病例介绍
患者是一中年女性，因"发现左侧肾上腺占位1月"入院。1月前患者因腹痛于外院行全腹部增强CT检查，发现左侧肾上腺占位，为进一步诊疗特来我院。既往曾于外院诊断"肺结核"，自诉行抗痨治疗半年后治愈（具体不详）。否认肝炎、HIV等传染病以及自身免疫性疾病病史。体格检查发现患者心率次/分，血压/71mmHg，全身皮肤无明显色素沉着，全身浅表淋巴结未扪及肿大；左下肺叩诊浊音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；上腹部压痛，无反跳痛，左侧腹部可触及一大小约1.5×2cm包块，肝脾肋下未触及。
诊疗经过
生化检验结果如表1所示，患者乳酸脱氢酶（LDH）升高，肿瘤标志物（CA-、NSE）轻度升高，EB病毒及巨细胞病毒阳性，结核筛查（TB-IGRA）阴性，HIV抗原抗体复合物检测阴性，丙肝抗体、乙肝表面抗原检测阴性。激素检验提示血皮质醇(PTC-8、PTC-24）正常，24h尿游离皮质醇正常，ACTH升高（后期复查正常），血儿茶酚胺（NE、E）轻度升高，卧位及立位RASS提示卧立位PLA、ALD及ARR基本正常。
表1实验室检查
腹部CT提示左侧肾上腺稍低密度肿块（7.5×7.2×8.9cm），边界可见，增强扫描轻度较均匀强化，右侧肾上腺未见明显异常，未见腹膜后淋巴结增多增大。1月后，复查肾上腺增强CT提示双侧肾上腺占位（左侧8.7×7.2cm，右侧7.3×4.5cm），平扫期混杂稍低密度，可见出血坏死灶，增强后强化不均匀，伴有腹膜后淋巴结增多，部分稍大（图1）。
图1PAL快速生长的影像特征
注释：外院全腹部增强CT（A动脉期B门脉期）黑色箭头提示左侧肾上腺占位（7.5×7.2×8.9cm）稍低密度，增强后轻度较均匀强化；白色箭头提示右侧肾上腺轮廓。
我院肾上腺增强CT（C平扫期D动脉期E门脉期）提示双侧肾上腺占位（左侧8.7×7.2cm，右侧7.3×4.5cm），平扫期混杂稍低密度，可见出血坏死灶，增强后强化不均匀。F中箭头代表左侧PAL包饶同侧肾动脉。
行彩超引导下左侧肾上腺包块穿刺活检术，病理诊断为非霍奇金淋巴瘤，系弥漫大B细胞淋巴瘤（WHO，侵袭性，高增殖活性）。
病情进展
该患者在等待病理结果期间，腹胀症状逐渐加重，并逐渐出现呼吸困难等症状，胸部CT及腹部彩超检查发现胸腔、腹腔大量积液，行胸腔及腹腔穿刺抽液，胸腔及腹腔恶性积液生长迅速，抽液治疗效果差。给予地塞米松静滴及胸腹腔内注射，并辅以补液、抗感染、静脉营养等对症支持、泰能抗感染治疗，患者住院后期反复出现呼吸困难，血气分析提示I型呼吸衰竭，行气管插管及呼吸机辅助通气，治疗无效、患者于发现肾上腺占位2个月左右死亡。因患者病情进展迅速，没有机会使用化疗药物。
讨论
本研究报道的病例是一位中年女性，主要表现为腹痛伴有呕吐、反酸、烧心不适等消化道症状，并未出现B症状及皮肤、黏膜色素沉着，实验室检查提示LDH、CRP显著升高伴有EB病毒阳性，但是肾上腺激素检验并未提示AI。该患者曾患有结核病史，但多年前已治愈，此次检查未发现活动性结核的证据，也未发现合并HIV等特殊感染，以及自身免疫性疾病。
该病例的临床特征基本与已报道的病例一致。令人意外的是，患者虽然双侧双侧肾上腺受累，正常肾上腺轮廓完全消失，但患者并无肾上腺皮质功能不全的症状及体征，血钠、血钾水平正常，8点皮质醇.6nmol/L，ACTH.8ng/L，但第二日复查为8点皮质醇.20nmol/L，ACTH6.28ng/L。据文献报道，61%的PAL患者可出现肾上腺皮质功能不全（AI），其危险因素包括年龄较大、双侧病变等。该病例未出现AI的原因不清楚，可能跟年龄相对年轻（52yvs62-68y），以及病程短（2月）有关。
此外，本病例的突出特征之一为影像学检查提示，患者1月内双侧肾上腺肿块体积快速增长并出现腹膜后淋巴结增多增大。与我们的发现相似的有两个病例报道，其中一例PAL患者入院CT提示双侧肾上腺占位（左侧6.5cm右侧11.5cm），1月后再次复查CT检查时提示肾上腺肿块体积较前增大伴有腹膜后淋巴结肿大，该患者接受6个周期的R-CHOP化疗后好转；另一例PAL患者入院CT提示双侧肾上腺大肿块（左侧10cm右侧7cm）20天后复查CT时提示肾上腺肿块体积较前增大，该患者最终在第一次化疗后即死亡。有文献报道认为PAL肿瘤短期内快速增大可能是由于ki-67高表达水平所致，因为ki-67是反应肿瘤细胞增殖情况的重要指标，本例患者免疫组化提示Ki-67/MIB-1（+，约90%），提示肿瘤细胞的高增殖性。
另外，该患者免疫组化检查提示为c-myc及bcl-2双表达淋巴瘤（DEL），由于FISH检测耗时长，成本高，而本例患者病程极短（2月），因此本例患者未行FISH检测，无法确定是否存在c-myc、bcl-2、bcl-6基因易位。
其它导致双侧肾上腺占位的病因还包括肾上腺转移瘤（肺癌、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌及卵巢癌），嗜铬细胞瘤，肾上腺皮质癌，肾上腺大结节样增生，先天性肾上腺皮质增生症，髓脂肪瘤，肾上腺腺瘤，浸润性疾病（结节病和淀粉样变性）及感染（结核、组织胞浆菌及隐球菌）等，应注意与PAL相鉴别。PAL主要见于60-70岁的老年男性，多数PAL患者表现为肾上腺皮质功能不全及B症状（发热、盗汗、体重减轻）等，大部分患者可伴有LDH、β2微球蛋白、CRP及铁蛋白升高并且可检测到EB病毒阳性。PAL在超声检查上表现为异质性低回声肿块，在CT检查上表现为低密度及轻中度强化的双侧肾上腺大肿块，在MRI检查上表现为T1低信号和T2高信号，在PET-CT上表现为代谢亢进和低血管化肿块，确诊主要依靠影像学介导的穿刺活检的病理诊断。
PAL通常预后不良，有研究认为PAL预后不良与诊断年龄大、双侧肾上腺受累、肾上腺皮质功能不全、肿瘤直径大、LDH升高及非生发中心来源的B细胞淋巴瘤相关。一项PAL的系统评价指出PAL的3月、6月和12月的总生存率分别为67%、46%和20%；既往文献报道提示PAL患者接受R-CHOP化疗的2年OS和PFS分别为53.2%-68.3%和49.9%-53.2%。CHOP（环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+强的松）和R-CHOP（利妥昔单抗+CHOP）化疗是目前较公认的PAL的标准化疗方案，最近的文献提示R-CHOP化疗方案显著改善了PAL患者的预后，有研究指出与老年DLBCL患者接受CHOP化疗方案相比，R-CHOP化疗方案有更高的CR(完全缓解率)（76%vs56%，P=0.），2年OS和PFS也显著增高（57%vs38%，P0.)（70%vs57%，P=0.）。
尽管R-CHOP是DLBCL的标准化疗方案，然而研究指出DEL对R-CHOP化疗治疗效果欠佳，需要寻找更加有效的化疗方案。本例患者由于合并肺部感染及大量胸腔积液和腹腔积液，病情进展迅速，入我院1月左右即出现感染性休克及I型呼吸衰竭，最终临床死亡，因患者病情进展迅速未行进一步化疗。
小结：本例患者因腹痛行影像学检查发现1月内双侧肾上腺肿块快速进展，从发现肾上腺占位到临床死亡，病程持续不到2月，从而提示PAL是一种进展迅速的高度侵袭性恶性肿瘤；另外，本例患者免疫组化提示c-myc和bcl-2双表达淋巴瘤（DEL），既往文献无报道原发性肾上腺双表达淋巴瘤。该病例提示在临床工作中，遇到不明原因双侧或单侧肾上腺占位患者时，应通过生化检验及影像学检查早期筛查PAL，然后通过CT或超声介导的肾上腺包块穿刺活检确诊并尽早开始R-CHOP化疗以改善PAL患者的预后。
参考文献
略
本期供稿：杨芸芸；
图文编缉：高洪蛟。
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