整理：徐卫益医院
校审：吴医院
一、病例简报⊙患者王某某，男，68岁。十余天前无明显诱因出现腹胀，伴纳差、尿黄，无乏力、厌油，无皮疹、关节疼痛，无恶心呕吐，无呕血黑便，无腹痛腹泻，无尿频尿急等不适。体格检查：神清，合作，皮肤巩膜无黄染，粘膜无瘀斑，全身浅表淋巴结未及肿大，腹部膨隆，腹壁反射阴性，无压痛反跳痛，移动性浊音阳性，肝脾肋下未及，双下肢轻度水肿。门诊以“腹水待查”收治入院。
1）讨论：
徐卫益：根据初步报告的实验结果结合本次镜检（×）图片分析，初步报告结果有无疑问。
李宏波：这个细胞分类有问题，建议重新染色后再看。
徐卫益：是的，初步报告分类结果是用高倍镜镜检的，接下来发油镜（×）镜检图片。
窦心灵：淋巴瘤吗？体液细胞认得不好，瞎猜的。
王海容：考虑淋巴瘤吗？患者有淋巴结肿大吗？纵膈肿大吗？
陆瑛：淋巴瘤？我怎么看着像急淋L3
胡光雪：先初步判断小圆细胞形肿瘤，淋巴瘤有可能，低倍镜下聚集成堆的没发上来，而且细胞浆有撕扯状，也要考虑小圆形细胞类的癌细胞。
朱凤娇：此病人有发热吗？考虑恶性细胞，淋巴瘤细胞首先考虑，小细胞癌待排，建议流式检查
吴茅：该病例展示了常规瑞-吉氏染色诊断更优于H-E染色的诊断特点。这个病人为什么要做腹膜穿刺？是因为细胞技术解决不了吗？若浆膜腔积液细胞+流式细胞技术可以确定，很多腹膜活检是否可以省去，让病人省去一些费用和痛苦，这值得讨论。
尹小武：后面的腹膜穿刺活检结果是高度侵袭性B细胞淋巴瘤，免疫组化Ki-67、bcr-6、myc的结果看，好像更像双打击的DLBCL,是不是有悖于前面FL的诊断？1、2级的滤泡淋巴瘤一般是惰性的，3级FL有较高的侵袭性，但免疫组化结果也会是这样吗？
徐卫益：病理检查结果与患者的临床表现较为一致，因此，我认为有些时候流式细胞检查还是有一定的不确定性！
2）链接（扩展）知识点：
1.滤泡型淋巴细胞（follicularlymphoma,FL）:是来源于滤泡生发中心细胞来源的惰性B细胞肿瘤。在西方国家FL约占所有NHL的50%，在中国FL约占NHL的13%。FL的组织学特征是低倍镜下肿瘤细胞明显的结节状生长。肿瘤性滤泡主要由不同比例的中心细胞和中心母细胞组成。中心细胞的核有裂沟，称为小核裂细胞，中心母细胞大，核圆形或分叶状，称为无核裂细胞。
2.弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuselargeBcelllymphoma,DLBCL）,DLBCL是最常见的NHL，约占所有成人NHL的30%～40%，我国发病率更高一些。DLBCL在形态学、生物学行为和临床上具有显著异质性，WHO分类将其进一步分成非特指性（NOS）、特殊亚型和独立疾病三类。
二、诊断回溯
1)实验室检查
1.腹水常规检查初步报告：红细胞/ul，有核细胞/ul，中性粒细胞10%，淋巴细胞90%。
2.腹水生化检查：蛋白24.58g/L，LDHU/L,
3.肿瘤标志物：CA.7U/ml，铁蛋白.6ng/ml。
4.结核感染T细胞检测（TSPOT）阴性。
2)影像学检查
1.腹部CT平扫：腹膜、网膜增厚。
2.螺旋CT平扫：两肺小叶中央型肺气肿，两肺散在性慢性感染灶，两侧胸腔少许积液。
3.肝胆胰B超：肝实质回声改变胆囊壁毛糙少到中等量腹水。
3)其他检查??
1.腹水脱落细胞学检查：找到大量核浆比高的异型淋巴细胞（淋巴瘤首先考虑）。
2.?腹水流式细胞学检查：?异常B淋巴细胞群约占总数的92.6%，（CD19+CD22+CD20+CD10+FMC7+SIgM+，lambda轻链限制性表达，CD5-CD-），提示FL可能。??
3.腹膜穿刺活检：高度侵袭性B细胞性淋巴瘤。
三、治疗方案、措施和结果????
该患者高度侵袭性B细胞性淋巴瘤诊断明确后转血液科进一步治疗。
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