结内T细胞淋巴瘤分类的推荐免疫组化诊断流

仅表达1种或不表达TFH标记的结内CD4+T-NHL：

在缺乏AITL特征也缺乏TFH标记物的情况下，应该首先考虑PTCL-NOS。然而，在诊断前还需排除其他CD4+的T-NHL，如ATLL和MF累及淋巴结。了解现在和过去的临床信息对于诊断这两种淋巴瘤非常重要。

PTCL-NOS是一种异质性疾病，但目前没有特异的诊断标准。PTCL-NOS通常至少表达一种T细胞标记，如CD2、CD3、CD5和CD7，而CD5和CD7常常表达下调。大部分病例表达CD4，约20%的PTCL-NOS病例表达CD8，少数病例CD4和CD8双阳性或双阴性。大部分PTCL-NOS表达TCRα/β（通过βF1抗体识别），少数病例βF1阴性，然而，这并不表示就是γ/δT细胞谱系。PTCL-NOS中通常见不到AITL特有的分支状血管增生和血管周围扩张的FDC网。

伴有/不伴有CD8表达的结内CD4阴性T-NHL：

这种情况下，鉴别诊断包括具有细胞毒表型的PTCL-NOS和一组罕见的T-NHL，包括原发性EBV+结内T或NK/T-NHL、γ/δT细胞淋巴瘤和累及淋巴结的T大颗粒淋巴细胞性白血病（T-LGL）。需要一系列的免疫标记来鉴别这些类型：CD16、CD94（仅流式细胞术检测）、CD56、CD57、细胞毒蛋白（TIA-1、粒酶B和穿孔素）、βF1和TCRδ链（TCRδ1）。

如果多数瘤细胞EBER阳性，首先要考虑原发性EBV+结内NK/T-NHL，该病很罕见，多见于亚洲，是目前WHO分类中PTCL-NOS的一个暂定亚型。根据定义，该病主要累及淋巴结，但无鼻部受累。瘤细胞表达细胞毒标记，部分表达CD8，CD56通常阴性，通常缺乏结外NK/T细胞淋巴瘤鼻型中所见的血管破坏及坏死。与其他T-NHL鉴别的关键特征是大多数肿瘤细胞EBER阳性。明确了NK/T-NHL后，PCR法评估TRG和TRB可有助于将这些肿瘤分为真正的NK细胞和γ/δT细胞（NK样细胞）亚型，尽管这种划分的临床意义目前尚不明确。

EBV阴性的细胞毒性结内T-NHL也有报道，具有独特的基因表达谱，可以CD4或CD8阳性，后者更常见；表达一个或多个细胞毒标记（TIA-1、粒酶B和/或穿孔素）；可表达γ/δ或α/βTCR，目前归入PTCL-NOS。PTCL-NOS的淋巴上皮样变异型也被称为“Lennert淋巴瘤”，也认为应归入这一亚型，但尚存在一些问题。Lennert淋巴瘤通常CD8+，表达细胞毒标记，并可见具有HRS样特征的大的非典型B细胞（通常EBV+）。然而，还有一部分具有淋巴上皮样形态的PTCL-NOS具有TFH免疫表型并经常表达CD4，这些肿瘤是否归入“Lennert淋巴瘤”，或者归为具有TFH表型的PTCL更好？多年以前，人们就观察到T/B-NHL均可见Lennert样组织细胞浸润模式，因此，有人认为Lennert淋巴瘤并不是一种独立的疾病类型。因此，本文作者观点：具有TFH免疫表型的Lennert样组织细胞浸润模式的PTCL不应归入PTCL-NOS的Lennert变异型。另有报道，TFH表型的Lennert样淋巴瘤比TFH阴性者预后更差。

大多数表达γ/δTCR的T-NHL通常最初出现在结外部位，是一组异质性肿瘤，而不是一种独立类型，可以累及区域淋巴结,例如γ/δ阳性的T-NHL包括原发性皮肤γ/δT-NHL、肝脾T-NHL（少部分表达α/β）、部分肠病相关T-NHL以及大部分单形性亲上皮肠道T细胞淋巴瘤（MEITL）、一部分累及上消化道黏膜的T-NHL也具有γ/δT表型。原发性结内γ/δT细胞淋巴瘤非常罕见。T-LGL很少累及淋巴结，通常累及外周血、骨髓、肝和脾脏；典型T-LGL呈临床惰性，起源成熟细胞毒性T细胞，表达CD2、CD3、CD8、CD57和α/βTCR。少数T-LGL患者可发生大细胞转化。

总之，本文推荐这种基于免疫组织化学的方法帮助诊断结内T-NHL，具有很好的实用性，该方法包含三组续贯性免疫组化套餐：第一组包括CD30、CD4、CD8和EBER；第二组包括PD1、CXCL13、ICOS、BCL6和CD21；第三组包括CD56、CD57、细胞毒蛋白、βF1和TCRδ1。依据目前WHO指南，该方法可对大多数结内T-NHL做出诊断，另外特别重要的是，结合临床信息和既往病史非常有助于鉴别其他类型T-NHL累犯淋巴结。本文还提出了一些实用的建议和框架，以便该方法合理使用并正确解读免疫表型结果，然而还要强调的是，本文目的希望能够‘抛砖引玉’，欢迎大家指正，以便对其修改完善。