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医院疑难病例丨发热并发现双侧肾上腺

　　谷伟军医院

女性，26岁，主因“发热并发现双侧肾上腺占位1周”入院。

患者入院前1周无诱因出现发热，体温最高38.7℃，多为午后发热，医院查胸腔CT时发现双侧肾上腺占位：双侧肾上腺可见肿块影，较大者位于左侧，大小约7.85cm×4.41cm，为进一步诊治来我院，以“双侧肾上腺占位，发热原因待查”收入院。病程中无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无寒战，无四肢关节疼痛，无乏力、肢体麻木、无肢体软瘫，无口干、夜尿增多。无皮肤紫纹、瘀斑，无向心性肥胖，无满月脸、水牛背、无痤疮、毳毛增多。无头痛、心悸，无面色苍白或发红，无腹痛、多汗。患者目前精神状态差、体力差、食欲差、睡眠尚可，体重进4个月减轻5kg，大便1次/日，夜尿1~2次/日。既往体健，无高血压病史。家族史无特殊。

体温37.4℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压/70mmHg，身高cm，体重67kg，体重指数（BMI）23.2。神志清楚，心肺腹查体无异常，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿，无皮肤色素沉着，无库欣外貌。

入院后查血常规：血红蛋白g/L、红细胞计数3.84×2/L、白细胞计数3.03×/L、中性粒细胞0.47、单核细胞0.18、嗜酸性粒细胞直接计数0.03×/L、平均红细胞体积78.9fl、平均红细胞血红蛋白量26.3pg、血小板计数×2/L。凝血四项：血浆活化部分凝血活酶时间测定48.4s，余指标正常。尿常规：尿蛋白定性试验20.0mg/dl，余指标正常。大便常规正常。红细胞沉降率33mm/h。巨细胞病毒（CMV）-IgG＞U/ml、CMV-IgM＜5.0U/ml，C-反应蛋白测定2.65mg/dl，降钙素原0.ng/ml、白介素-.97pg/ml，Ig轻链KAP测定.0mg/dl、血β2-微球蛋白测定0.mg/dl、前蛋白测定11.2mg/dl，血清转铁蛋白.0mg/dl，α1酸性糖蛋白.0mg/dl，α1-球蛋白6.1%、γ-球蛋白20.6%、总补体效价测定66.6U/ml。自身抗体谱检测11项回报均未阴性抗核抗体五项：抗核抗体（ANA）1：阳性（颗粒胞质），余抗双链DNA抗体（A-dsDNA）、抗中性粒细胞质抗体过筛试验（ANCA）、扛着丝点抗体（ACA）、抗增殖细胞核原抗体（PCNA）均未阴性。生化提示：碱性磷酸酶.7U/L、γ-谷氨酰基转移酶.0U/L、乳酸脱氢酶.1U/L（参考值：40~U/L），肾功能、离子、血脂大致正常。肿瘤标志物、甲功五项、性腺六项、糖化血红蛋白均正常。午夜1mg地塞米松抑制（表1）。24小时尿CA、VMA正常（表2）。肾上腺CT、MRI提示：双侧肾上腺占位（图1、图2）。间碘苄胍扫描阴性。PET-CT结果回报：①双侧肾上腺占位，代谢显著增高；②右侧肾门旁、盆腔及肌间隙内多发高代谢淋巴结；③骶骨、右侧髂骨及股骨代谢增高。超声引导下肾上腺穿刺活检病理：弥漫大B细胞淋巴结瘤，非发生中心细胞来源。免疫组化染色显示：Bcl-6（-），CD3（部分T细胞+），CD10（-），CD20（+），CD30（-），Inhibin-α（-），Ki-67（+50%），Melan-A（-），CK（+），MUM-1（+）。支持诊断肾上腺淋巴瘤（弥漫大B细胞性淋巴瘤）。骨髓穿刺结果提示：骨髓增生活跃。

表1.午夜1mg地塞米松抑制试验

表2.卧立位试验

肾上腺淋巴瘤（弥漫大B细胞性淋巴瘤）

患者转血液科，予R-CHOP（环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松）方案化疗，同时予充分水化、碱化，共进行5个疗程。并予5次腰穿及鞘内注射。第2疗程化疗结束后复查PET-CT，结果提示病情完全缓解。年6月于我院行淋巴瘤造血干细胞移植。目前仍在随访中。

图1.双侧肾上腺CT示

注：双侧肾上腺可见肿块影，较大者位于左侧，大小约7.85cm×4.41cm，密度均匀，可见延迟轻中度强化。

图2.肾上腺磁共振成像

注：双侧肾上腺区可见约47mm×76mm×65mm以下多个稍长及等T1、等及稍长T2异常信号影，DWI病变呈不均匀稍高信号，反相位图像病变未见明确信号减低，动脉期病变呈轻度异常强化，门静脉期及延迟期病变呈轻至中度渐进性异常强化。

淋巴瘤是原发于淋巴或淋巴组织的恶性肿瘤，病因和发病机制不明。肾上腺淋巴瘤在临床上可分为原发性、继发性。约30%的淋巴瘤可发生于结外淋巴组织，但侵犯内分泌腺体的不足3%，且较多累及甲状腺。同时侵及肾上腺和其他脏器者以继发性淋巴瘤常见。淋巴瘤患者尸检中约25%可侵及肾上腺。原发性肾上腺淋巴瘤（PAL）诊断标准：肿瘤局限在肾上腺而无其他部位淋巴瘤；外周血及骨髓内不含任何异常细胞；无其他内脏器官淋巴肿块，表浅琳巴结无肿大。继发性淋巴瘤的诊断标准：有淋巴瘤病史；肾上腺发现病变；经病理（手术或穿刺活检）或临床治疗后随访证实。原发性肾上腺淋巴瘤在临床罕见，国内也仅见个案报道。目前其病因尚不十分清楚，研究表明与以下因素有一定相关性：①免疫缺陷：先天性或获得性免疫缺陷是已知的常见因素之一；②病毒因素：与几种至瘤性病毒相关，包括人类嗜T淋巴细胞病毒-Ⅰ（HTLV-Ⅰ）、人类疱疹病毒8（HHV-8）以及EBV；③其他因素：包括遗传因素、有机氯化学说及生活方式等。Ozimek等总结国外例PAL患者临床资料，分析显示：PAL多发生于老年人，发病年龄17~89岁，平均年龄61岁，男女比例为1.9：1，双侧同时受累多见，双侧与单侧之比为3：1。肾上腺淋巴瘤临床表现往往缺乏特征性，主要表现为低热、乏力、体重减轻、腹痛及腹部包块等，部分患者也可无任何症状而与体检时发现。也有学者认为，不明原因的持续发热和腰腹痛是肾上腺淋巴瘤较为有特征的临床症状。该患者为年轻女性，临床表现不典型，因发热行检查时意外发现双侧肾上腺占位，与临床报道相似。对于肾上腺意外瘤，我们需要明确其功能及良恶性，即是否分泌肾上腺皮质或髓质激素，需行RASS系统评估、24小时尿皮质醇、CA、VMA检测等。多数肾上腺淋巴瘤无分泌功能，临床上不会产生高血压等肾上腺疾病常见的特征性症状，当肿瘤压迫局部组织器官时可表现出腹痛、腹部肿块、腰痛等症状。文献报道肾上腺淋巴瘤患者中约2/3表现有肾上腺皮质功能不全，表现为肾上腺皮质激素昼夜节律紊乱或水平下降、食欲减退、虚弱、水电解质及酸碱平衡紊乱、皮肤色素沉着等。由于肾上腺代偿能力强，只有约90%的肾上腺皮质被破坏时才会出现肾上腺皮质功能不全症状。临床上单纯肾上腺受累的PAL患者，尸检发现对侧肾上腺亦有镜下侵犯，所以出现肾上腺皮质功能不全表现。而肿瘤大小与肾上腺皮质功能不全无明显相关性。该患者入院后首先进行肾上腺肿瘤功能评估，ARR比值小于20，1mg地塞米松抑制试验皮质醇被抑制50nmol/L以下，无高血压，间碘苄胍扫描阴性，综合考虑为无功能瘤。但因有持续发热、消瘦、贫血及乳酸脱氢酶升高，考虑淋巴瘤可能性大，进一步穿刺活检病理明确诊断。

　　肾上腺淋巴瘤术前诊断十分困难，CT结果有一定提示，常表现为双侧或单侧肾上腺区直径＞3cm，密度均匀，边界清晰的椭圆形软组织肿块，少有坏死、囊变、钙化，可被轻-中度强化，肿瘤大者可压迫周围组织，包括相邻血管。但大多数患者仍需要依靠病理来证实。故在临床工作中，如能注重肾上腺淋巴瘤的鉴别诊断，通过超声或CT引导下穿刺取活体组织获取病理诊断，则有助于避免不必要的手术治疗。

　　原发性肾上腺淋巴瘤治疗包括单纯手术、联合化疗、手术联合术后（放）化疗等。对伴有肾上腺皮质功能不全的患者应给予糖皮质激素替代治疗，避免肾上腺危象发生。目前推荐联合化疗为首先治疗方案，文献复习中采用最多的是CHOP或R-CHOP样方案。关于手术和放疗对原发性肾上腺淋巴瘤的疗效不确切。有研究显示，对于弥漫性大B细胞淋巴瘤，在传统CHOP方案的基础上联合利妥昔单抗效果确切，可改善预后。原发性肾上腺淋巴瘤恶性程度高，预后差。另外，普遍认为伴有肾上腺皮质功能低下的患者，预后较差。因总体样本数太少，各家得出的平均生存期长短不一，但多认为在6~12个月，很少超过15个月，只有极少数病人能够获得持续缓解。目前认为年龄、肿瘤体积、LDH水平及是否合并肾上腺皮质功能低下可作为其预后的预测指征。该患者无肾上腺皮质功能低下，病理类型为弥漫大B细胞性淋巴瘤，给予传统的R-CHOP（环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松）方案化疗，反应较好，第二疗程化疗结束后复查PET/CT提示病情完全缓解。

专家点评

　　肾上腺淋巴瘤好发年龄在55岁以上，男性患者多见，可单侧或双侧同时受累，双侧多见。我科曾总结了22例肾上腺淋巴瘤患者的临床资料，并对其治疗转归进行随访，显示肾上腺淋巴瘤主要发生于老年人，平均年龄55.6岁，男性多余女性（15：7），多发于双侧（68.2%），病理类型以B细胞型非霍奇金淋巴瘤为主（95.2%），与文献报道相符。肾上腺淋巴瘤的临床表现形式多样，缺乏一定的特征性，临床上可出现持续发热、盗汗、腰腹部疼痛不适、乏力、体重下降、肾上腺皮质功能减退等，部分患者可无任何症状，体检时发现。我科资料发热9例，腰腹痛12例，体重减轻6例，皮肤色素沉着2例，疲乏无力3例，食欲减退4例。发热、腰腹痛更为常见，临床症状与文献报道相符。本例患者为年轻女性，表现为发热、体重减轻。

　　淋巴瘤根据病理类型可分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。25%非霍奇金淋巴瘤在其病程中可侵犯肾上腺。肾上腺淋巴瘤按其来源可分为原发性和继发性两类。原发性肾上腺淋巴瘤诊断标准：肿瘤局限在肾上腺而无其他部位淋巴瘤；外周血及骨髓内不含任何异常细胞；无其他内脏器官淋巴腺肿块，表浅淋巴结无肿大。继发性淋巴瘤的诊断标准：有淋巴瘤病史；肾上腺发现病变；经病理（手术或穿刺活检）或临床治疗后随访证实。原发性肾上腺淋巴瘤十分罕见，子年Hayes等首次报道改变以来，截至年国外文献报道的原发性肾上腺淋巴瘤只有例，国内只有散在病例报道。我院病例中9例诊断为原发性肾上腺淋巴瘤，符合上述诊断特点。继发性肾上腺淋巴瘤并不少见。肾上腺淋巴瘤在肿瘤较小时保持肾上腺形态或呈肾上腺增粗，肿瘤增大后多呈不规则形、类圆形或椭圆形，以椭圆形多见。我科总结病例椭圆形占56.5%。肾上腺淋巴瘤的边界多清楚，其他恶性肿瘤则多边界不清。多数文献报道有关肾上腺淋巴瘤密度说法不一。有学者认为原发性者多为混杂密度肿块，肿瘤容易坏死囊变而不均匀，只有肿瘤较小时可以密度均匀，而继发性者密度一般都较均匀。也有人认为原发性和继发性密度都均匀。我科总结资料病灶不论大小密度都疾病均匀，为软组织密度，坏死囊性变少见，符合上述特点。总之，肾上腺淋巴瘤多为B细胞来源的非霍奇金淋巴瘤，其CT表现具有一定的特征性，常表现为双侧或单侧肾上腺区直径＞3cm，密度均匀，边界清晰的椭圆形软组织肿块，少有坏死、囊变、钙化，可被轻-中度强化，肿瘤大这可压迫周围组织，包绕相邻血管。若临床上遇到双侧肾上腺占位的患者应该考虑有肾上腺淋巴瘤、肾上腺转移瘤、肾上腺皮质癌、嗜铬细胞瘤、髓样脂肪瘤、肾上腺结核、非ACTH依赖性双侧肾上腺大结节样增生等可能，结合患者特殊的临床表现如满月脸、水牛背、乏力、夜尿增多、肢体软瘫、高血压发作的特点如发作性升高或持续顽固性、“4P”症及相应肾上腺功能评估的结果，嗜铬细胞瘤、库欣综合征、醛固酮增多症等可明确诊断，对于无功能瘤应结合临床及影像学表现，如发热盗汗、消瘦等，可考虑结核、肿瘤等情况，必要时穿刺活检是鉴别诊断的“金标准”。

　　总之，肾上腺淋巴瘤多为B细胞来源的非霍奇金淋巴瘤，原发性较少，临床表现不特异，确诊多需要病理结果。临床医生对于老年人肾上腺无功能较大实性占位，且为双侧时，需警惕淋巴瘤的发生，通过临床表现、实验室检查以及影像学表现可以得出初步诊断。必要时及早穿刺明确性质，避免不必要的手术。

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