妊娠合并肺癌少见，发生率接近1/。最常报道的妊娠合并恶性肿瘤是乳腺癌、宫颈癌、恶性黑色素瘤、淋巴瘤和白血病，鲜有报道妊娠合并肺癌。韩国Jeong-WonKim教授等报道了一例女性患者，在孕21周时发现右下肺叶肿块且体积不断增大，发表在年8月出版的LungCancer上。
CT示右下肺叶一直径约7.5cm的肿块。在评估了患者获益和胎儿的风险之后，采取VATS进行了肺叶切除术和纵隔淋巴结清扫。术后3个月，患者产下一健康男婴。患者在肺叶切除术后10个月，未发现复发和远处转移迹象。婴儿6个月时发育良好。
38岁，非吸烟，女性患者，因间歇性咳嗽、咳浓痰一个月，于孕21医院就诊。胸片发现右下肺叶一异常的团块影，大小约5.8cm×2.6cm(图1A)。怀疑肺炎，抗生素治疗1周。症状在初期得到了改善。然而，在22周照片随访发现病灶增大(图1B)。
高度怀疑恶性，患者于孕23周再次就诊。CT示右下肺一巨大肿块(直径约7.5cm)(图1C和D)。右下肺叶的一个叶间淋巴结出现转移。所有的纵隔淋巴结小于1cm，无显著意义。
图1：孕21周胸片显示肿块位于右下肺叶(A)；孕22周时发现肿块增大(B)；胸部CT示右下肺叶一巨大肿块，矢状位(C)和纵隔位(D)
血液系统检查，白细胞计数为/u，表明轻度白细胞增多。C反应蛋白水平增高，为3.43mg/dl(正常范围：小于0.5mg/dl)。乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶和癌胚抗原水平正常。
神经元特异性烯醇化酶轻微降低为3.41ng/ml(正常范围：4.7-14.7ng/dl)。支气管纤维镜示右下叶后基地段支气管网状狭窄。由于考虑防射线对胎儿的伤害，骨扫描和PET未进行。
由于没有PET评估分级，作者联合多学科专家进行讨论。依据CT进行疾病分期，患者诊断为T3N1MxⅢA期。讨论认为理想的策略是完全清扫N2淋巴结，认为肿块可被完整切除，在未完成术前活检或纵隔探查的情况下，作者选择在冰冻切片之后切除肿块。计划在取得精确的病理分期之后选择最佳的治疗方案。
患者孕24周时进行了手术治疗。左侧卧位，在常规诱导麻醉以后，使用左侧双腔支气管导管，3个1.5cm的皮肤切口分别位于第5，第6和第8肋间隙。胸腔镜检查未见任何胸膜浸润或肉眼可见的转移，肿块定位于右下叶。
结果显示为癌，常规VATS方案进行了右下肺切除加纵隔淋巴结清扫术。总手术时间为2小时。患者拔除气管插管后转入ICU病房恢复。
术后多普勒超声和非侵入性操作检查胎儿和子宫，结果显示正常。病理结果显示，肿瘤为低分化的大细胞癌,大小为5.5cm×5.0cm×5.0cm(图2)，右下肺淋巴结转移。术后患者恢复良好。
肿瘤科医生推荐该N1患者进行辅助化疗，但是经过慎重的考虑之后，患者及其家属拒绝了化疗。
图2：镜下示大多边形肿瘤细胞,没有明显的腺体和鳞状分化，HE染色*(A)；HE染色*(B)。免疫组化结果示无P63(C)和TTF-1(D)免疫活性。
3个月后即孕37周时行剖宫产，产下一重达g的男婴，1分钟和5分钟Apgar分数分别为8分和9分，胎盘重约g，病理检查未发现胎盘转移。婴儿胸片、头颅和腹部B超以及染色体检查未发现转移或先天性畸形。产后患者进行了PET-CT检查未显示有转移。
最终病理诊断为T2bN1M0Ⅱb期。VAST术后6个月，胸部CT检查未发现复发。患者在术后10个月仍存活良好。宝宝6个月时也健康存活，无恶性疾病的表现。
讨论
由于妇女社会地位的提高，晚婚的趋势不断增加，造成生育年龄延迟，孕期癌症病例增加，此外女性吸烟者的不断增加也导致孕期肺癌比例增加，但总体孕期肺癌鲜见，目前仅报道了60例。大多数病例诊断时已为晚期，产后母亲预后极差。仅19%的患者存活超过12个月，这些结果说明胎儿和母体的健康很难同时兼顾。
诊断和治疗妊娠期癌症会遭遇特殊的伦理学挑战。妊娠本身即可使母体健康恶化，而妊娠合并肺癌患者在诊断过程中最棘手的问题即为对电离辐射的暴露危及胎儿，其可能导致流产、死胎、畸形、生长迟缓和癌变。
胸部照片、MRI和恰当腹部保护下进行的CT可作为孕期妇女的备选诊断方法。而骨扫描和PET等用于定位远处转移的检测手段则禁止使用，因其使用的放射性材料会危害到胎儿。
化疗是孕期进展性肺癌的治疗手段。在先前报道的病例中,于妊娠中晚期使用联合化疗药物，如顺铂或卡铂联合长春瑞滨和紫杉醇，对母亲有益，且不会对胎儿造成不利影响。然而由于相关资料有限，尚需进一步研究以明确化疗对胎儿的毒副作用。
因对胎儿有害，放疗应推迟到产后进行，除非用于孤立性脑转移患者。
母体恶性肿瘤胎盘和胎儿转移较少见,目前已报道有3例胎儿转移(头皮、脑、肝和肺)、11例胎盘转移,占总病例数的25%。因此，胎盘组织病理活检对于新生儿管理显得尤为重要。
随着外科技术和器械的快速发展（如VATS和内镜下缝合器械），以及术前胎儿和母体管理策略、术后镇痛技术的发展，如果肺癌在早期阶段就已诊断且能完整切除病灶，即使患者是孕妇，胸外科手术切除也是安全的。
作者报道的这例患者，在孕24周时进行了右下肺叶切除，胎儿和患者无术后并发症。患者随后在孕37周时产下一个健康的男婴，VAST术后8个月患者无任何复发迹象。
孕期肺癌在诊断、治疗以及母婴预后方面有其特殊的困难。孕期肺癌患者进行外科切除术的病例有限，在所有报道的病例中，治疗均在产后进行。既往无孕期肺癌进行手术切除的报道，这是首次报道的孕期肺癌患者进行了VAST肺叶切除术。
本文来自丁香园肿瘤频道，由站友憧憬编译。
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