淋巴瘤还是小细胞癌，你真的能分清吗

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整理：医院

审校：陈医院

年6月29日，医院的陈佳宁老师在全国形态学诊断学术交流群分享了一例非常有意思的病例，引起了群内诸多大咖老师们的热议，现将图片资料整理成帖，方便大家学习。

病史介绍：病人无临床症状，体检发现血常规异常：轻度贫血，血小板减少。CT显示肺部有占位性病变。收入我院肿瘤内科后，病人出现咳血、乏力等症状。入院后查血常规提示轻度正细胞正色素性贫血，WBC5.7×/L，分类中性粒细胞76.5%，淋巴细胞17.5%，单核细胞4.4%，嗜酸性粒细胞1.4%，嗜碱性粒细胞0.2%；RBC：3.88×/L，HGB：g/L，HCT：38.3；血小板35×/L。入院一周后，血小板降至10×/L左右；WBC、HGB均逐渐下降，WBC分类中性粒细胞仍较高。网织红细胞升高（2.1%）。生化检查：LDH：U/L（参考值-U/L）；TBil：21.12μmol/L，DBil：8.08μmol/L，IBil：13.07μmol/L，三项均增高；TP一周内由66.9g/L降至53.4g/L，ALB由35.7g/L降至25.6g/L，GLB由31.2g/L降至27.8g/L，A/G由1.14降至0.92。凝血功能筛查：PT、APTT、Fbg及ATIII正常，FDP12.2（参考值0-5）、D-二聚体3.7mg/L（参考值0-1.5）升高。肿标：NSE.0ng/ml（参考值0-16.3ng/ml），CA：51.2U/ml（参考值0-35），CYF、CA、AFP及CEA均阴性。其它检查：CRP升高（mg/L），铁蛋白升高（.8ng/ml），叶酸、B12正常；便常规及潜血：阴性；尿常规：无异常；梅毒、HIV阴性；乙肝五项：表面抗体阳性；自免系列：除ANA1:80，斑点状阳性外，其余均阴性。ASO，RF阴性。

临床诊断：胸部占位+NSE高，初步怀疑小细胞肺癌。因血小板减少，行骨穿，送检细胞学检查及病理活检，除外血液系统疾病。因血小板低，未行肺占位部位的病理学检查。

陈佳宁-医院：外周血直接涂片、离心后白细胞层涂片，均未找到肿瘤细胞，仅见到中、晚幼粒细胞（图1）；骨髓涂片片尾可见成堆条带样异常细胞群（图2-4）。

骨髓涂片中散在肿瘤细胞（图5-8）：

骨髓涂片中肿瘤细胞团（图9-12）：

陈佳宁-医院：骨髓涂片中易见成团及散落的转移癌样细胞，本室对此类细胞的非造血细胞属性意见一致，未再补充组化染色。与临床沟通后，最终骨髓形态报告“考虑骨髓转移癌”。因未明确是否为小细胞癌，特将图片传至本群，请教小细胞肺癌骨髓转移形态学特点，恳请各位老师指导！

钟国梁主任-医院：顾名思义，小细胞肺癌就是体积小，深染常呈团块结构，融合出现，NSE会增高。

陈宏伟-医院：最终有没有确定是小细胞肺癌骨髓转移？骨髓活检、POX、PAS等组化做了吗？

陈佳宁-医院：都没有做，大家一致觉得不是造血细胞。影像学提示肺癌可能，NSE高，所以临床初步怀疑小细胞肺癌。病人因血小板急剧下降来就诊，因为有出血倾向，病理只送了骨髓病理活检，目前还没有出结果。骨髓细胞学我们报的“考虑骨髓转移癌”。我们最后做了流式，这类细胞也支持非造血细胞！

下图为我们科李岩老师提供流式细胞学检测结果：

钟国梁主任-医院：转移癌是没问题了，做DNA倍体分析更佳，肿瘤细胞是多倍体细胞！

陈佳宁-医院：不过我们没开展倍体分析。以前见过一例确诊的小细胞肺癌骨髓转移，这次这个细胞感觉比那个确诊的要大些、核更肿胀些。所以很想知道不同种类转移癌在骨髓中是什么特点？

柏世玉-医院：小细胞肺癌在组织学上细胞浓染，核染色质呈纤细颗粒状。核仁不明显，胞质量少、嗜碱性，边缘不规则，核心染色质的“流出”非常明显。小细胞肺癌应与恶性淋巴瘤相鉴别。

张春梅主任-中国人民解放军89医院：这个形态还是很支持小细胞肺癌骨髓转移的。上传几张工作中遇见的小细胞肺癌的病例，标本种类不同，但形态相似。

肺纤维支气管镜刷片（图1-4）：

骨髓细胞涂片（图5、6）：

淋巴结穿刺细胞涂片（图7、8）：

痰涂片（图9、10）：

胸水脱落细胞涂片（图11、12）：

右小腿肿物细针穿刺细胞涂片（图13）：

陈佳宁-医院：谢谢您，张老师！这么多珍贵的图片！这些都是小细胞肺癌以及转移到不同部位的形态图片，这下印象深刻了！

张春梅主任-中国人民解放军89医院：小细胞肺癌（SCLC）又称为未分化癌，占肺癌的10%-20%，与鳞癌一样，好发于中、老年男性，与吸烟有关；是肺癌中分化最低，恶性程度最高的类型，多为中央型肺癌，生长迅速，转移较早，在痰、胸水、淋巴结、骨髓等中均较易见到。肿瘤细胞成团、成群站队排列，由于生长速度快，相互拥挤、相互挤压、重叠，呈镶嵌、菊花团样排列，尤以肺未分化小细胞癌最明显；癌细胞体积小，似淋巴，大小不一，成堆或散落分布，部分呈站队现象，少到八九个，多到数十个，呈条索状、葡萄状排列。细胞多呈圆形、类圆形、梭形、三角形等，浆量少，部分胞质缺如呈裸核，高核浆比，核染色质极度致密，深染，核仁罕见。NSE即神经元特异性烯醇化酶，存在于神经组织和神经内分泌组织中。神经内分泌组织起源的肿瘤特别是小细胞肺癌中多有过量的NSE表达，导致血清中NSE明显升高。另外，神经母细胞瘤时，NSE阳性率及测定值均明显增高，该疾病好发于5岁左右的儿童，结合临床易于鉴别。

陈宏伟-医院：这个图单看散在分布的细胞很像淋巴瘤细胞，还有点像原始单核细胞。怎样鉴别小细胞癌细胞、淋巴瘤细胞及原始单核细胞呢？

张春梅主任-中国人民解放军89医院：小细胞癌细胞跟淋巴瘤有一定的相似度，镜下与单核细胞还是有差别。小细胞癌细胞的核染色质厚实致密，浆少，高核浆比，胞浆干净，不见颗粒。

陈宏伟-医院：小细胞癌细胞和淋巴瘤细胞单从形态上不太好区分吧？

张春梅主任-中国人民解放军89医院：小细胞癌骨髓转移要结合临床和病史，与淋巴瘤区分主要看细胞排列方式。整张片子去分析，淋巴瘤细胞多散在分布，细胞多时可见弥漫性散在分布，NSE一般不高或略高。如果看单个分布的癌细胞与淋巴瘤细胞有较高的相似度，尤其淋巴结穿刺看到此类细胞必须结合临床病史和肿瘤标志物，有一个倾向性意见就好。

曾强武-医院：神经母细胞瘤活检免疫组化的CD56，CgA，Syn常常呈弥漫强阳性或阳性，长相比较相似的小细胞肺癌会与神经母细胞瘤有交叉吗？愿听专家详解！

张春梅主任-中国人民解放军89医院：小细胞肺癌与神经母细胞瘤通过年龄、影像学可以区别，虽然细胞排列方式有相似之处。

陈宏伟-医院：非常感谢张春梅老师耐心、细致的讲解。这个讨论很有意义，和之前王哲老师提供的病例正好互补，各位老师可以对比一下，很有意义！

几天之后，陈佳宁老师回报骨髓病理活检结果：“考虑小细胞癌骨髓转移，免疫组化TTF-1阳性”。

总结（参考造血与淋巴组织肿瘤WHO分类和实用流式细胞术—血液病篇）

非常感谢陈佳宁老师提供的小细胞肺癌骨髓转移的病例，让我们受益匪浅，对骨髓转移癌的认识更加全面与深刻！骨髓转移癌指髓外器官或组织中的恶性肿瘤发生了向骨髓内的转移，原发病灶可以为乳腺癌、前列腺癌、肝癌、胃癌、肾透明细胞癌、神经母细胞瘤，以及本次讨论的小细胞肺癌。骨髓转移癌一般多发生在中老年患者，常见症状有发热、骨痛，甚至可出现恶病质。低倍镜下肿瘤细胞成堆分布多见，有时也可见单个散在分布的。每堆肿瘤细胞排列紧密，细胞大小不一，形态不规则，细胞边缘不整齐，胞浆较强嗜碱性，染色质疏松，含1~2个核仁。究竟何种来源的转移瘤，需要结合各种瘤细胞形态学特点、免疫学表型及原发灶组织细胞特征进行鉴别。我们知道有些免疫学标志不止见于血液肿瘤，还可以表达于一些非造血系统肿瘤，如CD56、CD、CD、CD10等，甚至髓系标志CD13、CD15、CD33，幼稚细胞标志CD34、HLA-DR也有阳性报道。CD56在多种正常细胞表达，包括神经外胚层来源的肿瘤以及NK细胞。在血液系统肿瘤中，CD56可表达于NK、T、浆细胞肿瘤，以及多种AML等；也可表达于多种非造血肿瘤，如胶质细胞瘤、横纹肌肉瘤、黑色素、髓母细胞瘤等。正常情况下CD主要见于成熟浆细胞和早前B细胞，其他造血和淋巴细胞均阴性。血液系统肿瘤中，CD可见于90%以上的恶性浆细胞瘤，淋巴瘤若表达CD，通常反映一定程度的浆细胞分化，如LPL和MZL。非造血系统肿瘤中，CD可表达于乳腺癌、肝细胞癌、肺腺癌、肾细胞癌等。细胞角蛋白（CK）是确定上皮细胞系的一个重要标志。在间充质和造血细胞中不表达，许多上皮肿瘤可表达如肾癌、乳腺癌、肺癌、结肠癌、前列腺癌、肝癌等。

附：淋巴瘤、小细胞癌和神经母细胞瘤图片各一张

致谢：特别感谢中国人民解放军89医院的张春梅老师提供的不同标本来源的小细胞肺癌的精美图片！