研究背景
弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）无论在肿瘤生物学特性还是在临床表现方面都是一种异质性肿瘤。目前R-CHOP方案仍然是DLBCL治疗的一线标准方案，但仍有部分患者表现为难治复发，5年总体生存率（OS）仅为60%。目前为了制定更加个性化的治疗方案，DLBCL患者往往依据IPI被划分为不同风险程度人群。IPI包括临床及生化指标，但并不包括肿瘤生物学特征，也不提供任何关于药物使用的指导。最近WHO更新的淋巴肿瘤分类标准（年）认识到了这种异质性，提出了基于选择性驱动基因的DLBCL亚类，例如基于MYC和BCL2和/或BCL6重排的高级别B细胞淋巴瘤和EB病毒阳性（EBV+）的EBV阳性DLBCL，均与不良预后相关。通过大规模二代测序（NGS）技术对基因突变谱，包括表观遗传调控、NF-κB、Toll样受体（TLR）和B细胞受体（BCR）信号通路等，进行分析可以提供更多用于区分不同DLBCL亚型的致癌因子。常见的“热点”突变，如MYD88(LP)和CD79B(Y)，属于DLBCL中最普遍突变，在DLBCL的发生发展中发挥了重要作用。MYD88和CD79B突变在非生发中心B细胞（GCB）亚型DLBCL中更为常见。此外，在特殊部位DLBCL如血管内大B细胞淋巴瘤、原发皮肤DLBCL、眼眶/玻璃体DLBCL、原发乳腺DLBCL以及在免疫豁免(IP)部位表达的DLBCL，即原发睾丸DLBCL（PTL）和原发中枢神经系统B-细胞淋巴瘤（PCNSL）中突变比例较高。先前的一些研究表明在DLBCL中，MYD88突变患者的预后较MYD88野生型患者更差。但目前为止，MYD88和CD79B突变的预后预测作用及与常见分子异常（由WHO于年制定）之间的相互作用尚未明确。研究目的
本研究旨在探讨和评估MYD88和CD79B突变状态是否有助于DLBCL的分类和预后预测。
研究方法
患者人群本回顾性研究涵盖了共计名原发DLBCL患者。以上患者在-年间在阿姆斯特丹大学医学中心（AUMC）、莱顿大学医学中心（LUMC）医院被诊断为DLBCL。所有病例均依据年WHO分类对诊断进行了集中回顾，并获取了患者的福尔马林固定和石蜡包埋（FFPE）组织标本。组织标本中可获得MYD88突变情况的患者纳入本研究。组织病理学和分子特征常规免疫组化检测包括CD20，CD10，BCL6，MUM1和BCL2。COO分类使用Hans算法，借助EBER-ISH评估EBV状态，使用分离探针及FISH分析MYC，BCL2和BCL6重排。使用等位基因特异性PCR判定MYD88和CD79B的突变状态。统计分析方差分析和ANOVA用于计算临床病理参数和生物学异常间的相关性。KM法用于评估5年OS和无进展生存率（PFS）。事件发生前时间的起始时间点为组织学确诊时间。OS事件定义为任何原因导致的死亡。PFS事件定义为复发，疾病进展或任何原因导致的死亡（以先发生的事件为准）。若患者接受姑息治疗，且在随访期间未进行缓解评估，则在患者死于疾病前3周确定为进展事件。最后一次随访或诊断后5年无任何事件的患者确定为删失病例。使用KM法确定整个患者队列的中位随访期，log-rank法比较不同的风险组，cox比例风险模型用于评估风险比（HR），包括95%置信区间（95%CI）。研究结果
患者特征表1展示了名（AUMC：n=；LUMC：n=26）DLBCL患者的基本特征。表1.疾病确诊时，患者的基本特征
分子特征：MYD88突变区分DLBCL亚组根据Hans算法，DLBCL分为GCB（n=，40.0%），非GCB（n=，52.0%）及未分类（n=20，8.0%）亚组，结内、结外及免疫豁免（IP）部位的DLBCL间不存在差异（P=0.）（表2）。表2.诊断时基于Hans法细胞起源分型及分子分析
名（79.2%）患者有完整的MYD88和CD79B突变，MYC、BCL2和BCL6重排，EBV感染等信息，其余52名患者仅有以上部分信息（图1；表2）。图1.名DLBCL患者的分子分析
MYD88和CD79B突变在IP-DLBCL（67.2%和25.8%）中，相较于在结内DLBCL（17.3%和4.1%）（P＜0.）和其他结外DLBCL（14.8%和9.3%）（P＜0.）中更常见。BCL2重排更常见于结内和结外DLBCL（P=0.），MYC和BCL6重排在不同解剖部位则分布均匀。EBV阳性见于28名（11.7%）患者，且在解剖部位定位上不存在特异性（P=0.）。在例具有完全分子分析的病例中，癌基因重排、EBV阳性，MYD88和/或CD79B突变之间几乎没有重叠（图2A），这表明它们代表不同的DLBCL亚群，具有不同的淋巴病变驱动因素。23名伴有CD79B基因突变的患者中，18名（78.2%）患者同时存在与MYD88基因突变。相比之下，60名伴有MYD88基因突变的患者中，仅有7名（11.7%）患者同时伴有任何基因的重排，仅1名（1.7%）患者同时为EBV阳性。71名EBV阳性患者中，仅有3名（4.2%）患者伴有一种类型基因重排。在51名（25，8%）具有全分子特征的患者中，未发现任何异常。图2.分子特征区分不同DLBCL亚组及其预后影响
MYD88突变预示不良预后对于整个患者人群，5年OS为61.0%，5年PFS为52.6%。图3展示了解剖位置、IPI评分和MYD88突变状态分层下的患者预后情况。图3.解剖部位、IPI评分和MYD88突变在DLBCL中的预后意义
IPI评分显著地预示OS。除了IPI评分，免疫豁免部位的DLBCL患者（5年OS为47.1%；5年PFS为41.0%）比结内DLBCL患者（5年OS为71.2%；5年PFS为55.7%）（P=0.）和其他结外DLBCL患者（5年OS为62.6%；5年PFS为58.1%）（P=0.）的预后差。以上不良预后尤其见于病变位于CNS的DLBCL患者，其5年OS为29.9%，而PTL的5年OS为65.5%（P=0.）。分子标记物方面，未发现任何异常患者的5年OS（78%vs.56.3%,图2B,P=0.）和PFS(65.4%vs.48.2%；图2C,P=0.）明显优于存在一种及以上异常患者。复发/进展的累积发生率分别为28.6%和39.3%（P=0.）。在免疫豁免部位的DLBCL患者中，93.8%为伴有≥1个异常。相较于伴有MYD88野生型患者，MYD88突变DLBCL患者的5年OS（P=0.；HR=1.64）和PFS（P=0.；HR=1.46）显著较差。采用竞争性风险模型分析，MYD88突变DLBCL患者的复发率（46.6%）高于野生型MYD88患者（33.3%）（P=0.），而非复发死亡率无显著性差异（P=0.）。CD79B突变与CD79B野生型患者相比，复发/进展的累积发生率更高（56.3%vs.35.1%,P=0.），而OS无显著性差异（HR=1.43）。尽管HR相对较高，但其他分子异常均不是OS的显著不良预后因素（表3），这可能是由于这些分子异常的发生率较低导致的。对于这些分子异常，单因素分析复发/进展相关特异性危险因素显示了相似结果。9名HGBL患者的5年OS为50.0%，而非HGBL的5年OS为63.6%（（P=0.）。多因素分析MYD88突变的预后意义为了评估MYD88突变对生存预后的影响，除了其他分子异常和IPI外，最初的多变量Cox回归模型还包括标准个体IPI危险因素（模型1，表3A/3B）。在第二个模型中添加了年WHO分子异常（EBV和致瘤重排）。在第三个模型中添加了MYD88和CD79B突变。除了EGOC-PS（≥2）（HR=8.16，95%CI：4.90-13.59），AnnArbor分期（III/IV）（HR=1.84，95%CI：1.04-3.25）外，MYD88突变也可预测OS预测（HR=1.87，95%CI：1.10-3.20）。MYD88突变对死亡率的预后影响并不优于淋巴瘤解剖位置。表3.单/多因素分析分子异常和IPI危险因素对复发/进展的影响接下来，研究者研究了MYD88突变对目前IPI风险模型预测性能的影响（表4）。MYD88突变和IPI可独立预测OS且影响相似。表4.MYD88突变可提高IPI的预测性能
总之，这些多因素生存分析表明，MYD88突变与（遗传）畸变和临床/生化变量相比，具有显著的预后意义，并且添加MYD88突变对IPI的预测性能有改善作用。研究结论
目前的研究表明，MYD88和CD79B突变与EBV感染和MYC、BCL2和BCL6重排几乎不存在重叠，这表明在临床上可以依据以上因素区别不同DLBCL亚群。MYD88突变预示不良预后，其预测作用甚至仅次于其他遗传和临床预测因素和IPI。此外，缺乏任何异常的患者为一个新的较低风险组，具有更好的生存。综合以上，建议将MYD88突变纳入DLBCL的常规诊断、用于改进分类和预后预测，并可能为未来的治疗策略提供指导。编者按
MYD88是BCR通路重要的分子之一，在B细胞淋巴瘤的发生发展中发挥重要作用。MYD88突变尤其是LP突变是包括DLBCL在内多种B细胞淋巴瘤重要的高频突变之一。有研究提示MYD88及CD79B突变是DLBCL重要的分子事件，而且与预后相关。但目前MYD88突变在DLBCL预后中的作用，尤其是与细胞起源、MYC/BCL2/BCL6重排以及临床特征综合分析的研究仍然不多。本研究对MYD88突变与DLBCL临床及分子特征进行和综合分析，发现MYD88突变时不良预后因素，有助于更加完善对DLBCL的分型及预后评估，也为进一步的治疗选择提供了依据。编译及审校组成员
审校及组稿
张旭照
浙江大医院
血液科主治医师
编译
李姝
浙江大学血液学博士
参考文献：
1.VermaatJS,etal.MYD88mutationsidentifyamolecularsubgroupofdiffuselargeB-celllymphomawithanunfavorableprognosis.Haematologica.;(2):–.PublishedJan31.doi:10./haematol...版权声明：原文版权归原杂志所有，本