一、患者信息及影像
患者：男性，82岁。
主诉:发现左侧扁桃体肿大4月。
现病史：4月前无明显诱因发现扁桃体肿大，伴左颌下淋巴结肿大，无咽痛、咽堵及发热等症状，外院B超示左侧腮腺表面多发淋巴结，予输液抗炎治疗（具体不详），效果可。1月前因唾液中偶有血性分泌物，就诊于我院门诊。以扁桃体肿及颈部巴结肿大收入院。发病以来，饮食睡眠可。
既往史：既往体健，否认冠心病、高血压等病史。
实验室检查：专科检查：左扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见溃疡，伴白膜样物，右扁桃体Ⅱ度肿大。左侧有颌下淋巴结肿大，无压痛，质硬，与周围组织有粘连，大小约3cm。
超声：无。
CT/MRI扫描：CT检查设备为GE64排螺旋CT，患者采取仰卧位，扫描范围自鼻咽部至颈部锁骨上区，患者平静缓慢呼吸，不能吞咽或讲话，以减少运动伪影，层厚为5mm、层间隔3mm，电压kV，管电流mA，矩阵×；扫描结束后行1mm薄层后处理重建，显示病灶局部放大的高分辨率图像。强化扫描范围同平扫，使用造影剂为mgI/ml,60-80ml多期动态扫描，1.5-2ml/kg体重，流速3-4ml/秒，静脉注射，扫描延时时间动脉期30s，静脉期60s。
二、病例问答挑战
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问题一解读
答案：D
问题2：根据以上临床资料与影像表现特点，该病例最可能的诊断为下列哪一项（单选）
A扁桃体癌伴转移
B扁桃体炎
C扁桃体淋巴瘤
D鼻咽癌
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问题二解读
答案：C
病理所见：镜下可见肿瘤细胞较大，胞质较丰富，细胞核大，呈不规则形或圆形，核膜厚，核仁清楚，居中或靠近核膜，染色质粗，可见核分裂，肿瘤细胞呈弥漫分布。左侧扁桃体活检提示考虑弥漫性大B细胞淋巴瘤。
三、诊断分析思路
1本病例影像学表现提示的诊断线索患者左侧扁桃体显示肿大，邻近咽旁间隙显示受压，左侧颈部淋巴结显示增大，最大位于第Ⅱ、Ⅲ区，边界清晰。增强后扁桃体显示有强化效应改变，密度均匀，淋巴结亦可见强化效应改变。扁桃体淋巴瘤临床并不罕见，主要与扁桃体癌相鉴别，该患者为单侧扁桃体肿大，且强化后病灶密度均匀，未见坏死及周围侵犯的征象，这些都提示淋巴瘤的可能性较大。扁桃体癌一般形态不规则，外侵明显，病灶常有明显不均匀强化。
2本病例的读片思路（１）发现病变与认证：
本病例CT扫描发现扁桃体病变较为容易，CT增强扫描十分必要，一是易于显示扁桃体病灶与周围结构的关系，二是有助于判定病灶的血液供应情况。本病例基本征象为边缘清晰、密度均匀强化占位性病灶。
（２）定位诊断：
定位诊断的含义，一是确定病灶位于什么部位，二是明确病灶可能来源于什么组织结构。对于本病例来说，病灶位于左侧扁桃体，可能来源于扁桃体本身。但是邻近咽旁间隙显示受压，左侧颈部淋巴结显示增大，也可能来源于远处淋巴结。因此本病例的定位诊断存在一定的复杂性。
（３）定性诊断：
本病例特点为临床上86岁的年老男性。4月前无明显诱因发现扁桃体肿大，伴左颌下淋巴结肿大，无咽痛、咽堵及发热等症状。专科检查表现：左扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见溃疡，伴白膜样物，右扁桃体Ⅱ度肿大。左侧有颌下淋巴结肿大，无压痛，质硬，与周围组织有粘连，大小约3cm。从患者年龄和临床表现来说易考虑为恶性病变。
四、诊断与鉴别诊断
1诊断要点扁桃体淋巴瘤形态多规则呈类圆形，边界常清楚，少有深部侵犯，但可同时伴有头颈部其他部位或头颈部以外淋巴结或结外病变。扁桃体淋巴瘤多呈均匀等密度软组织肿块，无囊变或坏死，轻中度强化。本例患者左侧扁桃体显示肿大，邻近咽旁间隙显示受压，左侧颈部淋巴结显示增大，最大位于第Ⅱ、Ⅲ区，边界清晰。强化后扁桃体显示有强化效应改变，密度均匀，淋巴结亦可见强化效应改变。扁桃体淋巴瘤临床并不罕见，主要与扁桃体癌相鉴别，该患者为单侧扁桃体肿大，且强化后病灶密度均匀，未见坏死及周围侵犯的征象，这些都提示淋巴瘤的可能性较大。
2鉴别诊断NHL常侵犯口咽部，而发生在扁桃体的NHL在颈部结外NHL中约占半数，可以为B、T细胞来源，以B细胞来源为主。扁桃体癌绝大多数为鳞癌，其余有罕见的腺样囊性癌、未分化癌。扁桃体淋巴瘤与扁桃体癌均可双侧发病，由于扁桃体癌多呈浸润性生长，易伴发感染和坏死，所以形态多不规则，边界常不清楚，常有深部侵犯，侵犯范围广，且易于侵犯咽旁间隙，向前可侵犯腭舌沟，并进一步侵犯舌根、口底，向前上累及软腭、悬雍垂，向上延及鼻咽，向外侵犯翼内肌，向下侵犯会厌、喉等，常有2个或2个以上口咽亚解剖区受累。当病灶较大时，扁桃体淋巴瘤和扁桃体癌均可累及腭舌沟，并将腭舌沟向前推移。扁桃体癌血供丰富，增强后呈明显强化且内部密度不均匀，有时可见中心不规则低密度区，这与肿瘤坏死、间质积液或水肿有关。经统计学分析，扁桃体淋巴瘤与扁桃体癌的病变密度在增强前后差异有统计学意义。
扁桃体癌（白箭头）伴淋巴结坏死（白箭）
右侧扁桃体鳞癌。向前致右侧腭舌沟变浅并前移，并向前侵犯舌根及口底。
病例供稿医院放射科赵博
专家点评
扁桃体淋巴瘤属于结外型淋巴瘤，早期未见表浅淋巴结转移。发病年龄以中青年为主，主要集中在15-35岁之间，儿童发病几率也相对较高。原发性扁桃体淋巴瘤的临床特征为进行性单侧扁桃体肿大、咽部异物感、咽部疼痛、发热、呼吸吞咽困难等。扁桃体淋巴瘤主要与扁桃体癌相鉴别诊断。扁桃体癌为扁桃体常见肿瘤，多见于40岁以上男性。临床表现常由浅表溃疡，也可有浸润，常有颈部淋巴结转移。该病例为86岁男性患者，从流行病学特征上并非扁桃体淋巴瘤好发年龄，反而容易与扁桃体癌混淆。并且临床症状中也提到表明溃疡。因此很容易诊断为扁桃体癌。但CT图像中，发现左颈上区肿大淋巴结，直径超过2cm，但未发现液化坏死，与鳞癌转移淋巴结不相符合。对该病例可以进一步进行磁共振增强及功能成像，如功能成像中，DWI序列检查后测得ADC值极低，甚至低于0.5×10-3mm2/s，那考虑淋巴瘤的可能性较大。
点评专家：上海交通大学医医院放射科朱凌教授
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