—————-09-26—————
老曹20:36
各位专家，各位老师，今天为大家带医院罗松老师的病例。欢迎大家讨论、竞猜！
老曹20:38
性别：女，34岁
主诉：反复左侧胸痛1月
现病史：患者于-12-18无明显诱因夜间凌晨3点出现左下胸疼痛，疼痛间断发作，为撕裂样，程度剧烈，吸气时明显。医院，CT见左下肺一楔形片状病灶，累及胸膜。予以抗感染对症治疗11天，胸痛不适明显改善，但复查胸部CT见胸部病灶较前略有进展。遂于-12-28予以出院，-01-07患者受凉后出现轻度咳嗽，予以阿奇霉素口服3日，咳嗽消失后停药，-01-12患者再度出现胸痛，疼痛程度较前加重，持续时间加长，并出现左胸背部疼痛。在当地医疗室就诊，予以抗感染治疗3天，疼痛症状消失。
老曹20:39
老曹20:40
老曹20:41
黑庆安甄德强20:48
病变呈三角形指向肺门，肺梗死？
老曹20:48
还有其他意见吗？
妞妞20:48
肺栓塞
牵手看日出20:48
肺栓塞
致远20:49
气管可狭窄，类癌伴阻塞性肺炎？
黑庆安甄德强20:49
是产妇吧
老曹20:49
处理肺栓塞，还有其他吗？
良良20:49
病人高凝状态！
coco20:49
D-二聚体不高啊
老曹20:49
应该不是产妇
选择20:50
淋巴瘤了，有气管伸入其中，狭窄
良良20:50
但是D-二聚体不高啊
范立新湖南省人医放射科20:50
感染性栓塞?
老曹20:50
王金良川北医介入中心?[强]王老师厉害风雨20:50
肺栓塞
高俊江20:50
感觉像淋巴瘤
老曹20:50
大家考虑炎症吗？
coco20:51
肺梗死
昊昊妈20:51
我觉得炎症不能除外
张长富(黑）龙江县二院影像科20:51
考虑机化性炎症
師，善奏者也！20:51
左肺下叶前（内）基底段楔形实变，内无明显强化，未见明显血管影，MPR示左下肺动脉偏心性不规则充盈缺损，首先考虑肺动脉栓塞，肺梗死。
曹德生20:51
上一个台阶20:52
MALT能不能除外
良良20:52
排除肺梗死
曹德生20:52
没有连续层，这个地方血管有侵蚀？？
昊昊妈20:52
单纯的肺栓塞很少引起楔形变
医院放射线科20:52
肺梗。
良良20:52
首先排除排除肺梗死！
師，善奏者也！20:52
瘤栓？
老曹20:52
大家都非常厉害！！！！！！！
xianrong20:52
感觉还是像淋巴瘤呢
老曹20:53
那我们接下去？
曹德生20:53
肺癌？内膜结核？
医院呼吸科20:53
查抗磷脂抗体
卜医院放射科20:53
肺动脉肉瘤？
医院呼吸科20:53
问问有没有流产史
医院呼吸科20:54
高度考虑抗磷脂抗体中和征
辉20:54
肺梗死之外，结核是否要考虑，中粒细胞高
三十而立20:54
感觉像肿瘤。
罗松20:55
婚育史：5天/24-28天/16岁/年12月24日，经量正常，颜色正常，无痛经，经期规律。已婚，1-0-2-1，育有1子，儿子及配偶健康状况良好。
罗松20:55
各位老师不好意思，来晚了
老曹20:55
我觉得刚才有位旷老师回答的很全面，描写仔细
亚20:55
左肺下叶前（内）基底段楔形实变，内无明显强化，未见明显血管影，MPR示左下肺动脉偏心性不规则充盈缺损，首先考虑肺动脉栓塞，肺梗死。
旷小春-沪奉中心-放射科?赞同旷老师医院呼吸科20:56
医院影像科风免查了吗？医院影像于20:56
肺动脉肿瘤，肉瘤，偏心，所以不考虑肺栓塞
良良20:56
淋巴瘤
晓晓20:57
肺梗死？瘤栓？
悠游鱼20:57
左肺下叶前（内）基底段楔形实变，内无明显强化，未见明显血管影，MPR示左下肺动脉偏心性不规则充盈缺损，首先考虑肺动脉栓塞，肺梗死支持
老曹20:57
那我们接下去？
罗松20:57
医院呼吸科20:58
增强没强化，梗死应该有
罗松20:58
差不多就这些了
选择20:58
该从什么地方入手，麻烦老师们指点迷津
医院呼吸科20:58
考虑动脉肉瘤可以看强不强化
医院呼吸科20:59
我还是想看风免结果
老曹20:59
入院检查及治疗：患者入院后完善入院常规检查，并行肺穿刺检查，肺穿刺病理结果回报：(-01-:47)行病理(常规病理)检查提示：“左肺”穿刺活检组织示肺组织急慢性炎伴肺泡上皮增生及片状坏死。考虑存在肺血栓形成，予以查肺血管造影提示肺血栓形成，查双下肢血管B超提示不存在双下肢血栓。诊断为肺栓塞，予以肝素钠注射及华法林口服，今患者病情稳定，治疗无特殊，予以出院，出院后继续门诊肝素钠注射及华法林口服，1月后复查。
医院影像于20:59
医院影像科?正常值？虎爸20:59
感觉还是像淋巴瘤呢
卜医院放射科21:00
充盈缺损形态不规则，肺动脉像是被破坏，所以还是血管肉瘤可能性大些
曹德生21:00
不是太像
老曹21:00
老曹21:00
?年2月前无明显诱因出现四肢抽搐，意识丧失，持续1-2分钟后自行好转?头颅MRI：脑内多发病灶，考虑转移可能
黑庆安甄德强21:01
最列害在后面
卜医院放射科21:01
恶性肿瘤，
老曹21:01
现在大家考虑什么了？
陶洪来心胸影像论坛义工21:01
淋巴瘤
医院影像于21:02
动脉肉瘤
老曹21:02
?再次肺穿刺病理示：浸润性肺腺癌（乳头型为主）。ALK-EML4(+)。?免疫组化标记结果示癌细胞CK7(3+),TTF1(3+),NapsinA(3+),EGFR(3+),Ki-67约20%（+）?诊断为：左肺腺癌IV期（T4N3M1b脑EGFR未突变ALK阳性）
xianrong21:02
还是像淋巴瘤
老曹21:02
结果是个肺癌！
老曹21:03
那么问题来了
老曹21:03
罗松老师提了两个问题
xianrong21:03
太意外了
陶洪来心胸影像论坛义工21:03
有哪些影像特点支持肺癌?
老曹21:03
这也是我要提问的
老曹21:04
这是血栓还是瘤栓？
牵手看日出21:04
肺炎型肺癌？
选择21:05
边缘锯齿
老曹21:05
这是肺梗死还是阻塞性炎症？
曹德生21:05
曹老师有具体的病理分型吗？
高俊江21:05
支气管狭窄僵硬并见小结节
医院呼吸科21:05
是肺梗死
高俊江21:05
应该是阻塞性炎症
老曹21:05
甘肃金昌影像曹德生?，具体病理在上面悠游鱼21:05
肺梗死
昊昊妈21:06
肺梗死，是瘤栓，是肿瘤侵犯到血管
医院影像于21:06
肺栓塞，梗死是继发改变
老曹21:06
xianrong21:07
肿瘤侵犯肺动脉还是支气管动脉？
老曹21:08
我认为是肺炎型的肺癌
致远21:09
上一个台阶21:09
以前遇见过一个粘液腺癌可以这样
老曹21:10
因为呈乳头状生长，所以侵袭力比较强，早期侵犯了血管和支气管
老曹21:13
血管在病灶里走形有点受压、推移，大血管是破坏的
专业点赞21:13
医院曹捍波?曹老师，我怎么看横断位像在肺静脉内？老曹21:13
医院影像科刘国忠?，刘老师，这是动脉期老曹21:14
所以同时伴有阻塞和动脉供血不足的表现
老曹21:16
医院影像科?，罗老师，血管的片子还有没有？老曹21:17
我怀疑是肿瘤本身对血管的破坏，而不是血管的栓塞
罗松21:17
没有了，主要是在肺动脉内
老曹21:18
但是他们的表现和病理机理是一样的
昊昊妈21:18
血栓栓塞二聚体必高，这是个排除指标
老曹21:18
还有这个病例为什么没有支气管镜的检查？
老曹21:19
这人的D二聚体是正常的
xianrong21:19
赵红安医二附院放射科?认同老曹21:20
话雪?，张老师，纤维蛋白原的增高可以提示什么？昊昊妈21:20
有血气分析结果吗
老曹昊昊妈21:21
纤维蛋白原升高提示机体纤溶活性降低，促血栓形成
老曹21:21
好像没有
昊昊妈21:21
医院影像科有血气分析结果吗医院呼吸科21:21
是不是当时血氧太低不适合气管镜检查？或还是没想到？
医院呼吸科21:21
医院曹捍波肺栓塞老曹21:22
B超两下肢没有血栓
罗松21:22
第一次住院穿刺为炎症后就按肺栓塞治疗了，临床没有做支气管镜原因可能也是没有首先考虑肿瘤，第二次的时候已经转移
医院呼吸科21:22
不考虑瘤栓吗？
老曹21:23
医院影像科?，罗老师，所以我看到这个病例的时候，我说了句这是非常好的病例[呲牙]晓晓21:24
纤维蛋白原从一定程度上也预示着血液的粘稠程度，说明血液比较粘稠，也就是说有形成血栓的可能性。
黑庆安甄德强21:24
好病例
老曹21:24
话雪?，可以解释为有肺栓塞的倾向吗？老曹21:25
宋医院五病房?，[强]医院呼吸科21:26
癌栓脱落引起肺栓塞临床也多见啊
老曹21:27
我们平时看到的肺栓塞，一般病灶是位于血管内，而不是偏侧的，所以这个病例有怀疑之处
老曹21:27
至少可以说不典型吧？
医院呼吸科21:27
医院曹捍波肿瘤本身就可以导致高凝医院呼吸科21:28
这个病变是哪个部位明确的？
老曹21:29
这句话也是我今天想知道的问题，张老师能简单说下吗？
老曹21:30
也是穿刺明确的
医院呼吸科21:32
穿的外周那个病变吗？
罗松21:33
第二次穿刺的图像
師，善奏者也！21:59
医术如战术：不以正不合，不出奇难胜。
老曹22:06
时间不早了，罗老师的病例我也说不明白。我粗略的总结下：
对于大片状模糊影，抗炎无效，或是反复发生，要警惕；
CT技术上，要多重视三维重建的重要性；
3.多学科的联合是诊断的关键。
老曹22:08
谢谢大家今晚对我和罗松老师的支持！
整理：胡庆良
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