导读
为了切实提高临床医生对淋巴瘤的诊治能力和规范化诊疗行为，年1月24日，CSCO开展了第一场“CSCO淋巴瘤学院指南巡讲”活动。本次巡讲特别邀请到南京医院徐卫教授对弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）诊疗指南进行精彩解读，以下是详细内容。
专家简介
徐卫教授
南京医院（医院）血液科副主任、主任医师、博士生导师江苏省抗淋巴瘤联盟主席
江苏省血液学会副主任委员
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会副主委
中国老年医学学会血液学分会常委
中国病理生理学会实验血液学专业委员会委员
中国医师协会整合医学医师分会整合血液病学专业委员会委员兼秘书
CSCO中国抗淋巴瘤联盟常委
医院学会淋巴瘤专业委员会主任委员
江苏省抗癌协会血液肿瘤专业委员会副主任委员
江苏省抗癌协会淋巴瘤专业委员会常委
南京市血液学会委员
江苏省“兴卫工程”优秀医学重点人才
江苏省“工程”（第二层次）
“六大人才高峰”
“青蓝工程”中青年学术带头人培养对象
《中华血液学杂志》、《中国实验血液学杂志》、《国际输血及血液学杂志》和《白血病?淋巴瘤》等杂志编委
以第一作者/通信作者发表SCI论文80余篇
主编和参编著作8部主持包括国家自然基金（面上项目4项）等20余项基金
研究课题获省部级奖6项，市厅级奖13项
弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是成人淋巴瘤中常见的一种类型。近年来，治疗方案的不断优化以及新药的不断研发，为DLBCL治疗提供了新的选择。
精准医学时代，DLBCL诊断及疗效评价标准
CSCO指南中，DLBCL依靠组织病理学和免疫组化分析明确诊断。CD20+、CD3-是DLBCL的典型免疫表型，其他免疫组化指标用于DLBCL亚型的分类。
免疫治疗时代的到来，出现了假性进展等难题。如果按照传统标准进行判断，可能对患者后续治疗带来影响。因此，国际上制定了新的标准——免疫相关反应标准（irRC）。
DLBCL的治疗原则
对于DLBCL初治患者，应基于年龄和预后分层治疗。
对于复发/难治患者的治疗，除了选择二线化疗或个体化方案外，进入新药临床研究也是一种可行的治疗途径。
多项临床数据有望惠及更多DLBCL患者
6xR-CHOP方案为年轻DLBCL患者的标准治疗。对于年轻且预后良好的患者，是否可以进一步降低治疗强度？FLYER研究给出了答案。研究对比了4xR-CHOP+2xR与6xR-CHOP方案的疗效差异。结果显示，两组PFS、OS、EFS率接近。而4xR-CHOP+2xR的不良事件发生率明显低于6xR-CHOP。因此，对于符合标准的年轻、预后良好的患者，可以选择减少2个周期的CHOP化疗。
此外，GOYA研究对既往未经治疗的DLBCL患者的探索性分析发现，接受R+21-CHOP（6或8个周期）治疗患者，3年PFS相当，但CHOP8患者3年OS更低。即使调整基线差异，CHOP8也未额外增加PFS获益，而不良事件发生率却增高了。说明，利妥昔单抗+6个周期的CHOP应被视为标准治疗方案。
由于DLBCL是一组具有高度异质性的疾病，为了提高DLBCL的疗效，研究者曾尝试采用强度更高的方案来进行治疗。DA-EPOCH-R方案是临床常用的强化方案之一，然而CALGB/Alliance研究显示，DA-EPOCH-R和R-CHOP作为DLBCL一线治疗的OS和EFS无显著差异。
目前，对于高危DLBCL患者，是否需要自体干细胞移植来进行巩固治疗已成为临床研究的热点。SWOG-研究显示，(R)CHOP×1+ASCT组较3×(R)CHOP组，显著延长了2年PFS，但是OS上无差别；而对于aaIPI=3的患者，(R)CHOP×1+ASCT组具有更好的PFS和OS。因此，高危患者更适合ASCT。
R-CHOP标准治疗方案改善了DLBCL患者的整体生存，但部分患者的总生存时间仍不理想。年ASH年会上，报道了PHEONIX研究结果。该研究对比伊布替尼联合R-CHOP与安慰剂联合R-CHOP治疗未治non-GCBDLBCL患者的疗效发现，无论是ITT人群还是ABC亚组患者，EFS均无显著性差异。但亚组分析发现，伊布替尼联合R-CHOP可明显改善60岁患者的EFS和OS。
除了PHEONIX研究，ASH年会上还报道了R2CHOP用于MYC重排阳性DLBCL的HOVON研究数据，主要评估来那度胺联合R-CHOP(R2CHOP)在新诊断的MYC重排的LBCL(大B细胞淋巴瘤)患者中的疗效。该研究的中位随访时间为15.9个月，1年预估PFS66%，OS85%；PFS和OS均显著高于历史对照数据。
在利妥昔单抗问世之前，传统的以蒽环类为基础的CHOP方案是DLBCL的一线治疗，随着利妥昔单抗的应用，DLBCL患者的长期生存率得到明显改善。尤其对于60~80岁人群，多项研究证实，在CHOP-21或CHOP-14基础上联合利妥昔单抗具有明显的EFS或PFS、OS获益。对于大于80岁体能状态较好的患者，GELALNH03-7B研究证实，R-miniCHOP21是一个有效且安全的治疗方案。
另外，年6月，徐卫教授团队在《LancetHaematol》发表了一项单臂2期试验。结果显示，患者3年PFS为49%，3年OS为65%。R-GemOx方案可作为老年初治DLBCL患者的治疗选择。
目前，在临床挽救方案的选择上，多数为利妥昔单抗联合标准抗肿瘤药物。
对于不适合移植的复发/难治DLBCL患者，Polatuzumab联合苯达莫司汀-利妥昔单抗，可获得更有效的缓解，延长生存，且安全可耐受。
抗DLBCL之路，探索不止
对于DLBCL的探索，医学工作者们的脚步从未停止。ROBUST研究是第一个使用实时GEP来确定DLBCL细胞起源的III期临床试验，目前正在进行中。R-GemOx一线治疗DLBCL老年患者的研究目前也已经进入前瞻性随机对照研究阶段。
此外，徐卫教授指出，造血干细胞移植和CAR-T治疗是对现有疗法的重要补充，将二者结合用于DLBCL治疗已成为医学领域新的研究课题，其中，治疗顺序的选择很重要。目前建议自体干细胞回输后2-3天输入CAR-T。若提前采集干细胞，则需注意保证骨髓没有受累。
对于中期疗效评估的时机，目前国内外指南推荐可考虑在完成3~4个疗程的治疗后进行。
类似淋巴瘤指南巡讲还将在全国各地陆续开展，敬请期待！
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