医脉通导读
恶性胸腔积液多发生于肿瘤晚期，临床上可为癌症的首发症状，也可以是肿瘤治疗后复发的症状。肺癌是恶性胸腔积液产生的主要原因，约占(24%~42%)，尤其是肺腺癌多见。其次为乳腺癌(23%~25%)，再次为恶性淋巴瘤，其他少见的肿瘤还包括卵巢癌及胃肠道肿瘤。少量积液对生活质量影响不大，但是大量积液可影响正常脏器功能，严重者导致功能丧失甚至死亡，因此需要重视并采取适当的治疗措施。
病例摘要
患者女性，48岁，无明显诱因出现咳嗽，呼吸困难5天，X线检查发现右侧大量胸水，临床以胸水原因待查，不除外结核性胸膜炎收入院。病程中无发热、盗汗、咯血，无明显体重减轻及其他症状和体征，饮食、大小便正常。既往体健，无特殊疾病史。辅助检查：血生化CA：.6U/mL(0～30U/mL)、CA：42.3U/mL(0～30U/mL)、CA：4.4U/mL(0～37U/mL)。胸水化验：抗酸杆菌、真菌培养均阴性。双肺CT：右侧大量胸水，右肺受压呈软组织影，纵隔及气管明显左移，纵隔内及双肺门未见明显肿大淋巴结影。左侧少量胸腔积液。乳腺B超：双侧乳腺增生，未见占位。子宫及双侧附件B超：左侧附件见一73mm×39mm低回声，右侧附件见一38mm×34mm低回声，形态不规则，血流丰富(图1)。
病理检查：镜检胸水TCT检查见成团、彩球形的肿瘤细胞团(图2)，部分细胞见乳头状分支。细胞蜡块镜下见肿瘤细胞呈散在分布，部分形成腺腔样结构，瘤细胞胞质内见少量空泡(图3)。免疫表型：CK7(图4)、WT-1(图5)、p53(图6)均阳性，TTF-1、NapsinA、Calretinin、CK5/6、p63、ER、PR、CK20、CDX-2均阴性。
病理诊断：腺癌性胸水支持卵巢来源，浆液性腺癌可能性大。临床采用多西他赛+顺铂方案胸腔灌注化疗1次、全身化疗1周，效果良好，复查CT胸水明显减少。2个月后转外院手术，术后病理诊断为双侧卵巢浆液性乳头状囊腺癌。
图1：肿物低回声，形态不规则，血流丰富 图2：TCT示肿瘤细胞成团状排列，彩球样 图3：细胞蜡块示肿瘤细胞散在或呈腺样排列 图4：肿瘤细胞CK7呈阳性，EnVision法
图5：肿瘤细胞WT-1呈阳性，EnVision法 图6：肿瘤细胞p53呈阳性，En-Vision法
一、诊断要点
临床表现
患者主要表现为进行性加重的呼吸困难、胸痛和干咳。呼吸困难的程度与胸腔积液量的多少、胸液形成的速度和患者本身的肺功能状态有关。当积液量少或形成速度缓慢，临床上呼吸困难较轻，仅有胸闷、气短等。若积液量大肺脏受压明显，临床上呼吸困难加重，甚至出现端坐呼吸、发绀等。体格检查时可发现患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，气管向健侧移位，积液区叩诊为浊音，呼吸音消失。
检查手段
影像学检查
X射线侧位摄片可检测到50mL胸腔积液，胸部超声检查可检测到5mL的胸腔积液，非超声定位胸腔穿刺气胸发生率可达8.6%以上，经超声定位胸腔穿刺可明显减少气胸发生率至1.1%以下。CT诊断特异度为22.0%～56.0%，灵敏度为88.0%～%，具体表现有胸膜环形增厚，胸膜呈结节样改变，脏层胸膜增厚大于25px和纵膈胸膜受侵等。胸部CT还能了解肺内转移、纵膈肺门淋巴结等情况。
胸腔积液检查
依色泽、性状、比重、黏蛋白定性试验、细胞计数分类、涂片查病原菌，糖、蛋白测定等可初步判断是渗出液。比重1.，白细胞计数×、蛋白定量30g/l，蛋白定量/血清蛋白定量0.5，乳酸脱氢酶/血清乳酸脱氢酶0.6、乳酸脱氢酶量u/l为渗出液。在恶性胸腔积液病人中，大约60%病人第1次送检标本中就能查到癌细胞，如果连续3次分别取样，则阳性率可达90%。应当注意的是淋巴瘤病人的胸腔积液细胞学检查不可靠。
胸膜活检
经上述各种检查难以明确诊断时可行胸膜活检。癌肿常累及局部胸膜，其胸膜活检阳性率约为46%，胸液细胞学联合胸膜活检可使阳性率达到60%～90%。
诊断
恶性胸腔积液的诊断一般通过患者的病史、体检、胸腔积液生化、细胞病理学以及影像学检查来确定。
二、治疗策略
恶性胸腔积液常提示患者属于肿瘤晚期，治疗原则为控制原发肿瘤，同时局部治疗。无恶性肿瘤的患者出现胸腔积液时，应首先排除心力衰竭、结核等原因引起特发性胸腔积液，胸腔穿刺并对胸腔积液进行生化分析及肿瘤细胞检查，或进行胸膜活检，一般均能确诊。
全身治疗
恶性胸腔积液传统的治疗方法为全身治疗和局部治疗。两者合理的应用可以提高治疗效果，改善预后。全身治疗包括全身化疗，生物治疗及中药治疗。对于恶性淋巴瘤，小细胞未分化癌及乳腺癌产生的胸腔积液患者，全身化疗效果较好。但是单纯的全身治疗一般不能完全消除胸腔积液，需要结合局部治疗缓解症状。
局部治疗
胸腔穿刺术
胸腔穿刺放液可缓解症状，并获得胸腔积液送检样本。患者不能耐受有创操作，或者患者由于合并其他疾病，生存期小于30天的,反复的胸腔穿刺术，对于减轻疼痛及呼吸困难起到很好的治疗作用。抽液量存在争议，美国胸部疾病学会和欧洲呼吸系统疾病学会不推荐超过0-ml的积液量。但是多次反复胸腔穿刺术可诱导局部细胞因子和纤维蛋白的生成，影响将来症状的缓解。而且有效率低，98%-%的患者30天内复发。
胸腔内置管引流术
这种方法可以用于治疗复发性胸水及有明显症状的患者。特别适用于存在肺萎陷不适宜进行胸腔穿刺术的患者。但是它的缺点是管径细，引流不畅，阻塞引流口，有的甚至引流管脱落，长期留置还将导致大量蛋白质丢失。
胸腔内注药
生物免疫制剂：近年来生物免疫制剂发展较为迅速，临床中应用较为广泛，可以用于胸腔注射。它既能参与免疫调节，提高患者对肿瘤细胞的反应能力，还可以起到抗肿瘤的作用。此种方法一般患者可以耐受，毒副作用较小，减少了骨髓抑制及消化道反应的发生。常用的药物有以下几种：白介素-2、短小棒状杆菌、干扰素、卡介苗、香菇多糖等。
化疗药物：临床中胸腔内注入化疗药物较为常见，常用的药物有氟尿嘧啶，博来霉素，阿霉素，依托泊苷，及铂类等。由于肺癌引起的胸水约占恶性胸腔积液50%，近年来也有研究证实了多西紫杉醇用于胸腔注射的安全性及有效性。然而，化疗药物的抗肿瘤作用并不能长期控制胸水，而且由于它的毒副作用较多，常见的副反应有恶心，呕吐，骨髓抑制等，晚期的患者不容易耐受，有的患者还会出现多重耐药的现象，所以这也限制了它的进一步应用。
硬化剂：常用的有滑石粉，博来霉素，四环素等。尽管滑石粉治疗的研究众多，但对于其安全性及有效性仍有疑问。一些研究提出1%-9%的患者应用滑石粉发生严重的副反应，如低氧血症，呼吸困难，肺不张，肺炎，急性呼吸衰竭，急性呼吸窘迫症等。在应用硬化剂前可应用利多卡因3mg/kg(不超过mg)缓解疼痛。
抗肿瘤新生血管药物：有研究显示贝伐单抗联合顺铂可有效治疗胸腔积液：胸腔内注射（博来霉素30-60mg+生理盐水20-40ml）、（顺铂40-60mg+生理盐水20-40ml）、（胞必佳-μg+生理盐水20-40ml）
对症支持治疗
一般可选用呋塞米（速尿）、氢氯噻嗪（双氢克尿噻）、螺内酯（安体舒通）等药物利尿。患者应食低盐、易消化和高质量蛋白质食品，也可静脉补充白蛋白支持治疗。
其他
外科手术
胸膜切除术：虽然此种方法可有效的治疗恶性胸腔积液，但是术后并发症及死亡率较高不推荐使用，心肺功能良好的患者可以考虑。
胸腔镜手术：胸腔镜手术是一种微创手术，近年来已经成为恶性胸腔积液常见的诊断及治疗的手段，胸腔镜可以在直视下引流液体及胸膜活检，诊断率及检出率较高。创伤小，容易耐受，逐渐被患者接受。
放疗
通过放疗治疗恶性胸腔积液的机制是使肿瘤细胞蛋白质变性，肿瘤缩小，从而改善静脉及淋巴回流，减少胸腔积液的产生，并促进胸腔积液的吸收。
小结随着医学的发展和对恶性胸腔积液的深入了解，目前恶性胸腔积液的治疗方法较多。突破于传统的治疗方法，一些新的治疗方法可以作为优先考虑的姑息治疗手段。基因治疗恶性胸腔积液有望得到临床上进一步应用。
参考文献
1.恶性胸腔积液综合治疗进展，现代生物医学进展，,12（17）：-.
2.以胸水为首发症状的卵巢癌1例，临床与实验病理学杂志，,33（9）：1-2.
3.例肺癌恶性胸腔积液的诊治及预后因素分析，重庆医学，.44（27）：-.
4.Efficacyandsafetyoftunneledpleuralcathetersinadultswithmalignantpleuraleffusions:asystematicreview[J].JGenInternMed,,26(1):70-76.
拓展阅读
“买了福特，却付了法拉利的钱”——P值决不应成为决定临床研究的唯一因素
WCLC:FISHvs免疫组化，检测ALK谁更具优势？
