔比星等药合用可增加心脏毒性。⑤心血管疾病：原有心律失常及各类器质性心血管疾病患者应慎用或不用本品。⑥自血病时有大量白血病细胞破坏，采用本品时破坏会更增多，血液及尿中尿酸浓度可能增高。⑦用药期间应密切观察下列各项：周围血常规，每周应检查白细胞计数及分类、血小板、血红蛋白量，如血细胞在短期内有急骤下降现象者，则应每日观察血常规；肝肾功能；心脏体征及心电图检查。⑧下列情况也应慎用：骨髓功能显著抑制或血常规呈严重粒细胞减少或血小板减少肝功能或肾功能损害，有痛风或尿酸盐肾结石病史患者。（▲三尖杉酯碱主要用于急性粒细胞性白血病，可导致血液和尿液中尿酸增多，痛风者慎用） 喜树碱类——主要用于胃癌、肠癌、直肠癌、肝癌、头颈部癌、膀胱癌、卵巢癌、肺癌以及急、慢性粒细胞白血病的治疗。不良反应有胃肠道反应、骨髓抑制、泌尿道刺激症状及脱发等。目前临床所用的紫杉醇，过敏反应是该药主要的毒性反应之一，过敏反应症状最常发生于第一次接触药物，可在开始后几分钟内发生。因此提示在每一疗程输注此药前应给抗组胺药、地塞米松20mg给药前12、6h口服，同时给药前30min给苯海拉明50mg口服，西咪替丁mg或雷尼替丁50mg静脉注射。另需提示，紫杉醇必须用聚丙烯输液器和容器。因为紫杉醇中的赋形剂和聚氯乙烯（目前普通的输液器）发生相互作用影响安全性。 （▲喜树碱类不良反应包括胃肠道反应、骨髓抑制、泌尿道刺激和脱发；紫杉醇易发生过敏反应，用药前应先给抗过敏药，且输注时不可用普通通器具，要用聚丙烯材料）4.铂类化合物抗肿瘤药 铂类化合物有广泛的抗癌活性，已成为睾丸癌、卵巢癌，以及头、颈、膀胱、食管、肺和结肠癌的基础药物。其监护点主要在于如何获得最佳疗效而减少不良反应。 （1）减少肾毒性 顺铂前6h通过肾脏排泄的药物只有很少一部分，24h排泄可达25%，为防止肾毒性的发生，在治疗前应静脉滴注氯化钠注射液0～0ml，并应用利尿剂，再将适当剂量的顺铂用葡萄糖氯化钠注射液稀释，于4-6h内静脉滴注。顺铂引起的肾毒性可通过大量输液和利尿基本予以取消。与顺铂相比，卡铂引起肾毒性较少。当患者因为肾功能受损而对顺铂不耐受时卡铂可作为有效的替代，但必须根据肾功能调整剂量。（▲铂类具有肾毒性，可通过大量输液和利尿取消；卡波肾毒性较少，顺铂肾毒性较大） （2）减少外周神经病变 顺铂经大剂量或多疗程治疗后会引起渐进性外周运动和感觉神经病变，停药后恶化。（▲顺铂可致停药后恶化的外周运动和感觉神经病变） （3）监测电解质 顺铂所引起的电解质紊乱包括低血钾、低血镁、低血钙和低血磷较为常见，其中继发于肾脏电解质丢失引起的低血钙和低血镁可致手足抽搐，建议常规监测血镁浓度。（▲顺铂可致血中钾镁钙磷减少，低镁钙致手足抽搐） （4）注意静脉输注的相关事项 铂类药物的配置——可与铝发生反应并使之失活，在配置和注射铂类药物时不能与铝制品接触。（铂类不容铝） 卡铂——静脉注射时间至少在15min以上，每28日给药1次。（卡铂慢注射）
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药学综合与技能丨药物警戒与药源性疾病（药源性疾病及其防治）
药学综合与技能丨药品的保管
药学综合与技能丨药品的保管（药品的保管方法）
药学综合与技能丨药物信息服务（药物信息的特点与来源）
药学综合与技能丨药物信息服务（药物信息源分级）
药学综合与技能丨药物信息服务（药物信息的评价与管理）
药学综合与技能丨医疗器械基本知识（医疗器械概述）
药学综合与技能丨医疗器械基本知识（家庭常用医疗器械的基本知识）
药学综合与技能丨药学服务
药学综合与技能丨处方调剂（处方概述）
药学综合与技能丨处方调剂（处方审核）
药学综合与技能丨处方调剂（用药指导）
药学综合与技能丨处方调剂（用药差错与防范）
药学综合与技能丨处方调剂（药学计算）
药学综合与技能丨常用医学检查指标及其临床意义（血常规检查）
药学综合与技能丨常用医学检查指标及其临床意义（尿常规检查）
药学综合与技能丨常用医学检查指标及其临床意义（粪常规检查）
药学综合与技能丨常用医学检查指标及其临床意义（肝功能检查）
药学综合与技能丨常用医学检查指标及其临床意义（肾肝功能检查）
药学综合与技能丨常用医学检查指标及其临床意义（血生化检查）
药学综合与技能丨常用医学检查指标及其临床意义（血糖与血脂代谢检查）
药学综合与技能丨常用医学检查指标及其临床意义（乙型肝炎血清免疫学检查（乙肝两对半））
药学综合与技能丨常见病症的自我药疗（常见症状的自我药疗）
药学综合与技能丨十二种疾病的药物治疗（高血压的药物治疗）
药学综合与技能丨十二种疾病的药物治疗（高脂血症的药物治疗）
药学综合与技能丨十二种疾病的药物治疗（糖尿病的药物治疗）
药学综合与技能丨十二种疾病的药物治疗（痛风的药物治疗）
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