淋巴瘤是最让肿瘤科医生头疼也是最能有成就感的恶性肿瘤。说有成就感，是因为不少淋巴瘤是可以治愈的（哪怕是晚期），而且淋巴瘤的诊治特别有挑战性，大家知道简单的事做起来并不能带来多少成就感，1加1等于2这种问题连幼儿园小朋友都感觉没意思，就是因为缺乏挑战性。
有挑战性，意味着有难度，意味着没那么简单，复杂！这正是淋巴瘤让人头痛的地方，治疗复杂，诊断复杂，最关键的是分型复杂。
淋巴瘤最复杂的是病理诊断和分型。今天就来聊一聊淋巴瘤的病理学诊断。
淋巴瘤的分类分型主要依据世界卫生组织（WHO）制定的标准，目前已经更新到第五版（年分布）。
目前来说，淋巴瘤的亚型（实体/类型）多达个，光是把这些个肿瘤名称记住都非常不容易。为什么要区分得这么细？
因为这些不同的亚型，很多方面是不一样的，生物学特性、临床表现和治疗、预后都是不一样的，不能简单地混在一起讨论。
WHO的分类分型正是建议在全面评估和综合判断不同淋巴瘤的形态、免疫表型、细胞遗传学和分子生物学特征，以及临床表现等方面的特征基础上。因此，淋巴瘤的病理诊断既需要组织形态、免疫组化（免疫组织化学染色）、流式细胞分析、细胞遗传学以及分子生物学等多种辅助检测技术，还需要结合独特的临床特点（对某些淋巴瘤是不可缺少的甚至是非常关键的），比如年龄、性别、活检部位、病史信息（既往诊断和治疗史等）、临床表现、影像和内镜检查以及其他实验室化验检查结果等资料。病理科医生和临床医生的沟通对淋巴瘤的诊断至关重要。
一、病理诊断需要组织标本，如何取得病灶组织标本是一个关键的前提，也是重要的环节。
（1）足量的和合格的诊断性组织标本是淋巴瘤最重要的基础，否则可能漏诊或误诊。淋巴瘤首次病理诊断通常要求切除或切取活检获得组织标本，包括完整切除、钳取、空芯针穿刺活检等。淋巴结或某些结外病灶的完整切除标本是诊断淋巴瘤最理想的标本。
（2）如果临床高度怀疑淋巴瘤，而活检组织标本不合适（比如由于挤压导致组织损伤破碎或活检的标本大量的是坏死组织，这就要求手术操作医生动作要尽量轻柔，尽可能避免组织因牵拉、钳夹等造成机械性损伤），或者由于活检组织过少，不足以诊断，应再取甚至多次活检，不能轻易下不是淋巴瘤的诊断结论。
（3）如有多个淋巴结可疑病灶，一般首选颈部病灶（受炎症等原因干扰较少）。当然还需要结合病灶大小、活检可及性和难度等综合考虑。
（4）如果怀疑淋巴瘤，应选择最有代表性的（典型）淋巴结病灶，并尽量完整切除而不是部分切取病灶或穿刺活检。
（5）如果病灶难于完整切除，可考虑开放手术、内镜下活检或空芯针穿刺活检等方法获得病灶组织标本，多数能满足诊断所需。胸腹腔等深部病灶活检通常采用空芯针穿刺活检。
（6）细针吸取细胞学检查不能作为淋巴瘤的首诊依据。细胞学检查仅用于以下情况：淋巴瘤疑似病例的初筛；已经确诊的病例，有时对于其他可疑病灶或复发病灶的确认可考虑针吸细胞学检查；某些特定情况（比如体液标本或获得病变组织较困难），可考虑细胞学检查并辅以细胞块制作和细胞免疫组化、流行细胞分析或细胞遗传学分析等。
二、标本处理很关键，切片制作质量影响诊断结果判断。
活检获得的组织标本，要尽快送病理科进行规范的组织处理和切片制作，这非常重要。很多所谓的“疑难”病例之所以诊断困难，实际上有时是因为组织标本处理不合格、切片制作质量不好导致的。淋医院的综合要求高，淋巴医院往往会漏诊/误诊。
三、淋巴瘤病理学诊断涉及的检测技术。
（1）组织学形态分析：也就是病理科医生在显微镜下对HE染色切片进行观察（肿瘤细胞的生长方式、肿瘤细胞形态、间质反应等方面）。一些特征性的形态改变对某些类型淋巴瘤起着关键的提示作用；形态分析也是进一步的免疫组化和分子检测的基础。
（2）免疫组化检查：在上面所说的形态分析的基础上，有针对性选择相应的抗化组合来证实诊断或帮助鉴别，不应进行所谓的抗体“大套餐”式免疫组化检查，这种过度检查不仅增加病人的费用，也反应了病理科医生经验不足和没有底气。免疫组化的结果解读也很关键，不能简单地照本宣科。
（3）流式细胞术分析：基于流式细胞技术的免疫表型分析也是淋巴瘤诊断和分型的重要手段。医院都有条件开展。
（4）遗传学和分子病理检测：检测方法包括聚合酶链反应（PCR包括RT-PCR、RQ-PCR等）、Sanger测序技术（一代测序）、荧光原位杂交（FISH）、原位杂交（ISH）、核型分析（包括G显带、M-FISH、SKY等），以及基因表达谱（GEP）、二代测序（NGS）等高通量检测技术。
