55岁女性患脾B细胞非霍奇金淋巴瘤入

来源：血栓与止血学

作者：郭锐叶絮庞缨冯莹广医院血液内科

性别：女　年龄：55

病史：因“左上腹胀痛1年余，加重1周”于年1月4日住入血液科。

临床资料：1年前患者无明显诱因出现左上腹局部轻微胀痛，呈持续性，无向他处放射，医院门诊做腹部B超提示"脾稍大，厚约4.2cm"。近1年来患者自觉左上腹肿物进行性增大，肿胀感逐渐明显，弯腰时加重，平卧位稍减轻，无伴发热、恶心、呕吐，无胸闷、心悸。4月前复查B超示"脾大，厚约5.9cm"。血常规WBC1.79×／L，RBC4.28×／L，PLT×／L，骨髓检查“细胞形态大致正常，偶见类尼曼-匹克细胞”。FISH检测BCR-ABL融合基因阴性，肝脏纤维化指标提示“Ⅳ型胶原．03μg／L，Ⅲ型胶原.15μg／L”，均明显增高，抗核抗体阳性(胞浆+++)，初步诊断为“脾功能亢进，自身免疫性肝病?”。给予升白细胞药物及对症治疗后无效。近1周左上腹胀痛较明显，自己可扪及一肿物，有触痛，弯腰时尤明显，有盗汗伴疲乏、体力下降，有胸闷，无胸痛、头晕等，无畏寒、发热、咳痰和消瘦，无皮肤黏膜出血、便血等出血症状，无尿频、尿急、尿痛及小便异常，精神状态尚可。

　　查体：全身浅表淋巴结不大，胸骨无压痛，心肺检查无异常，肝、肾区无叩痛，脾肿大Ⅰ线11cm，Ⅱ线18cm，Ⅲ线+3cm，双下肢无浮肿。

　　实验室检查： 　　血常规：WBC1.28×／L，RBC3.63×／L，PLT×／L。

　　尿蛋白阴性，未见管型、白细胞、红细胞；大便潜血阴性。

　　肝功能：ALT20u／L，AST23u／L，白蛋白42.23g／L，球蛋白26.37g／L，LDHu／L。

　　肿瘤标志物：CEA1.26ng／ml，AFP2.52ng／ml，CA19-.02u／ml，免疫球蛋白IgG11.78g／L、IgA1.38g／L、IgM0.27g／L；免疫固定电泳无异常，骨髓活检正常。

　　B超检查：肝不大，脾大，厚7.3cm，腹部探查腹腔未见明显肿大淋巴结。

　　脾脏病理(脾切除标本)：镜下结构白髓呈结节状增生扩大，可见边界模糊的生发中心(图1)，红髓髓索弥漫中等偏小淋巴细胞浸润。细胞核圆或轻度不规则，深染，核仁不明显。胞浆少到中等，粉染或透明。核分裂不易见。可见少数浆细胞，伴灶变性(图2)。

图1白髓结节状增生。可见边界模糊生发中心

图2红髓髓索可见弥漫小淋巴细胞侵润。核分裂像少见

免疫组化：CD20(+++)，CD79a(+++)，CD21(绝大部分可见FDC+)，CD10及bcl-2(结节中央少数+)，bcl-2(结节-)，ki-67(结节80％+)，CD23(个别结节FDC+)，CD3及CD5(结节周边+)，Cy-clinD1(-)，CD34(-)，MPO(可见组织细胞+)。

　　基因重排检测：IGK可见克隆性重排；IGH及IGL未见克隆性重排(图3)。

图3IG基因重排检测结果示IGK(+)，IGH(-)，IGL(-)

病理诊断：(脾)B细胞非霍奇金淋巴瘤，形态及免疫表型符合脾边缘区B细胞淋巴瘤诊断。

　　讨论 　　原发于脾脏的非霍奇金淋巴瘤(primaryspleennon-Hodgkin′slymphoma，PMLS)极为罕见，约占非霍奇金淋巴瘤总数的1.1％，而且由于其临床表现不典型，可助于淋巴瘤的实验室诊断证据不多，病理诊断较困难，临床上容易误诊或漏诊。

　　所有脾脏原发性恶性淋巴瘤均为非霍奇金淋巴瘤(primarynon-Hodgkin′sspleniclymphoma，PMLS)且绝大多数为B细胞来源，以脾肿大为主症是脾淋巴瘤的主要特点，但在脾脏肿大病例中，原发脾淋巴瘤发病率并不高。

　　Long等[2]报道因脾肿大而切除的脾标本中仅3％为恶性淋巴瘤。Falk等[3]报告在例含恶性淋巴瘤的脾切除标本中仅17例(3.4％)被鉴定为PMLS。继发脾淋巴瘤大多由腹部淋巴结病灶经淋巴管扩散而来，此类患者多伴有腹腔淋巴结肿大。因此，诊断PMLS除确诊为淋巴瘤外，还须证实原发灶为脾脏。影像学、手术、病理检查是诊断的基础。部分患者如有贫血、发热、消瘦、脾脏进行性肿大等应高度重视。

　　年，Gupta提出脾原发性淋巴瘤诊断标准：

　　①脾肿大伴机械压迫症状；

　　②辅助检查无其它部位出现受侵犯；

　　③剖腹探查：肝、肠系膜、脾主动脉旁淋巴结无受累表现；

　　④脾切除术后至其它部位出现淋巴瘤的时间至少间隔6个月[4-7]。

　　年Kehoe[5]提出原发脾淋巴瘤亦可有脾局部淋巴结、肝或骨髓累及，但需根据受累部位大小、程度等实际情况推测脾脏为原发灶，即认为原发脾淋巴瘤仍可浸润至其它部位，只是需根据临床及检查确定脾脏为原发灶。

　　本例患者起病表现为左上腹胀痛，脾进行性肿大，白细胞减少，考虑白细胞减少与脾大有关。后行骨髓穿刺检查发现可疑尼曼-匹克细胞，但患者一直无有关神经系统表现，经脾切除术后，白细胞数恢复正常。脾脏病理切片镜下示脾组织结构白髓结节状增生扩大，生发中心较模糊，红髓髓索弥漫中小淋巴细胞细胞浸润，细胞轻度不规则，核仁不规则，核分裂不易见，形态学表现不典型。免疫组化：CD20+++，CD79a+++，CD21+，提示系B淋巴细胞来源，虽然结节区bcl-2表达阴性，但部分脾边缘区淋巴瘤可呈阴性，最终经过多组织部位免疫球蛋白基因重排检测发现患者IGK可见单克隆性重排，从而证实为脾脏非霍奇金淋巴瘤。脾脏恶性淋巴瘤由于结构特殊和类型复杂，其诊断一直是病理诊断中的难点。部分脾脏淋巴组织增生性病变单纯通过HE和免疫组化很难明确性质，而淋巴造血系统恶性肿瘤具有的单克隆性重排，通过基因重排类型检测如IgH，IgK，L及TCRβ；等对于鉴别诊断脾脏交界性病变及淋巴瘤早期发现有重要价值[8]。

　　综合考虑该患者起病来左上腹胀痛伴发热，B超示脾进行性肿大而肝不大，全身淋巴结不大。前后两次骨髓穿刺正常骨髓象，其它各项生化肿瘤检测均无异常。病理组织形态学不典型。免疫组化结果提示系B淋巴细胞来源，Ig基因重排检测遂诊断其原发性脾边缘区B细胞淋巴瘤。

　　原发性脾脏边缘区非霍奇金淋巴瘤(splenicmarginalzonelymphoma，SMZL)是近年新认识的特殊类型的低度恶性B细胞淋巴瘤，十分罕见，占所有非霍奇金淋巴瘤的不足1％[1]，脾切除标本更是少之又少。发病年龄大多超过50岁，男女无差异。其临床过程为惰性，主要表现为脾肿大，常伴发自身免疫性血小板减少。治疗上主要取决于患者的临床表现，如果淋巴细胞轻度增多且较稳定，没有脾亢表现，并不需要积极治疗，可随访观察。目前较为肯定的首选治疗手段是脾切除。它不仅可以改善脾亢、腹胀等不适，而且有助于确诊。SMZL对化疗也具有良好反应。其他还有放疗、单克隆抗体(如CD20单克隆抗体)、干扰素(针对伴HCV感染者)等治疗[6]。

　　总之，目前对SMZL还没有明确的诊断标准和特异性诊断指标，诊断必须建立在综合病理组织形态学和细胞学、免疫学和Ig基因检测上，当同时出现外周淋巴结和结外浸润时，应排除其他疾病。脾切除有助于明确诊断，亦为有效的治疗手段，其不仅可以缓解血细胞减少症，还有利于延长患者的生存时间。

　　参考文献： 　　[1]ARMITAGEJO，WEISENBURGERDD．NewapproachtoclassifyingNon-Hodgkinsˊlymphomas：clinicalfeaturesofthemajorhistologicsubtypes．Non-hodgkin，lymphomaclassificationprojeet[J]．JClinOncol．,16(8)：- 　　[2]LONGJC，A1SENBERGAC．Malignantlymphomadiagnosedatspleneetomyandidiopathicsplenomegaly[J]．Cancer，，33：-． 　　[3]FALlS．STUTTEHJ．Primarymalignantlymphomasofthespleen:amorphologicalandimmunohistochemicalanalysisof17case[J]．Cancer，，66：-． 　　[4]GUPTAT，COOMBESB，BRASFIELDRD．Primarymalignantneoplasmsofthespleen．SurgGynecelObstet，，：- 　　[5]KEHOEMD，STRAUSMD．Primarylymphomaofthespleen．Cancer，,62：- 　　[6]周东，梁寒．王殿昌．15例原发性非霍奇金淋巴瘤的临床病理特征[J]．中国癌症杂志，，10(4)：-． 　　[7]王劲，张荷，冯江等．原发性脾淋巴瘤四例临床分析[J]．临床血液学杂志，，12(6)：-． 　　[8]朱少君，李艳红，张伟，等．基因重排检测技术诊断脾脏淋巴瘤[J]．第四军医大学学报，，28(15)：-．

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