整理：方孝美浙医院
校审：刘超医院
简要病史：
患者，男性，51岁，10月余前因“发现左侧阴囊肿物3月”就诊，后行“左睾丸鞘膜大部分切除术及左睾丸活检术”，今化疗再次入院。
体格检查：慢性面容，双侧睾丸水肿，左睾丸肿大明显，无压痛，活动度可，局部皮肤无红肿及皮温升高，余无殊。
11月11日胸部CT平扫：双侧胸腔中等量积液，遂行胸穿术，具体如下第一组胸水涂片如下王福斌老师：这些细胞恶性还是比较明显，是原发还是原肿瘤复发转移？还需要进一步结合影像学资料。
高玲珊老师：支持王老师观点。
方孝美老师回复：
11月5日上腹部、下腹部CT平扫：
左上腹、腹膜后及盆腔内见结节状、团块影，左侧腹股沟结节灶。盆腹腔少量积液。
11月11日上腹部、胸部CT平扫：
1.前纵膈多发结节灶，双侧胸腔中等量积液。
2.左上腹多发团块状、结节状占位、腹腔积液、腹膜后淋巴结肿大。
第二组胸水涂片:
潘连连老师：淋巴瘤吗？
朱凤姣老师：淋巴瘤细胞首先考虑，建议流式免疫分型。
刘超群老师：同意朱老师，考虑淋巴瘤。
潘连连老师：同意朱老师、超群老师，考虑淋巴瘤。
吕彩云老师提问：前后二批图片是同一个病人吗，后面看着像淋巴瘤啊。
吴茅老师提问：方老师，超大细胞，你如何考虑的？
方孝美老师回复：淋巴瘤伴腺癌？纠结啊，请吴老师指导！
吴茅老师回复：可能是分裂不好的淋巴瘤细胞，也有可能是其他肿瘤细胞。
胡光雪老师：麻烦方老师补充：1.患者年龄，2.血常规如何，骨髓除外白血病吗？3.睾丸活检结果？不然那巨无霸猜不出是什么？
方孝美老师回复：患者51岁，血常规及涂片如下
胡光雪老师：10余月前，患者睾丸肿大就诊，临床肯定是怀疑生殖细胞肿瘤，不会外周血形态、骨髓也没查，就切了活检，结果一看淋巴瘤，原发睾丸淋巴瘤？弥漫大B？这次复发了，对侧睾丸如何，结外复发了？骨髓淋巴瘤白血病，PLT71，大细胞是巨核？有点差别，还是上次活检是癌，化疗导致第二肿瘤？
方孝美老师回复：该患者行“左睾丸鞘膜大部分切除术及左睾丸活检术”，10月前不在本院治疗，所以血片、骨髓也就无法查证。
术后病理：（左睾丸）非霍奇金淋巴瘤，弥漫性大B细胞型。免疫组化结果：CD3(间质散在+）、CD20（弥漫+++）、CD79a（弥漫+++）、Ki-67（+80%）、CD5（弥漫+++），（鞘膜）鞘膜水肿，未见肿瘤侵犯。
分析：
1.该患者可见大量散在淋巴瘤细胞，部分成堆分布、浆界不清，且同时可见胞体巨大的肿瘤细胞，是否伴有其他肿瘤细胞呢，为此我联系了临床医生，该患者10月份胸部CT提示：两肺纹理増深，余无殊，临床医生不考虑。11月份胸部、腹部CT所见的团块影，结节灶等医生认为是肿大的淋巴结。故该患者考虑淋巴瘤细胞侵犯胸膜；血片可见淋巴瘤细胞20%，建议骨髓穿刺，但患者状态不佳，未抽骨髓。
2.浆膜腔积液中淋巴瘤细胞的典型特征是出现蜂窝状空泡，胞浆少而透明，核型不规则和畸形，染色质结块，核仁大而多；部分病人淋巴瘤细胞大小不一，可出现巨大的淋巴瘤细胞，该类细胞胞浆丰富，着灰蓝色，富有空泡，无颗粒，核染色质粗块状，排列致密，核仁大而多。
致谢：
今天的病例分享就此结束，感谢各位老师的参与，准备不足之处，请多多包涵，有不对的地方请老师们批评指正。个人感悟：医院，没有流式等其他检查的验证，单靠个人经验判断细胞形态时，我们要加强与临床的沟通。
方孝美
.12.14
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