在衡道医学新媒体开设的「进阶直播课」栏目中，我们有幸请到了上海交通大医院病理科易红梅老师，带来了「淋巴组织增生性病变病理体系化课程」。
为了大家可以更好地学习消化，我们不仅有直播课程回放，医院笪倩老师整理了配套的学习笔记。今天带来第二讲：《EBV阳性的淋巴组织增生性病变病理诊断》（下）的讲解部分。（注：病例介绍的部分将在下一次内容中为大家呈现！）
医院
主治医师硕士
笪倩
免疫缺陷相关的淋巴组织增殖性疾病
原发性免疫疾病相关性淋巴组织增殖性疾病；
HIV感染相关的淋巴组织增生和淋巴瘤；
移植后淋巴组织增殖性疾病（PTLD)；
非移植性医源性免疫缺陷相关淋巴组织增殖性疾病。
HIV感染相关的淋巴瘤
淋巴瘤是HIV感染者较晚期发生的并发症；
临床特点：
1)常结外受累（如中枢神经系统、胃肠道、骨髓、肝脾）；
2)侵袭性生物学行为；
3)B症状明显。
分类：
1)发生于免疫功能正常患者的淋巴瘤：经典性霍奇金淋巴瘤，弥漫性大B细胞淋巴瘤，Burkitt淋巴瘤，黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤，NK/T细胞淋巴瘤，蕈样霉菌病等；
2)发生于相对特定HIV+患者的淋巴瘤：原发渗出性淋巴瘤，浆母细胞性淋巴瘤，HHV8阳性的弥漫性大B细胞淋巴瘤(非特指性)；
3)发生于其他免疫缺陷状态下的淋巴瘤：多形性B细胞淋巴组织增殖性疾病，类似于移植后相关的淋巴组织增殖性疾病（PTLD）。
HIV阳性患者的淋巴瘤与EBV相关：
1)经典性霍奇金淋巴瘤：%EBV+；
2)原发中枢神经系统的大B细胞淋巴瘤：80-%EBV+；
3)原发渗出性淋巴瘤：80-%EBV+；
4)弥漫性大B细胞淋巴瘤：80%EBV+；
5)Burkitt淋巴瘤：30-50%EBV+。
温馨提示：
HIV阴性患者的经典性霍奇金淋巴瘤与EBV相关性，混合细胞型＞淋巴细胞消减型＞富于淋巴细胞型＞结节硬化型。
HIV相关淋巴组织非肿瘤性病变
持续性全身性淋巴结增大；
涎腺淋巴组织增生和涎腺导管囊肿；
HIV相关性多中心性Castleman病；
Kaposi肉瘤相关的淋巴结增生；
分枝杆菌性梭形细胞肿瘤；
肺囊虫性淋巴结增大；
杆菌性血管瘤病。
持续性全身性淋巴结增大
诊断标准：
淋巴结增大累及≥2个不同部位，且持续≥3个月，无伴发疾病或药物相关性淋巴结增大。
相关症状：
发热、盗汗、体重减轻，伴肝脾肿大、贫血、白细胞减少及高γ球蛋白血症。
病理改变：
1)早期特点：
a)淋巴滤泡增生、滤泡不规则扩大/旺炽性滤泡增生（「裸」滤泡）；
b)滤泡内CD8+（CD4CD8，比例倒置），小淋巴细胞聚集；
c)副皮质区增生：小淋巴细胞、免疫母细胞、浆细胞、单核样细胞、组织细胞增生；高内皮分枝状毛细血管增多；
2)中期特点：
滤泡破裂、溶解；滤泡退化，灶状坏死；窦血管转化，髓质区见多核巨细胞；
3)晚期特点：
「燃尽」的滤泡，滤泡内出现玻璃样变血管；淋巴组织减少、耗竭，血管增多和纤维化。
HIV相关性淋巴组织增生。A.早期阶段，淋巴滤泡爆发性增生，淋巴套区变窄；B.滤泡增生，滤泡结构破坏(滤泡溶解)；C.早-中期PGL患者淋巴结活检显示髓质区出现多核巨细胞；D.晚期PGL患者的淋巴结活检，淋巴滤泡和淋巴细胞耗竭，伴有显著血管和嗜酸性间质；E.腮腺淋巴组织增生，显示涎腺导管肌上皮。
HIV相关性多中心Castleman病(MCD)。A.淋巴滤泡具有典型的透明血管，可见穿入淋巴滤泡的小静脉；B.小静脉穿入淋巴滤泡.套区扩大，有一个大淋巴细胞样细胞或浆母细胞(箭头所示)；C.多中心性Castleman病具有大量浆母细胞,并有成簇的浆母细胞；D.浆母细胞呈HHV8LANA阳性(LANA免疫染色，苏木精复染)。
以上图选自《血液病理学，第二版》
HIV相关性多中心Castleman病
淋巴滤泡具有典型的透明血管，可见穿入淋巴滤泡的小静脉；
小静脉穿入淋巴滤泡，套区扩大，有一个大淋巴细胞样细胞或浆母细胞；
多中心性Castleman病具有大量浆母细胞，并有成簇的浆母细胞；
浆母细胞呈HHV8LANA阳性。
移植后淋巴组织增殖性疾病Post-transplantlymphoproliferativedisorders,PTLDs
定义：
继发于实质脏器、骨髓、干细胞移植后受体因免疫抑制状态而发生的淋巴组织或浆细胞由良性增生到恶性肿瘤的增殖性疾病。
临床病史：
好发儿童（5岁）、老年人（60岁）；时间窗：大多在移植后一年内；70%的PTLDs与EBV感染有关。
移植后淋巴组织增殖性疾病分类（版WHO）
1)早期病变：
浆细胞增生；
传染性单核细胞增生症样PTLD；
旺炽性淋巴滤泡增生；
2)多形性PTLD；
3)单形性PTLD(依据所类似的淋巴瘤分类)：
B细胞肿瘤：
弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特指；
Burkitt淋巴瘤；
浆细胞骨髓瘤；
浆细胞瘤；
其他；
T细胞肿瘤：
外周T细胞淋巴瘤，非特指；
肝脾T细胞淋巴瘤；
4)经典性霍奇金淋巴瘤样PTLD。
选自《年版造血及淋巴组织肿瘤WHO》
非移植性医源性免疫缺陷相关淋巴组织增殖性疾病
定义：
是指自身免疫性疾病、淋巴组织肿瘤或其他疾病患者使用免疫抑制治疗后引起的淋巴组织增殖性疾病。
对于一种免疫抑制剂是否引起淋巴组织增生的评估很复杂；目前研究最深入的主要有甲氨蝶呤（治疗类风湿性关节炎、皮肌炎）、英夫利昔（治疗克罗恩病）。
病理改变：
包括一组有形态学谱系的淋巴组织病变，从类似多形性PTLD的多形性增殖（EBV阳性的皮肤/黏膜溃疡）到符合诊断标准的淋巴瘤（霍奇金淋巴瘤、DLBCL及其他B细胞淋巴瘤、外周T和NK细胞淋巴瘤）。
诊断这类免疫抑制剂相关的LPD的意义：
约1/3的病例（甚至的单克隆性的病变）在停用免疫抑制剂（甲氨蝶呤）后出现病变消退，尤其是EBV+的病例；但约一半的病变在消退后可复发，需要化疗。
原发性免疫疾病相关性淋巴组织增殖性疾病
由原发性免疫缺陷或免疫调节障碍所引发的淋巴组织增生。
罕见，发病人群为儿童，男性居多。
主要类型：
1)共济失调性毛细血管扩张症；
2)Wiskott-Aldrich综合征；
3)普通变异型免疫缺陷症；
4)重症联合型免疫缺陷症；
5)X连锁淋巴组织增殖性疾病；
6)Nijmegen断裂综合征；
7)高IgM综合症；
8)自身免疫性淋巴组织增殖综合征。
临床病理特征：
1)多与EBV感染有关；
2)T细胞对EBV免疫监视功能缺陷；
3)常累及结外部位，如胃肠道、肺、中枢神经系统；
4)发热、传染性单核细胞增多症样表现；
5)反应性增生、不典型增生、淋巴瘤；
6)多克隆、寡克隆或单克隆；
7)可惰性、侵袭性。
EBV阳性的淋巴瘤：
1)经典性霍奇金淋巴瘤（+/-）；
2)Burkitt淋巴瘤（-/+）；
3)EBV阳性的弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特指性（+）；
4)浆母细胞性淋巴瘤（-/+）；
5)慢性炎症相关的弥漫性大B细胞淋巴瘤（+）；
6)原发渗出性淋巴瘤（+/-）；
7)儿童系统性EBV阳性的T细胞淋巴瘤（+）；
8)NK/T细胞淋巴瘤（+）；
9)侵袭性NK细胞白血病（+）；
10)结内EBV阳性的细胞毒性T细胞淋巴瘤（+）；
11)血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（背景B细胞+/-）；
12)外周T细胞淋巴瘤，NOS（-/+)。
总结
淋巴组织增生性病变，没有明确的形态学特征提示是否存在EBV感染，建议一律做EBER原位杂交检测；
诊断思路：详细了解临床信息（病程长短、局部/系统性病变、免疫状态）；EBER+的细胞类型；是「反应性增生」还是「淋巴瘤」或「EBV+LPD」；具体诊断；
通常情况下EBV阴性的淋巴瘤，一旦EBER阳性，要想到患者是否存在免疫功能缺陷。
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