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对临床医生来讲，评估多发肺结节病变是一项重要的挑战。需要鉴别诊断的疾病很多，包括良性和恶性疾病，直接影响到患者的治疗。高分辨CT（HRCT）能够显示多发肺结节的病变形态，已经成为诊断这类病变的最基本手段。本文的目的，是以CT扫描发现结节为起点，帮助临床医生建立诊断步骤和思路。
缩略语
HPhypersensitivitypneumonitis/过敏性肺炎
HRCThigh-resolutionCT/高分辨CT
ILDinterstitiallungdisease/间质性肺疾病
LCHLangerhanscellhistiocytosis/郎格汉氏细胞增多症
LIPlymphocyticinterstitialpneumonitis/淋巴性间质性肺炎
RBrespiratorybronchiolitis/呼吸性细支气管炎
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总法则
第一步：结节的解剖分布
第二步：结节的形态学特点
肺、支气管、二级小叶、脏层胸膜的概貌
红色的肺动脉和黄色的终末细支气管为中轴结构，蓝色的为小叶间隔和胸膜下间质，小叶间隔和胸膜下间质内含丰富的细淋巴管和肺静脉
多发肺结节病变定义：难以数得清的结节，大多数直径＜1cm
解剖定位AnatomicLocalization
弥漫的vs局灶/簇状
中央性的（支气管血管周围）vs周围性的（胸膜下或叶间裂周围）
上肺分布vs下肺分布
小叶中央vs淋巴周围
正常二级小叶解剖
图1
Bronchioles=细支气管（壁厚0.15mm）
Pulmonaryarteries=肺动脉（1mm）
Pulmonaryveins+Lymphatics=肺静脉+细淋巴管(0.5mm)
Interlobularsepta=小叶间隔（0.1mm）
Visceralpleura=脏层胸膜（0.1mm）
图解显示两个并排的正常二级肺小叶。二级小叶是肺的最基本的解剖结构，由小叶中央结构，包括肺的动脉/小动脉及与它们伴行的支气管/细支气管，以及周围结构，包括小叶间隔内的肺静脉和细淋巴管构成。像图中显示的那样，这些结构大多数＜1mm，除了肺动脉外，即使是HRCT也难以分辨。更为重要的是，要注意小叶中央结构不会伸展到胸膜或小叶间隔。接下来我们讨论的所有知识，都是基于对肺基本小叶结构的正确理解，这是鉴别不同病因所致的弥漫性肺结节疾病的关键。
例如，结节病位于或靠近淋巴占优的部位，在这些部位，细淋巴管在叶间裂分支丰富，尤其沿着胸膜和叶间裂，并且沿支气管血管周围束的中轴间质延伸。血行性来源的疾病，如粟粒性感染或血行性转移，结节在二级小叶的分布是任意的，两肺基底因血流灌注更大而分布更多见。这些分布模式能非常清晰地鉴别由吸入所致的疾病，如支气管内播散的疾病或过敏性肺炎（HP），后者的结节分布以小叶中央分布为主。
细淋巴管周围疾病
图2
peribronchovascularnodules=支气管血管周围结节
subpleuralnodules=胸膜下结节
Interlobularseptem=小叶间间隔
图解显示淋巴相关病变患者的肺结节的分布特征。要注意这些结节特别喜欢分布在胸膜下，中轴间质内的支气管血管束周围，或在小叶间隔。这些表现是结节型结节病的典型特征，矽肺或矿工尘肺则较少看到这种表现。
随意分布的结节
图3
Bronchioles=细支气管管/终末呼吸性支气管
Pulmonaryarteries=肺动脉
Interlobularsepta=小叶间间隔
Feedingvessel=供血血管
图解显示淋巴血行播散疾病者结节呈特征性的随意（随机）分布。要注意的是，在与以淋巴周围分布为优势的疾病鉴别时，随意分布的结节可以与二级小叶内的所有结构相靠近。有些结节甚至可以附在肺动脉分支上（即所谓的供血血管）。随机分布的结节最常见的原因是转移性疾病，结节大小和边缘各不相同。最重要的鉴别诊断包括粟粒性感染疾病。癌性淋巴管浸润，如为血行性来源者，呈典型的小叶间隔增厚，尤其倾向于侵犯肺的底部，多伴有肺门不对称的增大和胸膜腔积液，很容易与结节任意分布的转移癌相鉴别。
细支气管病变
图4
Bronchioles=细支气管管/终末呼吸性支气管
Pulmonaryarteries=肺动脉
Interlobularsepta=小叶间间隔
Tree-in-Bud=树芽征（点击链接，看更多文献）
图解显示细支气炎症典型的表现，引起所谓的树芽征。该征象由簇状的边界不清的结节依附在邻近的分支状或管状结构影而构成，这些分支状或管状结构影则为粘液嵌塞所产生。最重要的是，要注意与细淋巴管周围病变或任意分布结节不同，被粘液嵌塞的细支气管不会延伸到胸膜，叶间裂，或小叶间隔表面。这种病灶分布特点几乎总是由于感染性分泌物所致，这些分泌物来自各种不同原因所致的急性或亚急性细支气管感染。
小叶中央性病变
图5
Bronchioles=细支气管管/终末呼吸性支气管
Pulmonaryarteries=肺动脉
Interlobularsepta=小叶间间隔
Centrilobularnodules=小叶中央性结节
图解显示小叶中央性病变，主要累及二级小叶的中央部分，不包括由于感染所致粘液嵌塞的病变。弥漫性小叶中央病变的最常见原因是亚急性HP。病变引起典型的难以界定，边界不清的磨玻璃影。与树芽征相似，小叶中央病变极少累及胸膜或叶间裂。因为主要表现为小叶中央密影的疾病病种很多，鉴别诊断最常见的要包括RB/RB-ILD。与亚急性HP鉴别，RB的特点为病灶分布没有那么广泛，以上肺为多见，患者几乎为吸烟者。
形态学特征MorphologicCharacterization
均匀一致or大小不一
边缘锐利or边缘不清
实性密度or亚实性（所谓磨玻璃密度）
是否出现树芽征表现
是否出现钙化，常见于霉菌疾病
是否有空洞（如见于：细菌栓子，转移病变，或LCH）
可根据下表进行临床筛选
（点击看大图）
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首先，根据病变是否侵犯胸膜或叶间裂分为两大组。
第一组：YES
第二组：NO
第一步第一组：
胸膜或叶间裂周围受累以结节主要来自淋巴结构或淋巴血源性起源
第二步：判断结节呈弥漫分布还是呈斑片或簇状，尤其注意有否侵犯中轴间质结构（即支气管血管束）
第三步：
如果结节为簇状，主要分布在胸膜下或中轴间质分布，可认为它们是淋巴管周围分布。主要考虑的疾病为结节病。如果结节的边界不清，大小仅数毫米，则更支持结节病诊断。簇状结节常表现为表面粗糙，且病灶足够多时在相应的胸片上可以形成边界不清的结节或肿块（故又被称为肺泡类肉瘤）。当病灶互相融合，可刺激产生进行性大块纤维化。最重要的鉴别诊断是矽肺和尘肺。在这两种职业病，淋巴结构周围结节是首发的病变，常常累及中上肺野。癌性淋巴管炎可导致淋巴周围结节，实际上，CT扫描显示更常见的特征为显著的小叶间隔结节状增厚，通常不对称性地累及两下肺和伴有淋巴结肿大和胸腔积液。
图6：病例：淋巴周围病变：结节病。HRCT1mm薄层，隆突平面。显示数不清的边界不清的结节，呈簇状，位于两肺中部。两上肺前部相对干净。注意，这些病变更喜欢侵犯左侧斜裂（左肺的白箭），同时累及周围气道壁（右肺的弯箭）
图7：淋巴管周围病变：结节病。HRCT1mm层厚扫描，显示另一患者的右中肺病变。注意这些有簇状分布倾向的结节，相对少侵犯右上肺前部，并非常清晰地倾向于集中在右斜裂附近（箭），沿胸膜表面，并沿中央血管结构（箭头）分布。这种结节的分布形式在其他疾病很少见。
第四步
如确认结节为弥漫性而非簇状，把它们视为随机分布更为恰当。
血行转移。由于血流在两肺下部更充裕，结节更多见于肺下部。个别结节可能会看到供血血管，这与病灶的起源有关。
结节也可能出现空洞或由磨玻璃影围绕成反晕征，这是绒癌血行转移的典型表现。
为数很多的恶性肿瘤可呈粟粒样分布，带来鉴别诊断的困难。这些肿瘤包括肾细胞癌，头颈部肿瘤，睾丸肿瘤，此类肿瘤在肺内可有静脉引流。
任意分布的结节需鉴别诊断的病种很多。最重要的是粟粒性表现的感染疾病。粟粒性转移常见于甲状腺癌，肾癌，和黑色素瘤。在其他肿瘤中，结节较大而数量相对少的转移瘤在成人多为腺癌，尤其是来自肺，乳腺和消化道的腺癌。
不常见的情况有，弥漫性肺结节可在脓毒栓子、侵袭性霉菌感染，肺血管炎等病变发现。这些病种的结节多继发空洞，有些伴有明显的磨玻璃“Halo”征，这种征象也见于机化性肺炎患者。尽管这些病变与通常见到的转移性病变相似，必须强调的是，结节的数量常对鉴别诊断无帮助，进一步的鉴别诊断应该紧密结合临床。
图8：任意分布的结节：血行性转移。HRCT1mm层厚显示两下肺数不清的边界清晰的结节。注意当这些结节位于胸膜和叶间裂，或表现得与邻居血管有关（虽然不多见），但绝大多数与邻近结构并无接触。这些结节边界都很清楚，大小基本一致，这种分布方式很容易把它与淋巴周围病变区别开来。
图9：任意分布的结节：甲状腺癌转移。HRCT1mm层厚扫描，中肺部显示数不清的小结节。注意，除了这些互不接触的结节外，它们有许多沿着水平裂和右侧斜裂分布（箭），同时也沿着中叶肺动脉的近端分布（箭头）。虽然结节的数目不如图8病例的多，但结合临床这个病例诊断转移性肺癌成立。
图10:任意分布结节：粟粒性肺结核。HRCT，右上肺数不清的结节，累及胸膜面（黑箭头），沿支气管血管束分布（箭）。众多的不融合结节可以被分辨。这种形态是典型的任意、粟粒分布。应结合临床进行鉴别，包括转移和感染。
第五步，第二组：
在解剖上，这些结节为小叶中央性分布。从解剖的角度看，这些结构越向外周逐渐变小，止于距离小叶间隔胸膜5-10mm处。这些结节常常分为两大类：树芽征结构和磨玻璃结节。
第六步
如果为树芽征结构，则为感染性的粘液嵌塞外周气道。典型的病变就是结核沿支气管播散。这种分布方式临床上任何外周气道感染的患者。一点都不奇怪，树芽征密度倾向于簇状分布而非弥漫分布，并常在CT影像中发现支气管扩张的证据。树芽征几乎总是浓稠分泌物（例如：常为吸入）堵塞在小叶中央细支气管里，当其与CT扫描的平面平行时，便出现分枝状的构型。正常的细支气管，直径＜1mm，壁厚＜0.1mm，远低于HRCT的空间分辨率（故，正常情况下HRCT也不可能显示细支气管）。粘稠的分泌物填塞在细支气管腔内，导致细支气管扩张和密度增加，使其在CT扫描中变得可见。另一种常在细支气管病变中看到的征象是所谓的马赛克征（点击链接可延伸阅读）。在这些病例，细支气管阻塞引起空气潴留，通气不足的肺单位出现低氧而导致反射性血管收缩。这些因素共同作用导致了肺受累区域血流被限制，血流重新向正常肺分布，受累区域的密度降低。
树芽征被用于描述典型的结核经支气管播散，而实际上，该征象可见于任何类型的感染性细支气管炎。包括分枝杆菌结核，胞内分枝杆菌，细菌，病毒和霉菌感染，以及变应性支气管肺真菌感染。鉴别诊断也包括滤泡性细支气管炎，一种以淋巴滤泡增生及在支气管血管束中发现生发中心为特点的病变。
最常见的情况是，感染性细支气管炎导致簇状的树芽征密影。当它们变得蔓延和弥散时，鉴别诊断则要增加一个“亚洲泛细支气管炎”。这种病变在日本、中国和韩国人群多见。弥漫性树芽征改变在囊性纤维化和病毒性支气管炎中也很常见。
图11.细支气管病变:感染性细支气管炎。HRCT，中下肺叶显示多数结节影，伴随线状或分支状密度影。这些树芽样密影为感染性粘液嵌塞末梢气道，因此呈典型的小叶中央分布模式。注意这些末梢病灶没有一个与胸膜或叶间裂接触。这是典型的由肺结核经支气管播散所致树芽征的病例。这种表现实际上可见于末梢气道感染的其他疾病。毫不奇怪，树芽征更倾向于簇状分布而不是弥漫分布，并常合并支气管扩张的CT表现。
第七步
出现小叶中央结节而缺乏树芽征改变的这部分病例列在CT扫描策略表的最后部分，在这一部分包括了很多种疾病或者是“混杂”病变，这些病变常位于二级小叶的小叶中央部分。这个分类包括了病变开始就累及小叶中央细支气管者，以及病变最早是位于细支气管周围或血管周围。很多时候，这组病变以弥漫分布、边界不清的磨玻璃结节为表现，这种分布模式是典型的从细支气管周围发病的结果。该表现的典型例子是亚急性HP。诊断常常首先基于CT表现提出，再结合暴露史，临床上类似感冒的表现，血清中特异抗体阳性、肺泡冲洗液中淋巴细胞和嗜中性白细胞增加等得到确诊。患者脱离致病环境后症状得到改善也是支持诊断的依据。
图12.小叶中央病变：亚急性HP。HRCT扫描，右上肺布满不可数的边界不清，模糊的磨玻璃结节（箭）。处理均匀分布外，这些结节均没有触及肉眼可分辨的胸膜表面。注意，同样没有出现任何树芽征，后者提示粘液嵌塞了气道（请与图11比较）。除了亚急性HP外，很少疾病会出现这种边界不清的结节。鉴别诊断包括RB，后者引起的结节常较少，局限在上肺，以吸烟者为主；还需与LIP鉴别，后者常伴有Sjo¨gren综合征或AIDS。
需要互相鉴别诊断的重要疾病有很多，最重要的有RB,LIP,和LCH。RB/RB-间质性肺炎（LIP）为吸烟相关疾病，也可出现边界不清的小叶中央结节。典型RB出现的边界不清的小叶中央结节数目远较亚急性HP的少，且通常以上肺多见。
RB-ILD则伴有广泛蔓延的磨玻璃密度和网格影，这种表现在亚急性HP的患者极少见。需要鉴别的病变还包括与细支气管的淋巴管相关的疾病，这类病变也可产生小叶中央结节，包括粘膜相关淋巴组织淋巴瘤（maltomas），尤其是LIP。LIP最常见于免疫异常的患者，特别是Sjo¨gren综合征和AIDS，组织学上以弥漫的支气管合并淋巴组织增生，引起弥漫的多克隆免疫细胞围绕气道浸润并向肺间质蔓延。Johkoh等报道了22例证实LIP的病例，86%的患者可以发现胸膜下结节，很可能反映了胸膜下淋巴管受累，%的病例可见边界不清的小叶中央结节。其他发现包括支气管血管束增厚，此外很特别的是出现任意分布的薄壁囊状影。边缘不清的小叶中央结节也可见于LCH早期。但它们更常常伴有特征性的形状奇怪的，厚壁囊腔，有些病例出现含空洞的结节，且以较少侵犯下肺为特点。
结论
肺多发结节这种表现，病因迥然不同。虽然不一定准确，但基于HRCT的征象，应用解剖学和形态学特点对结节的特征进行分析，有助于简化鉴别诊断。更重要的是，使用影像策略已经证实有助于使临床诊断治疗遵循标准化的路径，变复杂的鉴别诊断更加清晰和简单。
伍筱梅
广州医院放射科科主任教授主任医师医学博士
中华放射学会心胸专业委员会
主任委员：伍建林教授
创刊于.9.21
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