眼肿瘤论坛

王蕾马建民

首都医科医院

　　特发性眼眶炎性假瘤（idiopathicorbitalinflammatorypseudotumor,IOIP）是一种临床常见的较难治疗的易于复发的眼眶疾病，严重危害着人类的身体健康；就发病部位而言泪腺是其好发部位之一；尽管泪腺型IOIP可以发生在任何年龄段的人群，但是发生在儿童的却较为少见。

病例报道

　　患儿男性，8岁，因右眼上睑红肿20天就诊。患儿20天前右眼上睑出现红肿，伴疼痛，医院予以抗生素抗炎治疗，右眼眼睑充血略有好转，但右眼睑肿胀仍存在，医院医院眼肿瘤专科救治。查体见患儿一般状况良好，全身检查未见异常。眼科查体：右上眼睑肿胀，在眼睑外上方可扪及一大小约1.5cmx0.8cm的肿物，质较硬，活动度差，边界欠清楚，有压痛（图1）。双眼眶MRI扫描显示右眼睑肿胀，泪腺肿大，与周围组织分界尚清，T1WI示泪腺病变区中心呈低信号，其余区域呈等信号，病变区不均匀强化，T2WI示病变中央有囊性区；MRI提示右眼泪腺区炎性病变合并囊肿可能性大（图2）。门诊以右泪腺病变收入院，并在全身麻醉下行病变泪腺切除术，术中见病变泪腺质较韧，呈灰白色，未见明显囊肿性肿物；切除标本送病理，检查结果提示为炎性假瘤。患者术后恢复好，出院后口服糖皮质激素治疗，定期门诊随防，未见复发。

▲图1.术前外观照

▲图2.术前MRI表现

讨论

特发性眼眶炎性假瘤（idiopathicorbitalinflammatorypseudotumor,IOIP）约占所有眼眶病的12.25%，位居前三[1.2]。据统计，在导致泪腺肿大的疾病中，IOIP最常见[3]。IOIP在任何年龄均可发病，平均发病年龄为40~50岁[4.5]，幼儿、老年人少见[6]。IOIP患病率无性别差异。

　　关于IOIP的发病机制至今仍不清楚，目前提出的假说主要有感染学说、自身免疫学说等。早期有学者认为IOIP是由一种目前未知的病原菌引起，它可导致眼眶局部淋巴细胞、单核细胞和嗜酸粒细胞等炎性细胞浸润而发病[7]，近年来有研究发现部分IOIP患者血清EBV抗体、组织EBV-DNA检测为阳性，推测EBV感染可能与IOIP的发病有关[8]。多数学者认为IOIP是一种自身免疫性疾病。据统计85%的IOIP患者同时存在几种自身免疫性疾病，如克罗恩病、白塞氏病、银屑病等[9]，并有研究发现IOIP患者血清中存在抗自身眼外肌蛋白的抗体[10]；近来研究发现部分IOIP患者体内IgG4血清水平升高，病变组织中发现淋巴细胞和IgG4阳性浆细胞的浸润，故认为部分IOIP可能是一种IgG4相关性疾病，并且IgG4相关性IOIP患者中男性:女性之比为1:3，说明IgG4相关性IOIP的发病以女性为多见[11-15]。临床上激素和免疫抑制剂的应用也从一个侧面支持自身免疫学说。

　　IOIP的起病形式多样，可急性起病，也可为亚急性或慢性起病，易复发，多数病情进展缓慢，病程较长。按解剖部位可将IOIP分为肌炎型、泪腺炎型、肿块型、弥漫型、视神经炎型和眶尖型等，其中以泪腺炎型、肿块型和肌炎型较为常见。IOIP的临床表现多种多样，典型的临床表现为眼球突出、复视、眼球移位、眼球运动障碍，可伴有眼睑肿胀、眼部疼痛、结膜充血水肿，而病理组织学改变为纤维增生型炎性假瘤患者的眼球突出常不明显，甚至可表现为眼球内陷；当病变累及视神经、病变压迫视神经或其血液循环受阻时，可导致视力下降甚至失明。泪腺型IOIP通常表现为眼睑皮肤发红、肿胀；如肿物位于眼眶前部可于眶周扪及质硬、活动度差的肿物，患者还可出现上睑下垂、眼压增高等表现[16-20]。幼儿患IOIP时，以肿块型最多见，约占50%，泪腺炎型占29%。45%的IOIP患儿会表现为双眼对称性病变，还可出现虹膜炎、嗜酸性粒细胞增多症等，并常伴有发热、头痛、恶心、呕吐、嗜睡等症状[21.22]。

　　用于辅助IOIP诊断的影像学检查主要有B超、CT、MRI等；鉴于IOIP仅累及眶部软组织，以及MRI在软组织病变诊断中的特有优势，故从诊断角度而言MRI应该作为IOIP检查的首选方法。肿块型IOIP主要为球后软组织肿块，可导致视神经受压，分界不清；在CT上呈等或稍低密度，在MRI上呈等或稍长T1、稍长或短T2信号。泪腺型IOIP以泪腺增大为主，边界模糊，可合并邻近眼睑肿胀和眼外肌增粗；CT呈等或略低密度，泪腺窝骨质无改变，MRI呈等或长T1、等或稍长T2信号。肌炎型IOIP以眼外肌增粗为特征，表现为单条或多条眼外肌肥厚，肌腱和肌腹均可受累，边缘模糊；CT呈稍低密度，MRI呈等Tl、稍高或短T2信号。弥漫型IOIP表现为眶内病变呈弥漫性改变，视神经显示不清；CT呈不均匀低密度，MRI呈混杂T1、T2信号，脂肪间隙模糊不清[23-26]。

　　IOIP各种亚型的鉴别诊断：①肌炎型IOIP：引起眼外肌肿大的最常见的病因是甲状腺相关性眼病，故应与之鉴别，甲状腺相关性眼病患者多有Graves病，甲低者及部分甲状腺功能正常者亦可发病，多为双眼受累，主要表现为眼睑退缩、眼球突出及眼球运动受限，CT表现为眼外肌肿大、边界清楚，以肌腹肿大为主，肌肉止点通常正常[23]。②泪腺型IOIP：成人发生单侧泪腺肿大时应注意与泪腺肿瘤鉴别，如泪腺多形性腺瘤、腺样囊性癌等疾病[27]。泪腺多形性腺瘤多见于中年女性，多单侧泪腺发病，表现为无痛性泪腺区包块及眼球突出，肿物生长缓慢，CT扫描示泪腺区圆形肿块膨胀性生长，表面光滑、边界清楚、密度均匀，有假被膜，可有分叶，良性者骨质无破坏，当发现虫蚀样骨质破坏并出现疼痛时，应该警惕肿瘤恶变的发生。泪腺腺样囊性癌是最常见的泪腺恶性肿瘤，恶性程度高，多发生于青壮年，CT改变有一定特异性，表现为眶外上方扁平或梭形高密度肿块，可沿眶外上壁向眶尖生长，相应区域眶骨呈锯齿状，肿瘤无完整包膜，强化扫描明显增强。双侧泪腺肿大还应与泪腺良性淋巴上皮病变（Lacrimalglandbenignlymphoepitheliallesion,LGBLEL）鉴别，LGBLEL多见于30岁以上中年女性，双侧发病，表现为眼睑肿胀，MRI显示泪腺肿大。泪腺型IOIP和BLEL二者最终鉴别诊断需要有病理组织学证据的支持。LGBLEL的病理改变主要为腺体的淋巴细胞增生浸润、腺体实质萎缩、肌上皮岛在腺导管内的增生浸润导致腺导管扩张性改变[28]。老年人双侧泪腺肿大还应除外淋巴瘤。小儿泪腺肿大临床上较为少见，应注意以下疾病的鉴别。白血病是一种全身造血系统的骨髓性恶性肿瘤，儿童多见，常侵犯双侧泪腺，但首发症状多有全身表现，骨髓检查有幼稚细胞或原始淋巴细胞。急性泪腺炎多发生于小儿及青壮年，一般认为上呼吸道感染是最常见的病因，多为单侧发病，临床表现为上睑肿胀、皮肤发红、触痛明显，球结膜水肿充血，如超过1周未得到正确诊治，泪腺可化脓，或转为亚急性炎症，甚至有发生海绵窦感染而继发脑膜炎的危险[29]。③视神经炎型IOIP：应与视神经脑膜瘤鉴别。视神经脑膜瘤在CT下视神经常呈管状增粗，眶尖部膨大，激素治疗无效。④弥漫型IOIP：应与淋巴瘤等恶性肿瘤鉴别，后者CT表现为病变边缘不规则，边界模糊，范围广泛，伴局部或全身淋巴结肿大等，一般需要通过病理组织检查来确诊。⑤肿块型IOIP：应与眶内良性肿瘤如血管瘤等相鉴别，前者可以有疼痛，反复发作和糖皮质激素治疗有效等特点；血管瘤强化明显，并有“快进慢出”的特点，必要时需活检证实诊断[23]。

　　病理组织学是确诊IOIP的金标准。IOIP是一种非特异性的炎性浸润，包括多种形态淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞及巨噬细胞的浸润，伴有不同程度的纤维结缔组织增生，根据以上组织病理学特征，将IOIP分为淋巴细胞浸润型、硬化型及混合型三种类型。淋巴细胞浸润型主要以慢性炎症细胞浸润为主，硬化型具有广泛的纤维化、致密的纤维结缔组织、炎性细胞浸润较少等特征，混合型则介于两者之间；也有学者认为硬化型是IOIP的终末阶段，其他类型可能最终转归为硬化型[30.31]。

　　有些IOIP具有自限性，对于经活检证实并且无症状的患者，可暂不予治疗，定期随诊观察，而对于出现症状者应该考虑给予治疗。治疗主要包括药物治疗、放射治疗和手术切除等。药物治疗主要包括糖皮质激素、免疫抑制剂等。糖皮质激素具有抗炎和免疫抑制作用，是治疗IOIP的首选药物。研究显示经过糖皮质激素治疗，63%~85%的IOIP患者症状有所缓解，但是糖皮质激素治疗结束后，大约有20%~58%的患者出现症状复发，女性患者复发率高于男性患者，缓解率和复发率与可能IOIP的分型、炎症发展的程度以及糖皮质激素的剂量和疗程等有关[7.16]。静脉滴注糖皮质激素主要用于冲击治疗，然后改为口服，逐渐减量直至停药[32]。部分病例报道称眶内注射曲安奈德20~40g/L至肿块内或肿块旁，每4周注射1次，可取得良好治疗效果，虽然局部注射使全身副作用减少，眼部副作用却相对增加，如眼睑坏死、脂肪萎缩、青光眼、甚至血管栓塞引起的视力丧失等[33.34]。当糖皮质激素治疗无效或治疗后复发，或禁忌使用糖皮质激素时可考虑应用其他免疫抑制剂，常用的药物有环磷酰胺、甲胺喋呤、环孢素、硫唑嘌呤、长春新碱等[23.35]，免疫抑制剂与糖皮质激素合用可减少激素用量。此外，单克隆抗体在治疗IOIP中也占有一席之地，主要包括英夫利昔单抗[9.36.37]、阿达木单抗、依那西普单抗[38]和利妥昔单抗[39]，前三者作为肿瘤坏死因子抑制剂，能够减少新生血管形成，从而抑制IOIP的生长，利妥昔单抗则能与B细胞表面抗原CD20特异性结合，促进细胞溶解[40]。放射治疗用于激素治疗无效或复发，及有激素使用禁忌证的IOIP患者，也常用于术后辅助治疗。经糖皮质激素治疗后予以放射治疗可明显提高治愈率，降低复发风险，具体方法为钴-60经眶外侧壁、眶尖处照射，总量20Gy，两周内分10次照射，每次2Gy[41.42]，治疗期间应密切 　　本例患者年仅8岁，发病年龄小，病程短，仅20天，临床少见。如前所述，儿童期发生IOIP主要是肿块型，双侧对称发病，且常伴有发热、头痛、恶心、呕吐以及眼部其他不适，但此患儿就诊时仅表现为右侧泪腺肿大伴有疼痛，而无其他不适，且MRI提示病变泪腺中有囊性病变样改变，不符合典型的泪腺炎型IOIP改变，术中也没有发现病变泪腺中囊性占位。手术后病理组织学检查提示为泪腺型炎性假瘤。此病例提示IOIP是一类复杂的疾病，其临床表现多种多样，仅凭影像学改变较难确诊；儿童期发生IOIP几率较小，但是仍然可以发生；对于疑难病例，需要及时行手术联合病理组织学检查以明确诊断，以免诊疗不当延误病情。

[1]何彦津,宋国祥,丁莹.例眼眶占位性病变的组织病理学分类[J].中华眼科杂志,,38(7):-.

[2]孙宏霞,肖利华,朱惠.例眼眶占位性病变的组织病理学分类[J].眼科,,14(6):-.

[3]高占国,刘立民,庄成明,等.CT显示双侧泪腺肿大的眼眶病分析[J].中国实用眼科杂志,,30(2):-.

[4]许菲,赵鹏翔,吴亚楠.眼眶炎性假瘤发病机制的研究进展[J].医学综述,,19(21):-.

[5]史季桐,安裕志,孙宪丽,等.眼眶炎性假瘤的临床病理分析[J].中华眼科杂志,,39(2):81-86.

[6]BoulterEL,EleftheriouD,SebireNJ,etal.Inflammatorylesionsoftheorbit:asinglepaediatricrheumatologycentreexperience[J].Rheumatology,,51(6):-.

[7]MombaertsI,GoldschmedingR,SchlingemannRO,etal.Whatisorbitalpseudotumor?[J].SurveyofOphthalmology,,41(1):66-78.

[8]JinR,ZhaoP,MaX,etal.QuantificationofEpstein-BarrvirusDNAinpatientswithidiopathicorbitalinflammatorypseudotumor[J].PlosOne,,8(1):e-e.

[9]JacolemanG.Treatmentofrecalcitrantidiopathicorbitalinflammation(chronicorbitalmyositis)withinfliximab[J].AmericanJournalofOphthalmology,,(6):-30.

[10]AtabayC,TyutyunikovA,ScaliseD,etal.SerumAntibodiesReactivewithEyeMuscleMembraneAntigensAreDetectedinPatientswithNonspecificOrbitalInflammation[J].Ophthalmology,,(1):–.

[11]马建民,李金茹,葛心,等.特发性眼眶炎性假瘤患者血清中IgG及其亚型水平的研究[J].临床眼科杂志,(2):-.

[12]PasqualiT,SchoenfieldL,SpaldingSJ,etal.OrbitalinflammationinIgG4-relatedsclerosingdisease[J].Orbit,,30(5):-.

[13]NagaiK,AndohK,NakamuraN,etal.SuspectedidiopathicsclerosingorbitalinflammationpresentingasimmunoglobulinG4-relateddisease:acasereport[J].JournalofMedicalCaseReports,,5(1):1-5.

[14]WallaceZS,KhosroshahiA,JakobiecFA,etal.IgG4-relatedsystemicdiseaseasacauseofidiopathicorbitalinflammation,includingorbitalmyositis,andtrigeminalnerveinvolvement[J].SurveyofOphthalmology,,57(1):26-33.

[15]MehtaM,JakobiecF,FayA.Idiopathicfibroinflammatorydiseaseoftheface,eyelids,andperiorbitalmembranewithimmunoglobulinG4-positiveplasmacells[J].ArchivesofPathologyLaboratoryMedicine,,(8):-.

[16]ChirapapaisanN,ChuenkongkaewW,PornpanichK,etal.Orbitalpseudotumor:clinicalfeaturesandout 　　版权属《国际眼科时讯》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自《国际眼科时讯》”