智慧彰显，医“血”碰撞，思想交流，凝萃医者智慧，在年中国血液病大会召开之际，“新晨moment——对话”专场也如期开启。在新技术不断发展的今天，临床实践更需要面对新问题的应对之策。在当天“新晨moment——对话”四场经验分享和讨论互动中，来自全国血液病领域诸多专家学者共汇江城武汉，为血液病临床诊治工作建言献策。今天将为大家带来前两场对话的精彩内容。
第一场对话嘉宾：
医院张连生教授
上海交通大医院李军民教授
及其他出席专家学者
对话实录：
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01临床关于如何更好地预测侵袭性真菌病（IFD）风险有哪些研究进展？对临床工作有怎样的意义？上海交通大医院王苓医生：上海交通大医院胡炯教授等利用中国血液病抗真菌治疗评估（CAESAR）研究数据库，对例次化疗进行真菌感染危险因素分析，从中筛选出权重影响系数最大的数项客观临床指标作为高危因素，包括粒细胞缺乏持续时长和程度、是否诱导化疗、有无中心静脉置管、低蛋白血症的发生、既往IFD病史、性别等，再以这套评分体系对每一次化疗事件逐一评分，准确地区分了IFD发生率低（2％）、中（5％）和高（10％）的患者队列，同时在具有不同IFD风险患者中评估真菌预防的必要性。其中，高于3%的人群应当尤其加以重视预防。
李军民教授：首次尝试开发的IFD风险积分体系，数据来源于4千余例恶性血液肿瘤化疗患者，IFD的精确风险评估可能有助于为这些患者提供抗真菌预防和治疗依据。但未来仍需要前瞻性研究进一步确认积分体系的准确性，克服前期观察性研究的若干问题如诊断流程的进一步明确、抗真菌策略的统一、纳入更多IFD相关风险因素等等，希望可以进一步优化评分体系，提高血液病合并IFD的诊治疗效。
02免疫学在血液病尤其是抗感染治疗中发挥着怎样的作用？张连生教授：免疫治疗在内科治疗中的地位非常重要，能够“如虎添翼”般显著改善临床治疗效率。对于严重感染的患者，在抗真菌、抗细菌的同时，也要注意机体自身免疫系统的保护与调节，做到“扶正祛邪”，如此才能更好地解决疾病。
03新医院李敬东医生提问：针对妊娠合并再障（再生障碍性贫血）患者应怎样治疗？张连生教授：疾病发病的机制往往包括以下三个方面：遗传性、危害性和免疫。妊娠本身就是一个免疫改变的过程，因此，妊娠合并再障最主要的因素是免疫。妊娠改变了机体的免疫特征，激活了相关基因。妊娠合并再障的治疗同再障类似，只不过需要终止妊娠，也没有所谓的安全期，应当分析、判断患者处于“再障、重再、急重再”中的哪个阶段，然后遵照指南进行治方案的制定。
04什么情况下会怀疑患者感染了念珠菌？医院孙薏医师：念珠菌性败血症是由念珠菌感染引起的一种急症，危险度比曲霉菌感染更高，会引起心脏毒性，造成患者的快速死亡。孙医师指出，有病例显示某患儿在进入移植仓后突然出现高热，心肌酶、脑钠肽（BNP）、肌钙蛋白等指标升高，不久后死亡，回报的检验结果显示该患儿为念珠菌感染。
因此，对于临床出现心慌、免疫力低下的患者，医生们需要怀疑是否合并念珠菌性败血症，同时使用卡泊芬净。此外，我们还需要开展更多关于念珠菌可能导致的心脏毒性的研究，来帮助临床进行更加有效、精准的诊断和治疗，从而使疾病得到更好的控制。
第二场对话嘉宾：
北京大学血液病研究所黄晓军教授
及其他出席专家学者
对话实录：
点击上方↑↑观看完整视频01医院陈春燕医生通过病例提问：无法进行病理检测，单有骨髓检测是否能诊断Burkitt淋巴瘤？相关治疗方案应该怎样安排？黄晓军教授：理论上，Burkitt淋巴瘤往往需要通过病理学改变来进行诊断。如果没有病理检测结果，想要诊断Burkitt淋巴瘤是较困难的，如果骨髓血象有异常，骨髓有克隆性异常，初步判定患者有B细胞恶性肿瘤，应当尽快治疗。胆红素升高，说明局部有肿块；化疗后病情缓解，需要评估患者达到完全缓解（CR）还是部分缓解（PR）。如果血象正常、肿块消失，基本上达到CR。如果患者在一个月内复发，说明患者的预后不是很好。
骨髓瘤、淋巴瘤的治疗目标是缓解、延长生存，而非治愈。中枢神经系统白血病（CNS-L）和淋巴瘤需要结合治疗效果来进行诊断和后续治疗。
02重庆医院邓建川医生提出：关于移植物抗宿主反应（GVHD）的临床思辩。黄晓军教授：GVHD一线治疗是激素、二线治疗有CD20单抗、TNF-α，这些治疗手段大多数情况下是有效的。临床出现的大多数治疗无效的问题都是由于诊断错误，诊断错误往往会“越治越糟糕”。比如患者出现腹泻，有可能并不是GVHD，而是病毒感染或GVHD合并病毒感染，这是需要依靠临床技能和经验综合考虑的问题。
03中国医院王洪涛医生提问：临床遇到移植后血小板降低应该怎样考虑？黄晓军教授：一般来说，移植后出现血小板降低，可能与药物、病毒有关，但确切的病因往往不好判断。临床上可以用免疫性血小板减少症（ITP）的思路进行解决，如果ITP无法解决，则可以考虑微环境改变等思路。
04陆军军医医院向茜茜医生提问：微小残留白血病（MRD）阳性的患者应该如何治疗？黄晓军教授：在有可选择的靶向药物的情况下首选靶向治疗。如果靶向药物、供者淋巴细胞输注（DLI）都用过了，可以考虑CAR-T治疗方式等。这里要说明的是，靶向药物，DLI+干扰素或者DLI+TKI这些组合是临床治疗的思路，可以根据患者情况和诊疗规范选择合适的组合治疗，CAR-T则更多是临床研究的思路，这是临床医生需要明确的内容。
黄晓军教授在最后总结时强调，临床医生务必要分清规范治疗和临床研究的界限。临床上医生们还是应该按照规范治疗标准进行诊疗，对于新的治疗方式，在还未充分论证或者还未全面普及的情况下，可以进行适当、合理的临床研究，思路可以开阔、创新和试验性，但现阶段不能代替规范治疗。
我们将继续带来另外两场对话的精彩内容，敬请期待！
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