原发性渗出性淋巴瘤（PEL）是一种少见的大B细胞淋巴瘤，特征是体腔内存在显著的肿瘤性渗出，但不能检出肿块。PEL最常发生于免疫功能受损者，如HIV感染和器官移植者，疾病发作与人类疱疹病毒8/卡波西肉瘤相关疱疹病毒（HHV8/KSHV）感染相关。因存在免疫缺陷，即便抗病毒治疗（ARTs）恢复宿主免疫防御功能并采用分子靶向治疗抑制肿瘤增殖，PEL预后仍很差。日本Shimada教授在BLOOD杂志发文，介绍了PEL的生物学和治疗。
PEL历史
年，首次报道PEL为AIDS相关淋巴瘤，患者异常虚弱、恶病质、伴大量恶性胸水。年，Cesarman在肿瘤细胞中鉴定了KSHV。年，Nador将主要存在于体腔渗液中的HHV-8相关淋巴瘤称为PEL。HHV8/KSHV阳性肿瘤是PEL的一个亚型，其形态学和表型特征与体腔外PEL相似。
PEL形态学与免疫表型
PEL诊断主要依赖渗出液中的细胞，细胞大小差异大，既可表现为免疫母细胞或浆母细胞，也可表现为间变形态学（图1）。核大而圆或不规则，核仁突出，胞浆丰富、嗜碱、偶有空泡，可见到与经典霍奇金淋巴瘤R-S细胞相似的间变细胞。体腔外PEL的组织学特征与渗出性者相似，切片见可染体巨噬细胞和大量有丝分裂像，星空状表现或有或无，细胞学标本中明显可见的多形性在组织切片中并不显著。
PEL细胞通常表达CD45，缺少全B抗原，包括CD19、CD20和CD79a（图1），细胞表面和胞浆免疫球蛋白通常阴性。因肿瘤细胞浆母分化，PEL细胞还表达浆细胞标志，如CD38、CD和VS38c1。二个PEL病例研究中，93%和73%有CD45和CD30表达，通常缺少T/NK细胞抗原，体腔外PEL易畸变表达T细胞抗原。肿瘤细胞核中HHV8/KSHV相关LANA-1蛋白阳性，对诊断PEL很有帮助。
PEL细胞源于生发中心后浆母细胞分化的B细胞，因此，PEL需与浆母细胞淋巴瘤（PBL）鉴别。PBL细胞形态与PEL相似，可以是免疫母细胞伴突出的中心核仁，也可是浆母细胞伴丰富的嗜碱性胞浆，PBL免疫表型与PEL相近，可表达浆细胞相关标志，缺少全B细胞抗原，EBV经常阳性，PBL与体腔外PEL可通过HHV8/KSHV鉴别。
图1.PEL病理标本。（a）HIV阴性老年PEL细胞块的HE染色；（b）CD3；（c）CD20；（d）EBER；（e）MUM-1；（f）CD；（g）LANA-1（×）
PEL生物学特征
HHV8/KSHV感染
HHV8/KSHV是双链DNA病毒，与PEL发生有关，含kb独特长区（LUR），其长末端重复序列由bp构成。LUR含90个开放读码框（ORFs），包括对病毒复制非常重要的基因，与增殖、凋亡和细胞因子信号相关的人类同源性基因，含有HHV8特异性基因。HHV8/KSHV以潜伏和裂解二种方式感染宿主细胞，多数被感染细胞表达与潜伏感染相关基因，小部分表达与裂解感染相关基因。
5种潜伏感染基因产物认为与PEL有关：迟发相关核抗原1（LANA-1）、LANA-2/病毒干扰素调节因子3（vIRF-3）、细胞周期素D病毒同源物（v-Cyclin）、FLICE抑制蛋白病毒同源物（v-FLIP）和Kaposin（K12）（图2）。LANA-1也称作ORF73，是最重要的潜伏蛋白，对诊断HHV8/KSHV感染有意义，LANA-1具有HHV8/KSHV附加体，在有丝分裂时复制HHV8/KSHVDNA并进入子细胞。
在肿瘤发生方面，LANA-1C末端与TP53结合，抑制TP53依赖的凋亡；与RB结合，通过Rb-E2F途径诱导细胞增殖；v-Cyclin与CDK6结合，导致RB蛋白失活；v-FLIP可阻滞由FAS和TNF介导的激酶活化，抑制凋亡，还可通过IKKγ途径活化NFκB途径；Kaposin至少有A、B和C三种变体，KaposinA与肿瘤发生有关，KaposinB稳定细胞因子表达；LANA-2/vIRF-3与耐药相关。
图2.PEL发生的可能机制
EBV感染
PEL患者具有免疫缺陷，多数肿瘤细胞同时感染HHV8/KSHV和EBV，但不表达EBV转化蛋白EBNA-2和LMP-1，只表达EBNA-1，称为迟发I型。以往研究显示，不同PEL的EBNA-1异质性很高，无特异性EBV基因型。EBV感染与PEL发生的关系不清楚。
免疫逃逸
研究表明，免疫逃逸与恶性淋巴瘤发生密切相关，HHV8/KSHV感染导致具有免疫抑制作用的PDL1在单核细胞表达增加，导致IFN1、-1β和-6产生，这些因子与卡波西肉瘤（KS）发生相关。此外，vIRF3也与PEL免疫逃逸有关。
PEL细胞遗传学特征
基因表达
有研究发现，PEL细胞过表达与炎症、细胞粘附、侵袭有关的基因，这可能与PEL的体腔表现有关；PEL具有浆母细胞和免疫母细胞表达特征，不同于免疫受损NHL和AIDS相关NHL的基因表达，过表达Aquaporin-3水通道蛋白、P-选择素配体PSGL-1/SELPLG和肿瘤相关糖蛋白黏液素1；v-FLIP/K13上调与细胞因子信号、细胞死亡、粘附、炎症和免疫反应相关的NFκB反应基因表达；HHV8/KSHV感染细胞中多个肿瘤抑制性miRNAs表达下调。
蛋白质组学
有研究比较了严重联合免疫缺陷小鼠体腔PEL渗出液中的肿瘤细胞与其它实体淋巴瘤细胞，结果发现14个蛋白和个基因表达明显不同，淋巴细胞功能相关抗原1是重要的白细胞粘附分子，coronin1A是actin结合蛋白，二者在实体淋巴瘤中高表达，此外结构性蛋白、粘附分子和细胞周期相关蛋白在实体淋巴瘤中也高表达。PEL肿瘤中高表达的分子包括反式作用子、细胞周期相关蛋白、酶及细胞表面抗原，PEL细胞株的分泌蛋白分析也证实了该结果。
基因组学
目前对PEL的基因组异常知之甚少，PELX染色体测序发现34个常见错义突变，其中PheSer改变位于白介素1受体相关激酶1（IRAK1），IRAK1是TLR信号介导的免疫信号，是PEL发生必备条件。有研究比较了PEL细胞株和其它B细胞淋巴瘤细胞株，结果显示PEL细胞株高表达APOBEC3B和APOBEC3C以及与APOBEC活化相关的基因。
PEL临床特征
PEL特征是体腔内肿瘤性渗出，不伴腔外肿块，常见位置是胸腔、腹腔和心包，典型者只有一个体腔受累，因体腔积液，患者表现为呼吸困难和腹胀。PEL多发生于HIV感染且CD4+T细胞减少者，约占HIV相关淋巴瘤1-4%，也有无免疫缺陷的HHV8/KSHV阳性老年患者和实体器官移植者患PEL报道。HIV感染者中位发病年龄42岁，无HIV者73岁。男性同性恋接触是最常见风险因素，其次是吸毒。大约1/3-1/2患者有KS病史，部分患者还有多中心Castleman病。PEL肿瘤细胞多伴有EBV感染，无EBV感染的PEL多发生于HIV阴性老年患者，尤其是地中海地区。
该病虽局限于体腔，但偶有腔外肿瘤发生，包括肠道、皮肤、肺、中枢神经系统和淋巴结，称为腔外PEL。PEL需与HHV8阴性渗出性淋巴瘤鉴别，后者形态学上与PEL相似，称为PEL样淋巴瘤，PEL还应与脓胸相关淋巴瘤、DLBCL伴慢性炎症者鉴别。近期报道了一先天性免疫缺陷患者发生EBV阳性和HHV8阴性PEL样淋巴瘤，显示该病不只发生于成人，也可发生于儿童。
PEL治疗
临床结果
Boulanger病例报告中纳入28例PEL，中位总生存（OS）6.2个月，1年生存率39.3%，CHOP样方案治疗后完全缓解（CR）率10%，CHOP＋高剂量甲氨喋呤（MTX）强化方案和ACVBP治疗，CR率分别为70%和1/2。另一报道中纳入51例PEL和体腔外PEL，13例CHOP样方案，32例CHOP样+MTX方案，中位OS10.2个月，接受和未接受MTX者的5年OS率分别为45.7%和34.4%。结合以往结果，强化方案虽可能较CHOP更有效，但因许多患者HIV感染，如在淋巴瘤诊断前已是进展期且无免疫恢复可能时，治疗结果仍不满意。
PEL肿瘤细胞通多不表达CD20，因此CD20单抗无效，而该药对B细胞淋巴瘤治疗非常重要。PEL主要表现为体腔积液，因此MTX应用非常困难，治疗选择受限。少量报道显示，高剂量化疗+自体干细胞移植（HDT/ASC）对年轻复发难治PEL是一种选择。另有报道，一例难治性PEL伴HIV感染，HDT/ASCT后行减低强度预处理（RIC）的异基因造血干细胞移植（SCT），SCT成功，患者生存31个月，期间只行ART治疗。因此，RIC异基因SCT也可能是一种治疗选择。
ART的作用
ART和化疗对改善PEL临床结果均很重要。ART时代之前，即便接受与现代相同治疗，PEL的结果也极差。回顾性研究显示，ART是OS的独立预后因素，甚至有报道显示ART治疗后患者获CR，但这需要进一步研究。另有研究显示，ART后免疫恢复对避免HIV相关并发症死亡很有必要，有助于改善PEL临床结果。
HIV感染者行ART治疗，意味着抗病毒药物与抗癌药间存在潜在相互作用。包括环磷酰胺和长春新碱在内的多种抗癌药物是P-底物，HIV药物，如利托那韦和可比司他对P-酶CYP3A4有很强作用，因此在淋巴瘤治疗中应避免应用，含整合酶链转移抑制剂的方案对淋巴瘤治疗患者优选。
需要ART治疗者，第一周期化疗后开始ART治疗是合理的。近期有研究比较了ART与DA-EPOCH方案同时应用或在化疗结束后应用，同时应用虽不能改善生存，但耐受良好，可促进免疫更快恢复。根据NCCN指南，推荐AIDS相关B细胞淋巴瘤，采用DA-EPOCH、CDE、CHOP方案与ART联合应用。
预后因素
目前缺少有关PEL预后因素的数据。Boulanger报道，一般状态差、PEL诊断前未行ART治疗是不良预后因素。另一项纳入例HHV8/KSHV阳性PEL的回顾性研究证实，单一体腔受累者中位OS为18个月，多个体腔受累者仅有4个月，单一体腔受累者中，心包受累者中位OS长优于胸腔或腹腔受累者，分别为40个月、27个月和5个月，可能与体腔容积、肿瘤负荷小有关。
新治疗
PEL在现有治疗下临床预后欠佳，因此，研究人员一直在探索针对NFκB、JAK/STAT和PI3K/AKT的靶向治疗。蛋白酶体抑制剂硼替佐米、免疫调节剂（IMiDs）如沙利度胺、来那度胺和泊马度胺治疗、针对BET途径和HGF/c-MET途径、靶向Warburg治疗、抑制HIF-1α活性、PI3K/mTOR抑制剂和AKT抑制剂、二甲双胍、survivin抑制剂等均显示了治疗PEL潜能，但距实际应用仍有距离。
PEL发展方向
多数PEL发生于HIV感染个体，在免疫缺陷背景下，HHV8/KSHV迟发感染与疾病发生有关。靶向PDL1、CD30和CD38的单抗正用于PEL治疗研究，通过ART恢复宿主免疫防御功能，同时联合靶向治疗有可能成为抑制PEL增殖、改善临床结果的主要研究方向。
参考文献Biologyandmanagementofprimaryeffusionlymphoma.Blood.
