ldquo死灰复燃rdquo乙肝

HBsAg，即表抗阳性是乙肝病毒的感染证据，只要HBsAg阳性都为乙肝感染者，会病情活动发展成慢性乙肝，肝硬化，肝癌等。但如果HBsAg阴性也会在特定条件下，如使用化疗药物，免疫抑制剂等而转变成阳性，发展成急性肝炎甚至重症肝炎并不为大众所知，甚至非专科医生也可能未知。

女，65岁，因为大B细胞淋巴瘤入院血液科治疗。期间使用美罗华6次。治疗前检查“二对半”为三个抗体阳性，既往未患乙肝，家族中也无乙肝病人，半年后，出现HBsAg转阳性，HBsAb消失（图1）。

此时肝功能仍正常。但半月后，肝功能进行性恶化（图2），出现恶心、呕吐、尿黄等症状并发展为肝性脑病，诊断肝衰竭（乙肝）。

幸运的是，此患者经过及时抗病毒、人工肝等综合治疗，最后完全康复出院。

无独有偶，最近笔者又收治一例患者，为“二对半”全阴性患者，既往无乙肝感染病史，同样使用美罗华7次，“二对半”转为“小三阳”（1,4,5阳性），HBVDNAIU/ml。并出现肝功能的进行性恶化，目前仍在诊治阶段，预后尚未知。

中华医学会感染病学分会、中华医学会肝病学分会年发布的《慢性乙型肝炎防治指南》中将HBV再激活定义为HBsAg(+)、HBcAb(-)或HBsAg(-)、HBcAb(+)的患者接受免疫抑制治疗或化学治疗时,HBVDNA较基线升高≥2个对数级,或基线HBVDNA(-)者转为(+),或HBsAg由(-)转为(+)。

根据WHO年的报道，全球约有20亿人曾感染乙型肝炎病毒（HBV），我国近60%曾感染过乙肝病毒，但仅有万左右成为乙肝持续感染者，绝大多数会转变为抗体阳性，甚至为抗体全阴，但这些曾感染乙肝病毒者，肝细胞核仍有可能存在乙肝病毒复制的模板cccDNA。在特定的条件下，如使用化疗药物，免疫抑制剂以及免疫功能低下时，会出现乙肝的再激活。

作用于特定宿主通路的分子靶向疗法，导致广泛的免疫功能下降，出现HBV再激活潜在风险

（1）蒽环类衍生物、烷化剂和抗代谢物具有细胞毒性，能减少淋巴细胞的增殖。

（2）类固醇通过抑制白介素的产生而抑制细胞介导的免疫，白介素对T细胞和B细胞增殖有重要作用。

（3）亲免蛋白抑制剂，如环孢素，通过与亲免蛋白结合，抑制白介素的产生，从而抑制T淋巴细胞的功能。

美国消化病学会对可以导致乙肝再激活的药物及风险进行了分类，如下图。

已有大量研究证实，只要提前进行预防性使用抗病毒药物，几乎可以预防乙肝的再激活。我国年慢性乙肝防治指南要求所有接受化学治疗或免疫抑制剂治疗的患者，起始治疗前应常规筛查HBsAg、HBcAb，有条件查超敏HBVDNA（15IU/L）。如果属于高风险乙肝再激活人群，建议选用强效低耐药的ETV、TDF或TAF预防性治疗。中低风险人群，应严密随访，一旦出现再激活证据，即刻抗病毒治疗。