敲黑板！《NCCN肿瘤学临床实践指南：T细胞淋巴瘤》（.V1）版更新了。
外周T细胞淋巴瘤（PTCL）是来源于成熟T/NK细胞的非霍奇金淋巴瘤（NHL）的一大类，在西方国家PTCL占NHL的5%-10％，在亚洲和南美国家则更高，达15%-20％[1]。
最近，我们熟知且常用的《NCCN肿瘤学临床实践指南：T细胞淋巴瘤》更新到了.V1版本，其中PTCL诊疗部分也有更新[2]。下面我们就来划重点！
一．诊断内容主要有一处更新
.V1版指南与.V1版相比，PTCL诊断部分的更新内容主要是：
在有助于诊断但非必须的“检查项目”中增加一条：鼓励采用血清学或其他方法评估人类T淋巴细胞白血病病毒1/2型（HTLV-1/2），因其结果会影响治疗，即对HTLV-1/2的评估删去了针对“危险人群”的限定。
标志物检测未更新，不过作为疾病诊断/分型非常关键的内容，依然值得一看：
免疫组织化学（IHC）分析的标志物可能包括：CD20、CD3、CD10、BCL6、Ki-67、CD5、CD30、CD2、CD4、CD8、CD7、CD56、CD21、CD23、EBER-ISH、TCRβ、TCRδ、PD1/CD、ALK、TP63；
流式细胞术分析的标志物可能包括kappa/lambda、CD45、CD3、CD5、CD19、CD10、CD20、CD30、CD4、CD8、CD7、CD2；TCRαβ、TCR?δ[1]。
CD30是PTCL诊断的重要一员。近年来，CD30从众多潜在治疗靶点中脱颖而出，并且随着年CD30靶向的抗体偶联药物维布妥昔单抗在中国获批上市，CD30和CD30阳性淋巴瘤在该领域呈现出很高的热度！二．治疗更新主要是治疗方案及影像学指导的治疗后疾病再分期
PTCL亚型不同，治疗路径也不同。如下图所示，PTCL亚型中的ALK+间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）的治疗路径与其他各亚型（包括包括ALK-ALCL、PTCLNOS、AITL、EATL、MEITL、NodalPTCLTFH、FTCL）有所不同。
AITL，血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤；ALCL,，间变性大细胞淋巴瘤；EATL，肠病相关T细胞淋巴瘤；MEITL，单形性亲上皮性肠道T细胞淋巴瘤；NodalPTCLTFH，具有滤泡辅助性T细胞表型的结内外周T细胞淋巴瘤；FTCL，滤泡性T细胞淋巴瘤图1ALK阳性ALCL的治疗路径与其他PTCL亚型不同
该新版指南中，对ALK+ALCL治疗上的更新体现在初始治疗后：
将“一线治疗后影像学检查”更新为：一线治疗3–4个周期后使用PET/CT（首选）或胸/腹/盆腔（C/A/P）增强CT扫描进行再分期。即更加强调临床中要进行再分期，以及何时进行再分期，同时也推荐PET/CT是首选影像学检查方法。
除ALK+ALCL外的其他PTCL亚型的治疗的更新，有一处与上述ALK+ALCL的更新一样：
另一处是：在“治疗结束时再分期”时，将分期所依据的检查”PET/CT”更新为”首选PET/CT”。
疾病复发难治时的治疗更新主要是：
在PTCL亚型（PTCL-NOS；EATL；MEITL；NodalPTCL，TFH；FTCL）的二线治疗（拟行移植）及后续治疗方案中，“DHAP+铂类”方案中添加奥沙利铂作为顺铂的替代选择；“ESHAP（依托泊苷、甲基泼尼松龙、阿糖胞苷）+铂类”方案中添加奥沙利铂作为顺铂的替代选择。这两项均为2A类推荐。在AITL和ALCL的二线治疗（拟行移植）及后续治疗中也是如此。
另外，有两处脚注增加了说明，包括对进行异基因HCT和预防感染的说明。
三．从整体治疗路径看现有推荐
由于治疗中影像学检查，药物推荐等有更新，PTCL治疗路径都有了细微调整。
01对于ALK+ALCL，一线治疗的推荐是Ⅰ、Ⅱ期ALK+ALCL患者，标准一线治疗方案为多药化疗6周期±受累部位放疗（ISRT），或者多药化疗3~4周期+ISRT。
Ⅲ-Ⅳ期ALK+ALCL患者，推荐多药化疗6周期（图2）。
初始治疗后，通过影像学检查判断疾病状态，并做出应对。
图2ALK+ALCL的治疗路径
02对于除ALK+ALCL的其他亚型，一线治疗包括首选推荐参加临床试验。
在缺乏合适临床试验的情况下，推荐多药化疗6周期±ISRT（图3）。
初始治疗后影像学评估疾病状况，根据疾病状态决定后续应对方法，可能是观察，也可能是再治疗+再评估等。
图3ALK-ALCL等PTCL亚型的治疗路径
03二线和后续治疗方案推荐此处特别介绍复发/难治性ALCL的二线和后续治疗，因为对该疾病优先推荐的药物注射用维布妥昔单抗（图4）于年在中国获批上市。对于中国医生，这是需要更新的知识点！
年，注射用维布妥昔单抗在我国获批，用于治疗CD30阳性的复发或难治性系统性ALCL（sALCL）和复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤（cHL）成人患者，其有效性和安全性已在三个关键研究和较多真实世界研究中得到验证。
SG-研究显示，在58例R/RsALCL患者中，维布妥昔单抗治疗的客观缓解率（ORR）达86％，5年OS率为60％。SG-研究提示，维布妥昔单抗治疗ASCT后R/RcHL患者的ORR高达75％，完全缓解（CR）率为33％。C研究表明，在60例既往至少接受一次化疗方案且开始维布妥昔单抗治疗时不适合进行干细胞移植或多药化疗的R/RcHL患者中，维布妥昔单抗治疗的ORR达50%[3]。
图4ALCL的二线和后续治疗方案
关于疾病复发难治后的系统性治疗的详细阐述，我们还是回到.V1版指南，在此版指南中提到，应基于患者的年龄、体能状态、供体可用性、药物的不良反应和治疗目标选择二线全身治疗方案（单药vs联合方案）。例如，对于打算立即接受移植的患者，如果考虑大剂量化疗加自体造血干细胞解救（HDT/ASCR），移植前通常首选联合化疗。对于准备接受异基因SCT的患者，当找到合适供者时，也可首选联合化疗。不过对于许多打算接受异基因SCT的患者，需要维持缓解直至找到合适的供者，可能更合适使用单药“桥接”移植[4]。
参考文献
[1]MulveyE,RuanJ.Biomarker-drivenmanagementstrategiesforperipheralTcelllymphoma[J].JHematolOncol.May24;13(1):59.
[2]NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology：T-CellLymphomas（Version1.）.
[3]注射用维布妥昔单抗说明书.
[4]NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology：T-CellLymphomas（Version1.）.
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