大B细胞淋巴瘤细胞侵犯骨髓形态学及其诊断

随着淋巴瘤发病率的增高，骨髓涂片中发现淋巴瘤细胞已不再少见。尤其是大B细胞淋巴瘤（LBCL）细胞，因为较为醒目，也较常见。但由于淋巴瘤细胞形态的复杂性，加上大多以病理形态诊断为主，骨髓细胞形态的介绍相对缺少，成为的热点。本文以4例骨髓LBCL的骨髓细胞形态学和骨髓病理形态学为重点，结合其他参数介绍骨髓LBCL形态学及其诊断。

病例

1

患者，男，60岁。主诉腹胀、乏力1月余。检查发现全血细胞减少，脾肿大，肝和淋巴结未及。临床疑诊MDS、乙肝、脾亢。近次血常规：WBC2.5×/L，Hb87g/L，PLT4.6×/L，白细胞分类正常。骨髓细胞学检查有核细胞增生活跃，为单一类型细胞异常增殖（占有核细胞的71%）（图1A、B），正常造血受抑。该类细胞特点：胞体大小超过正常淋巴细胞2倍以上；整体上基本具有淋系形态特征；细胞幼稚（原幼淋巴细胞）但不如ALL的原始淋巴细胞；胞质嗜碱性、丰富、无颗粒；胞质分离状和众多离体（脱落）的嗜碱性胞质；细胞异形性较明显；MPO、SBB、CE和NAE染色阴性。骨髓病理检查有核细胞增生，见中大型原幼细胞呈片状和松散的弥散性浸润（图1C）。组织免疫化学染色：CD19、CD20、CD22、CD79a阳性、MPO浸润区瘤细胞阴性。骨髓细胞流式免疫表型，主要为HLA-DR、CD19、CD20、CD22和k阳性；CD3、CD5、CD23、CD34、CD、CD13和CD14等阴性。免疫表型均支持肿瘤性大B细胞（LBCL）骨髓白血病性侵犯。

图1A为骨髓细胞学检查示幼稚淋巴细胞及其离体的大小胞质

图1B为突出的幼稚淋巴细胞大小不一和异形性

图1C为骨髓切片组织象

病例

2

患者女，32岁。20天前一次受冷后第二日起发热38.2℃，伴全身酸痛、乏力和头痛，偶有咳嗽，退热治疗后体温正常，第5天后再次发热（38.5℃）并治疗无效。入院检查一般情况尚可，精神软，心肺听诊无殊，肝脾肋下未及，左腋下可触及一个蚕豆大小淋巴结，Hbg/L，WBC5.4×/L，白细胞分类中性0.62，淋巴0.28，偶见幼粒细胞，PLT×/L，血嗜肺军团菌IgM阳性，血沉mm/h，血IgG、IgM、C3、CRP、RF均轻度增高，血AST、LDH明显增高，尿蛋白+，尿白细胞+。胸片示肺部感染性病变。临床诊断肺军团菌感染，用阿霉素治疗，体温由39.6℃下降至38.6℃后不再下降，风湿科会诊考虑“坏死性淋巴结炎”，进一步做骨髓检查和淋巴结活检。

骨髓涂片有核细胞增生活跃，低倍下见一类异常细胞呈散在和小簇状分布，细胞大小不一（图2A），以大细胞为主。油镜下除成簇的异常细胞外，粒巨两系造血尚可。成簇和散在的异常细胞形态，类似幼红细胞、浆细胞和转移性肿瘤细胞，细胞中等大小，偶见双核和多核；簇状的异常细胞中易见1个护卫的巨噬细胞（图2B、C）。散在分布的类似异常细胞，在分类中占0.03。骨髓切片细胞高增生，造血组织多被呈巢性扩散的异常细胞替代，造血细胞局部残留成孤岛（图2D）。提示大B细胞淋巴瘤或转移性肿瘤骨髓侵犯，建议进一步检查。

右颈淋巴结活检：结构破坏，瘤细胞弥散性浸润。免疫组织化学：CD20++，CD79a+++，CD3-，CD45RO-，CD43+，MUM-1+++，BCL-6+++，CD45++，CK-，Ki67+，P53++，S--，HMB45-。诊断为：大B细胞淋巴瘤骨髓浸润（弥漫大B细胞淋巴瘤IV期）。

图2A为骨髓涂片见簇状肿瘤细胞

图2B为骨髓涂片油镜下的簇状瘤细胞

图2C为瘤细胞类似幼红细胞造血岛

图2D为骨髓切片中间造血细胞成为孤岛，四周被瘤细胞浸润性包围

病例

3

患者，男，40岁。2年前因疑诊脾功能亢进，行脾切除术。近2月来右上腹不适，持续性加重，腋下、腹股沟触及肿大淋巴结，腹股沟淋巴结活检确诊弥漫大B细胞淋巴瘤，血常规和骨髓常规未发现异常。治疗4个月后突发多量胸、腹水和不适，检查白细胞23.4×/L，原、幼淋巴细胞0.07，Hbg/L，血小板86×/L。骨髓涂片有核细胞增生活跃，原、幼淋巴细胞0.49，胞质量较丰富、嗜碱性，无颗粒（图3A）。骨髓印片示原、幼淋巴细胞大簇状浸润（图3B）。骨髓切片示幼稚淋巴细胞弥漫性浸润伴有局部纤维组织增生（图3C）。胸水细胞学检查可见多量淋巴瘤细胞（图3D）。结合病理学诊断符合大B细胞淋巴瘤细胞白血病性侵犯。

图3A骨髓涂片示幼稚型淋巴瘤细胞

图3B骨髓印片示原、幼淋巴细胞大簇状浸润

图3C骨髓切片示瘤细胞呈结节性浸润，趋向弥散性发展

图3D胸水涂片示大B细胞淋巴瘤细胞，细胞明显异形

病例

4

患者，女，50岁。因咳嗽咳痰气促伴乏力1月余入院。入院查体无肝脾肿大，无淋巴结肿大；贫血貌；血常规白细胞2.43×/L，中性0.53，单核0.12，Hb74g/L，血小板×/L。骨髓涂片有核细胞增生活跃，异常幼稚细胞12.5%，形态类似淋巴样，该类细胞大小明显不一，胞浆量丰富，呈伸突状，胞核不规则，染色质疏松，核仁隐约可见（图4A、B）。骨髓印片示造血容积约占55%，异常幼稚细胞增多，小片状和散在性分布，该类细胞大小不一，胞浆量丰富，染色质细疏，核仁隐约可见；骨髓切片检出异常幼稚细胞散在性和一个小片状分布，免疫组化示CD3-、CD5±、CD10+、CD20+、CD79a+、CD15+、CD19散在阳性、CD23－、CD30－、CD34－、CD56－、CD61－、CD－，提示（大）B细胞淋巴瘤细胞累及骨髓（图4C），临床汇总诊断大B细胞淋巴瘤细胞IV期。

图4A、B骨髓涂片异常幼稚细胞形态类似淋巴样，大小明显不一，胞浆量丰富，呈伸突状，胞核不规则，染色质疏松，核仁隐约可见

图4C骨髓切片检出异常幼稚细胞散在性和一个小片状分布

B淋巴细胞是一类非终末细胞，源自骨髓的初始B细胞（成熟细胞）进入外周淋巴组织接触抗原后，形态上发生原始细胞样转化，但免疫表型上仍属于成熟B细胞而非前体B细胞。LBCL细胞是一类形态学上胞体较大（中大型淋巴细胞，约大于正常小淋巴细胞的2倍）的原幼淋巴细胞而免疫表型为成熟的淋巴瘤细胞，主要源自外周淋巴组织生发中心的中心原始细胞和淋巴结副皮质区的免疫母细胞（免疫效应细胞的起源细胞）；由此发生的淋巴瘤包括多种类型，如原发性浆膜腔渗出性淋巴瘤、免疫母细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤/白血病（FAB分类的ALL-L3）、高度恶性B细胞淋巴瘤，其中最常见的是弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）。与形态学上成熟为主小B细胞（小型或小中型淋巴细胞，一部分为幼淋巴细胞）组成的肿瘤，包括慢性淋巴细胞白血病/小细胞性淋巴瘤、脾边缘带淋巴瘤、套细胞淋巴瘤和滤泡淋巴瘤等，形成鲜明的对照。这是血液形态学的一个重大认识，有助于对LBCL细胞和肿瘤性小B细胞浸润骨髓时作出适当的（提示性或方向性）诊断。不论何种类型的LBCL都易于侵犯骨髓和（或血液），且可以先于其他器官的病变而被发现。在WHO分类中LBCL作为一个大类，包括了以DLBCL为主的许多B细胞淋巴瘤，具体详见表1。

表1WHO（）大B细胞淋巴瘤；斜体表示为暂定病种

弥漫性大B细胞淋巴瘤，NOS

?形态学变异型

?中心母细胞型

?免疫母细胞型

?间变型

?其他变异型

?分子学亚型

?生发中心B细胞样（GCB）

?活化B细胞（ABC）型

其他大B细胞淋巴瘤

?富T细胞/组织细胞大B细胞淋巴瘤

?原发性中枢神经系统DLBCL

?原发性皮肤DLBCL，腿型

?EB病毒+DLBCL，NOS

?慢性炎症相关DLBCL

?淋巴瘤样肉芽肿病

?大B细胞淋巴瘤伴IRF4重排

?原发性纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤

?血管内大B细胞淋巴瘤

?ALK+大B细胞淋巴瘤

?原始浆细胞淋巴瘤

?HHV8+DLBCL，NOS

?原发性渗出性淋巴瘤

高度恶性B细胞淋巴瘤

?高度恶性B细胞淋巴瘤，伴MYC和BCL2和（或）BCL6重排*

?高度恶性B细胞淋巴瘤，NOS*

B细胞淋巴瘤，不能分类型

?B细胞淋巴瘤，不能分类型，特征介于DLBCL和经典霍奇金淋巴瘤之间

ALK,为间变性淋巴瘤激酶。引自SwerdlowSH,CampoE,HarrisNL,etal,eds.WHOClassificationofTumoursofHaematopoieticandLymphoidTissues.Revised4thed.Lyon,France:IARCPress;.

本文报告的4例中，除了1例为病理学确诊4个月后发生的白血病性侵犯外；另3例均为初诊患者，其中2例因血细胞异常、1例因发热和浅表淋巴结肿大做骨髓穿刺而被发现，并经病理学和免疫组化及流式免疫表型等检查而确诊。一般认为，原幼细胞型淋巴瘤侵犯骨髓时，当淋巴瘤细胞20%时确认为白血病性浸润，当淋巴瘤细胞5%～20%，或者骨髓中有明显特征的淋巴瘤细胞2%～5%时，称为骨髓累及。本文4例中，3例为白血病性浸润，1例为骨髓累及，可见LBCL侵犯骨髓多为严重，而且早期侵犯多。因此，重视和掌握骨髓淋巴瘤细胞形态学有极其重要的临床意义。本文4例LBCL细胞形态学，都具有细胞大、胞质丰富、嗜碱性、无颗粒，胞核较大、染色质疏松、核仁可见或不明显，胞体较规则至不规则状的特点。在鉴别诊断上，LBCL的原幼细胞形态与急性淋巴细胞白血病时的原始淋巴细胞的形态学不同。LBCL形态突显的是原幼细胞的幼稚性和增殖性（增生程度和细胞百分比）都不及ALL，细胞的异形性更明显、胞质嗜碱性更强更丰富；侵犯骨髓的其他淋巴瘤中，我们认为形态学最相似的是套细胞淋巴瘤（MCL）、T细胞淋巴瘤和转移性肿瘤。经典MCL的少数患者经额外的分子/遗传学异常可以进展为更具侵袭性的原始细胞样或多形性MCL（变异型），但这一淋巴瘤细胞胞质常不丰富、大细胞比例常不高而不同于LBCL细胞，且两者免疫表型不同，MCL表达CCD1+、CD23、BCL2+，而LBCL细胞不表达CD23和CCD1。本文例2还见淋巴瘤细胞簇状分布，而类似转移性肿瘤细胞和原始红细胞，除了仔细的形态学观察，如原始红细胞异常增生一般不出现簇状生成模式、细胞普遍不如淋巴瘤细胞大、且胞核圆形而位于中间、染色质粗颗粒状。免疫表型上的显著不同则可以提供区分转移性肿瘤细胞和原始红细胞的可靠依据。LBCL侵犯骨髓的瘤细胞也可以明显异形，如核的扭曲和畸形和胞体的显著异形性，需要与T淋巴瘤细胞相鉴别，除了免疫表型不同外，仔细观察形态学也有一些差异，如LBCL细胞普遍偏大、胞质常更丰富，原来病理学确诊的患者更能提供骨髓形态学诊断的参考。LBCL侵犯骨髓早期时，淋巴瘤细胞百分比很低时，还需要与反应性的不典型淋巴细胞相鉴别。

在骨髓形态学诊断上，有两种情况：一是淋巴瘤患者在疾情中的临床评估而做骨髓检查，此时若原幼淋巴细胞比例增高且基本具有LBCL细胞的形态特点，即可以作出基本符合骨髓侵犯的诊断（累及或白血病性浸润）；二是尚无组织病理学检查的初诊患者，此时骨髓检出原幼淋巴细胞且基本具有LBCL细胞的形态特点时，结合临床骨髓细胞学可以提示或提出大致的方向性诊断并建议流式等进一步检查（需要密切同步或后续的检查如免疫表型和分子技术是否符合或支持），同时有骨髓组织病理学检查者需要仔细观察组织学和免疫组化的特征，具有支持或符合诊断的信息者，可以作出LBCL累及或白血病性浸润的诊断。不管骨髓细胞学还是骨髓组织病理学，最后都需要同步或后续的检查（如流式免疫表型和分子技术）是否符合或支持。

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