河南省淋巴瘤诊疗中心第87期学术活动及多

年12月21日15:30，河南省淋巴瘤诊疗中心于医院门诊楼10楼第3会诊室进行了第87期学术活动及多学科会诊。河南省淋巴瘤诊疗中心，医院肿瘤科、病理科、神经外科、胃肠科、检验科血液细胞室，医院血液科、医院等专家参与了本次学术活动。

医院病理科张丹丹博士对“淋巴瘤相关的分子病理应用----主要基于FISH技术”进行了解读。首先，张丹丹博士讲到染色体易位，染色体易位是另一种形式的基因重排，与抗原受体基因重排不同，染色体易位不发生或极少发生在正常细胞，因此属于病理性的基因重排。其机制有两种：（1）质变，两个位于不同染色体上的基因A和基因B断裂并发生部分基因相互交换，形成融合基因AB，表达融合蛋白；（2）量变，原癌基因B移位至正常生理条件下转录活性高的基因A，如抗原受体（Ig或TCR）基因的转录调控域内，导致基因B的异常高表达，B的结构上或转录本的完整性未受到破坏。随后，又讲到染色体易位的检测技术----间期FISH技术。其原理为，用已知的荧光标记的单链DNA片段（探针），按照碱基互补的原则，与待检标本中未知的核酸进行杂交，然后通过荧光显微镜观察结合到靶目标上的探针，从而判定相应染色体数目和结构状况。且FISH技术①有助于淋巴瘤的诊断和鉴别诊断；②判定淋巴瘤的预后和指导其治疗；③监测淋巴瘤的复发和对治疗的反应。并结合相关病例进行讲解。最后张丹丹博士分别对套细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤、灰区淋巴瘤等常见的染色体易位及其相应基因改变进行了分析总结。

张丹丹博士的讲座把理论与临床相结合，提高了临床医生对淋巴瘤相关病理诊断和临床研究的认识水平，为临床医生的诊疗工作提供了最新、最前沿的理论知识。

继之参会人员分别就疑难病例进行了会诊讨论，各个专家结合自己的临床诊治经验，踊跃发表了各自的意见和建议，最终确立了会诊患者的诊断措施和下一步的治疗方案。

病例一

1、病史简介（病例来自医院）：

患者，女，58岁。1个月余前患者活动时出现腹痛、腹胀，伴恶心，无呕吐、发热。医院行PETCT示：（1）纵膈8区、腹腔肝胃间、脾门区及腹膜后多发软组织结节影，代谢增高，考虑淋巴结恶性病变，纵膈4、6区及双侧腋窝多发软组织结节影，部分代谢稍增高，多发淋巴结良性增大的可能性大；（2）全身多处骨骼放射性摄取增高，部分骨密质欠均，其中T10-L1椎体周围伴软组织影，考虑骨恶性病变。医院，平车推入病房，神志清，精神可。全身浅表淋巴结未触及肿大，左肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。双上肢肌张力适中，肌力V级，脐水平以下躯体触觉、痛觉、位置觉、温度觉消失，双下肢肌张力弱，肌力0级，生理反射、病理反射均未引出。腹膜后穿刺病理回示：镜下T细胞及组织细胞背景中少许异型大细胞。免疫组化：，CD3、CD68、CD、S-、SOX10、CD68、Kappa、Lambda、AE1/AE3均为(－)；κ(－)、λ(－)、MUM-1(＋)、Ki67(＋60%)，补做免疫组化：CD15(－)、CD30(＋)、PAX-5(－)、EBV(－)，分子病理结果示EBER(－)。特殊染色：抗酸(－)、TB-DNA(－)。医院腹膜后穿刺活检病理会诊示：高度怀疑经典霍奇金淋巴瘤-混合细胞型。目前诊断：（1）经典霍奇金淋巴瘤-混合细胞型（侵犯纵膈8区、腹腔肝胃间、脾门区及腹膜后淋巴结、T10-L1椎体及T10椎旁软组织等）-IV期-IPS评分3分-高危；（2）泌尿系统感染；（3）脑积水；（4）截瘫；（5）电解质紊乱。行“氮芥针10mg、脂质体阿霉素针20mg、长春地辛针4mg、强的松片50mg”方案化疗3周期，化疗间期均出现不同程度的骨髓抑制，对症处理后缓解。考虑骨髓抑制严重，分别于.10.31、11.14、11.22分别给予“PD-1（OPDIVO）针mg，ivgtt”。患者近一个月头痛频繁，呈胀痛，伴恶心，记忆力下降，头颅CT示：脑积水，予以脱水降颅压、营养神经等对症治疗，症状反复。行Ommaya囊脑室分流术，引流出无色透明脑脊液。于.12.15再次给予“PD-1（OPDIVO）针mg，ivgtt”，出现寒战、高热，体温高达40℃。

2、会诊目的：指导下一步治疗

3、会诊意见：

神经外科王正峰主任医师：脑积水最常见的原因为感染、占位和出血。此患者常规的细菌培养未见异常，脑脊液细胞数正常，蛋白含量也正常，可排除颅内感染的可能，考虑多为颅内平衡失调。患者脑积水的症状不严重但是渗出比较严重，建议行脑积液电泳、MRI，观察脑室循环是否通畅。如果通畅则考虑为患者脑脊液的吸收功能不佳。

李鑫副教授：患者有恶性病病史，老年人，多次接受化疗和免疫抑制剂的治疗，感染可能性大，可考虑拍胸片或CT进一步检查，了解有无感染及判断感染来源，明确感染类型。此外，抗感染药物升级可更换为美罗培南、斯沃。

李玲副教授：同意李鑫副教授的意见，建议更换抗感染药物继续治疗。但目前此患者最主要的问题是：行“氮芥针10mg、脂质体阿霉素针20mg、长春地辛针4mg、强的松片50mg”方案多次化疗之后效果不明显，因此建议再次取活检明确诊断。

张明智教授：（1）经典霍奇金淋巴瘤-混合细胞型其特点为CD20(－)、CD15(＋)、CD30(＋)、EBV多数阳性，患者使用PD-1治疗淋巴瘤效果一般较好。此患者CD20未做，CD15(－)，EBER(－)，且PD-1疗效欠佳，因此建议再次取椎骨旁软组行病理检验以明确诊断。（2）结合颅内情况，考虑颅内肿瘤侵犯的可能性较大，建议使用容易透过血脑屏障的药物，椎管内注射药物也可考虑。（3）化疗可采用“IGEV（吉西他滨、异环磷酰胺、福莫司丁、地塞米松）”方案，两周期后评价疗效。

病例二

1、病史简介（病例来自郑大一附院）：

患者，男性，37岁。以“进食后恶心呕吐1月”入院，5年前因胃癌行“胃癌根治术”。8年前有淋巴瘤病史。术后病理示：胃腺癌，低分化，浸润胃壁全层。给予“紫杉醇、奥沙利铂”方案化疗4周期。1月余前无明显诱因出现进食后恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无胆汁及咖啡色液体，每日3-4次，约ml，伴肛门排便、排气减少，无腹痛、腹胀、发热、头晕等症状。医院给予输液、保护胃黏膜、抗炎及对症处理后症状减轻。来我院行胃镜检查示：反流性食管炎、胃癌术后残胃炎、吻合口炎、胃潴留。CT示：（1）胃Ca术后改变；（2）左肺底少许炎症；（3）肋骨、胸骨、骨盆多发骨密质度异常；ECT全身显像：全身多发骨代谢异常活跃，考虑骨转移。目前未予特殊治疗。

2、会诊目的：指导下一步治疗

3、会诊意见：

张蕾教授：结合病史，中年男性，胃癌术后5年，术后病理：胃低分化腺癌，浸润胃壁全层。术后给予“紫杉醇+奥沙利铂”方案化疗4周期，现患者出现进食后恶心呕吐。（1）进一步完善检查，排除颅脑病变；必要时再取活检（2）建议做her-2检测，必要时加用赫赛汀；（3）如确定为胃癌复发转移，下一步治疗仍建议全身化疗；化疗考虑从三药（紫杉类，铂类和氟类）中选择两药或三药联合；（4）建议行脊椎MRI，如有发生骨意外的可能需对症处理，同时使用抗骨转移药物进行治疗。

张明智教授：同意张蕾教授的意见（1）明确诊断，检测her-2；（2）化疗：奥沙利铂加多西他赛或者奥沙利铂加替吉奥；（3）磷酸盐治疗骨转移。

病例三

1、病史简介（病医院）

患者女，70岁。主诉“确诊非霍奇金淋巴瘤12年。”4年因“发热、浅表淋巴结肿大”医院，免疫组化结果：CD3（多量+），CD20（灶+），PaX-5（灶+），CD21（FDC+），CD23（FDC+），CD10（-），CD4（多量+），CD8（少量+），Bcl-6（少量+），Ki67（30-40%+），CD30（少数+），MUM1少数（+）。诊断为“非霍奇金淋巴瘤、血管免疫母细胞淋巴瘤”，予以CHOP方案化疗6周期，发热逐渐停止，淋巴结逐渐回缩，病情稳定。年3月初患者再次出现双侧腋窝及腹股沟区淋巴结肿大，伴有发热，行腹股沟区淋巴结活检，病理示：不除外血管免疫母细胞淋巴瘤。就诊于医院，予以“西达苯胺”治疗5个月（具体用法用量不详），体温恢复正常，淋巴结回缩。后因“肺纤维化”，停用“西达苯胺”。年9月患者再次出现发热，体温最高38.7℃，偶有咳嗽。化验C反应蛋白CRP42.77mg/l，降钙素原：0.ng/ml，给予抗感染治疗后C反应蛋白升至44.69mg/l，降钙素原升至4.48ng/ml，并出现寒颤高热，调整抗菌药物，体温仍无明显下降。于.10.9及11.3给予COP方案（地塞米松7.5mgd1-5，环磷酰胺mgd1，长春地辛4mgd1）化疗2周期，体温逐渐恢复正常。.11.26再次活检病理示：符合血管免疫母细胞淋巴瘤。.12.9给予CHOD方案化疗1周期，目前患者处于化疗后骨髓抑制期。

2、会诊目的：

（1）诊断是否为AITL（2）“肺纤维化”是否与西达苯胺相关，能否再次应用？（3）“发热、寒颤”的原因？（4）能否加用环孢素、沙利度胺？（5）下一步治疗？

3、会诊意见：

张蕾教授：老年女性患者，诊断为“非霍奇金淋巴瘤、血管免疫母细胞淋巴瘤”，多次予以CHOP样方案化疗，目前处于化疗后骨髓抑制期。（1）AITL多数预后差，中位生存期短，但该患者在未积极治疗的情况下病史长达12年，先后共三次取活检，病理报告分别为：不除外、符合及诊断为AITL，应该还是符合该病的诊断的，建议再次会诊全部病理切片，进一步明确诊断。（2）AITL患者B症状发热比较多见，而且发热较为顽固，多数患者多次化疗后发热仍控制欠佳；另外，由于AITL患者免疫缺陷，常合并严重的感染，许多患者死于感染并发症，因此此患者可能为B症状和感染并存。（3）凡是与免疫异常相关的肿瘤都可以考虑应用环孢素和沙利度胺。

张明智教授：同意张蕾教授的意见（1）建议再次复查3次病理，尤其是第一次病理；（2）西达本胺与肺纤维化的关联目前尚无定论，但不建议再次应用；（3）发热、寒颤，可能是B症状与感染并存，继续查找感染源，消除感染因素；（4）可以考虑同时应用环孢素、沙利度胺或恩度。

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