医学考试题库
来源：最后一支多巴胺
凌晨三点，我正趴在电脑前研究着那些没有情节只有骨与肉的片子。
本地的夏季总是让人心神不宁，即使急诊室的空调已经在拼命工作，空气中依旧漂浮着一股夹杂着热浪的微风。
赵大胆巡视完输液室和留观室的病人后座在了我的面前：“家属还在商量？”。
此刻，我关心的并不是正在商量对策的家属，而是那位正在嗜睡中的患者。
“如果患者知道家属是这种态度，会怎么想？”赵大胆尽量压低了声音偷偷说着。
我没有回答这个问题，因为我不知道该怎么回答，因为我不知道患者心中是否明白自己正处于生死两难期间的尴尬境地。
有人说：要么抢救无效死亡，要么治疗有效康复，为什么说生死两难呢？
有一个词天生带着血淋淋的真相漂浮在我们活着的这个人世间，不经意间，我们就会看见它就会闻到它就会触摸到它，那就是：求生不能，求死不得。
十个小时前，一位66岁的男性患者被家属带进了急诊。
家属的要求很简单：输液，用点消炎药！（家属的意思是用点抗生素）
然而事情的真相自然没有如此简单，这位66岁发热一周的男性患者已经出现了休克和意识改变。
事实上，一周前患者开始出现持续发热，体温最高39.8摄氏度，咳嗽，伴有纳差乏力，左上腹部胀痛。
发病后，患者在当地诊所输液三天，并没有明显效果。
当天洗澡时发现胸腹部布满出血性皮疹，于是在下午五点三十分左右来到了急诊。
让人不解的是：即使患者的病情已经反复长达一周，并且在持续恶化。患者和家属却对自己的情况闭口不谈，甚至只是要求输液抗感染治疗。
陪同患者前来的是两个儿子一个女儿还有患者的弟弟，一家从外表看起来最普通不过的普通人。
因为患者的血压只有78/45mmHg,胸腹部布满出血性皮疹，考虑到已经存在的休克和不能排除的自发性出血性疾病，我要求患者进入抢救室抢救治疗。
但是患者的弟弟却毫不犹豫的拒绝了：“我们不去抢救室，没有那个必要！”。
患者的大儿子也不好意思的说：“我们来的匆忙，没有带那么多钱，今天先输液，其它的明天再说吧？”。
听见家属的话后，我明白了他们的潜台词：“医生要求进入抢救室的目的不是为了治病救人，而是为了多赚钱。”
事实上，抱有这样误解的患者和家属我见过很多。
更不幸的是，我见过更多无奈的悲剧：患者和家属或因为自以为是或因为无知愚昧或因为无奈现实，而不重视自己的疾病，拒绝医生的建议，最终酿成不可挽回的后果。
就在我解释着患者病情的危重和各种可能时，让人担心的一幕发生了：做在轮椅上的患者竟然发出了微弱的鼾声！
家属认为患者只是睡着了，而我却知道这并不是沉睡那么简单，而是嗜睡的开始！
“在这么吵的环境下还能睡着，说明已经出现了神志的改变！你们看看他身体上的皮疹，普通感冒发热会这样吗？普通感冒会休克吗？普通感冒会持续高热一周吗？要真是挂抗生素那么简单的话，你们不是在诊所输液过了吗？这一周来，他的病情一直在进展！”
在我一连串的反问下，家属们终于认识到了自己要求单纯输液抗感染治疗的错误。
经过仔细的体格检查，我发现这位66岁的男性患者病情不仅复杂而且极其危重：体温39摄氏度，血压77/50mmHg,呼吸28次/分，脉搏次/分，指脉氧94%。急性面容，嗜睡状态，胸腹部密集分布出血性皮疹，浅表多处淋巴结肿大，两下肺可及少许湿啰音，左上腹压痛阳性，可触及肿大的肝脏脾脏，双下肢中度可凹型水肿。
更加让人不安的是哪些逐步印证了猜测的检查结果：白细胞计数X10^9，血小板计数36X10^9；PT16.5S，APTT49.1S，FIB4.9G/l，DD二聚体56ug/ml。血清钾离子5.3mmol/l，血清钠离子mmol/l。胸部CT：两下肺感染。上腹部CT：肝脾肿大。
这位患者的病史特点很明显：老年男性，急性起病，持续加重。以发热为代表的感染和胸腹部出血性皮疹和间断黑便为代表的出血为主要症状。白细胞异常增高，肝脾肿大，全身浅表淋巴结和腹腔淋巴结明显肿大。两肺感染，下肢明显水肿。
就在我同家属沟通，告知患者的主要问题可能是急性恶性淋巴瘤为代表的血液系统疾病时，患者的病情再度变化。
一阵剧烈咳嗽后，伴随着逐渐下降的指脉氧，患者咳出了大量的粉红色泡沫痰。
这意味着患者存在明显的肺水肿和必然的呼吸衰竭，必要的时候甚至需要气管插管呼吸机辅助治疗。
虽然还需要骨髓穿刺等检查来验证诊断，但放在眼前的显然是稳定生命体征。
如果连性命也没有保住，还谈什么明确诊断进一步治疗呢？
可惜的是，家属并没有给医生留下这样的机会。
因为患者的弟弟和女儿要求住院进一步治疗，理由是：患者看起来没有那么危重，何况才66岁。
而出乎意料的却是患者的小儿子有放弃治疗的意思，理由是：血液病很可能人财两空，没有人能够保证治疗效果。
而患者的大儿子却沉默不语，并没有给出明确的答复。
就这样，家属们在抢救室门外商量了长达三个小时的宝贵时间。
对于一个没有医学背景的普通家庭来说，突遭此难，确实会让人手忙脚乱不知所措。
尤其是在没有足够经济支撑的前提下，人性的脆弱和现实的无奈会淋漓尽致的展现在我们的面前。
抢救室内，短暂清醒的患者似乎也意识到了自己的尴尬境地，他用尽全力试图对我说：“我不要住院，我要回家”。
我只是笑了笑对他说：“挂完这几瓶药水看效果再决定吧”。
其实，在我的内心正在痛苦的书写着几行常常发生在人世间的话语：如果要生，不仅需要勇气和运气，也不仅需要物质基础，还需要他人的抉择。至于死亡，却也没有那么容易，不仅需要时间，同样需要他人的抉择。
对于他来说，却正处于生死两难的境地。
因为病情危重，生的希望在家属的纠结中流逝着。
因为病情尚有挽救的机会，死神依旧在赶来的路上。
赵大胆说：“生不能由自己决定，死也不能由自己决定。你不觉得悲哀吗？”。
我无法反驳赵大胆的话，因为她说的没有错误，人生不过是一场无法由自己控制的悲剧罢了。
凌晨六点钟，家属最终作出了决定：放弃治疗，自动出院。
看着患者离去的背影，我竟有一种不安的情感在内心流动：
患者此刻离去，医院，因为感染和出血会随时要了他的性命。
患者此刻离去，或许再也不会留恋这个世间，因为人性和现实让他看的更远更清晰。
只是，让我遗憾的是：我始终没有机会为患者明确诊断。
只是，让我愧疚的是：医者不仅医不了灵魂，也医治不了大部分疾病。
只是，让我彷徨的是：家属的选择谈不上爱，也谈不上恨，唯有现实与生活罢了。
只是，让我深思的是：作为医者该如何去诊治类似患者这样的病人？作为普通人我们会作出和这一家人一样的选择吗？
患者离去后，赵大胆总结出了下面几点：
对于患者来说，特别是持续发热或合并全身症状的患者，一定不能轻易认为自己只是普通感冒发热。
有很多人都会因为发热而去世，却没有人知道隐藏在发热的背后有多么恐怖的真相。
我们掌握不了自己的出生，却也掌握不了自己的死亡。人生真的就应该是以悲剧收场吗？
让更多人了解更多一点！
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