转眼间18年进入了尾声
19年的居保筹资标准是多少？
有哪些政策待遇？
这些你都知道吗？
别担心，人社君这就带你了解清楚！
一
参保对象
1
普通居民，户籍关系在本市行政区域内，不属于职工基本医疗保险参保范围的所有居民。
2
大学生，本市区域内高校在校大学生，特指昆山杜克大学、苏州托普信息职业技术学院、昆山市第一中等专业学校、昆山开放大学、昆山登云科技职业学院。
二
筹资标准
1
普通居民
年居民医保（含大病保险）筹资标准为元/人，其中：个人缴费元/人(含大病保险20元/人)；各级财政补助元/人。
2
大学生
本市区域内高校在校大学生居民医保（含大病保险）个人缴费水平按照昆山市规定的标准执行，财政补助资金由同级财政安排。
3
救助对象
低保人员、低保边缘人员、特困供养人员、孤儿、临救大病人员、精减退职职工、重点优抚对象、参核退役人员、建档立卡人员、低保大学生、特困职工、重度残疾人、困难残疾学生等符合保费救助规定的参保人员、特别扶助对象，居民医保个人缴费部分由财政负担。
三
保险年度
1
普通居民
普通居民医疗保险年度为年1月1日-年12月31日。
2
大学生
大学生保险医疗保险年度为年9月1日-年8月31日。
说了这么多参保人员到底可以享受哪些待遇呢？
别着急，下面人社君就为你详细介绍~
四
基本医疗待遇
（一）门诊待遇
1
普通门诊
参保人员发生的符合结付规定的普通门诊医疗费用，在普通门诊支付限额内由基金按照以下规定实行分级结付。
2
特殊病种
根据昆政发[]81号文件《昆山市居民基本医疗保险暂行办法》第二十四条，将下列四类人员列入居民医保特殊病种范围：
一
重症尿毒症透析治疗，包括血液透析和腹膜透析；
二
器官移植后的抗排异药物治疗，包括肾移植、骨髓移植、肝移植等；
三
恶性肿瘤门诊化疗，放疗；
四
白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性淋巴瘤等重症疾病。
符合居民医保特殊病种的病人，根据昆政办抄[]字第51号文件《关于调整昆山市居民基本医疗保险政策的通知》，以及昆政办抄[]81号文件
60周岁以下的病人，起付线为元，-元的门诊费用，统筹基金补助支付35%（医院为55%）
60周岁以上的居民，起付线为元，-元的门诊费用，统筹基金补助支付45%（医院为65%）
其在门诊发生的超过元以上，符合病种治疗需要的门诊费用，直接参照住院管理，医院标准做一次起付（元），继续由统筹基金照顾支付，具体报销比例如下：
0-1万:60%（医院或社区增加5%，至65%）
1-2万:65%（医院或社区增加5%，至70%）
2-4万:75%
4-5万:80%
5万以上:95%
（二）住院待遇
参保人员发生的符合结付规定的住院医疗费用，在年度结付限额内，实行起付标准内自负、超过起付标准部分累计计算、分级分段按比例结付的办法。
五
大病保险待遇
大病保险的保障范围为基本医保按规定支付后个人负担的自负费用和合规自费费用，具体费用段和支付比例如下：
费用分类
费用区间段
支付比例
自负费用
元（含）—
1万元（含）
30%
（+元）
1万元（不含）—
2万元（含）
40%
自负和合规自费费用合计
2万元（不含）—
5万元（含）
50%
5万元（不含）—
10万元（含）
60%
10万元（不含）—
20万元（含）
70%
20万元（不含）以上
80%
大病保险全年累计自负费用起付标准为元，即参保人员在年度内发生的自负费用累计达到元的，大病保险支付元，超过元的大病保险分费用段按比例支付。对符合恶性肿瘤经放化疗、器官移植后抗排异治疗以及重症尿毒症透析治疗等特殊病种的参保人员适当降低起付标准。其在年度内发生的自负费用和合规自费费用合计超过元至元的部分支付比例50%，对应自负费用累计元封顶。
对享受《昆山市社会医疗救助办法》规定的实时救助人员实行“零起付”并提高支付比例。在年度内发生的“零自负”外个人负担的合规医疗费用合计分费用段按以下比例支付：
费用分类
费用区间段
支付比例
实时救助人员个人负担的合规医疗费用合计
0—2万元
（含）
60%
2万元（不含）—
10万元（含）
70%
10万元（不含）—
20万元（含）
80%
20万元（不含）
以上
90%
六
社会医疗救助待遇
（一）保费补助
低保人员、低保边缘人员、特困供养人员、孤儿、临救大病人员、精减退职职工、重点优抚对象、参核退役人员、建档立卡人员、低保大学生、特困职工、重度残疾人和困难残疾学生可享受保费补助。
（二）实时救助
低保人员、低保边缘人员、特困供养人员、孤儿、临救大病人员、精减退职职工、重点优抚对象、参核退役人员、建档立卡人员、低保大学生和特困职工家庭中患特定疾病的人员可享受实时救助。
享受实时救助人员持本人社会保障卡在医疗救助定点医疗机构就医时，享受基本医疗保险待遇后的个人负担费用可获得下列实时救助待遇：
1
医疗救助定点医疗机构免收诊疗费（包括普通门诊诊察费、普通门诊中医辩证论治）。
2
门诊统筹自负费用和住院统筹自负费用（含门诊、住院起付线）及医保政策范围内超统筹指标费用实行全额救助，上不封顶。
3
实时救助对象获得上述实时救助和大病保险补偿后，年度内个人负担的合规医疗费用仍超过元的部分，由社会医疗救助资金再按75%的比例救助，上不封顶。
（三）专项救助
低收入人员可享受专项救助。低收入人员获得大病保险补偿后，其大病保险补偿金额占其自负费用之比不足75%的，由社会医疗救助资金补足至自负费用的75%。
同一参保人员同时符合专项救助与实时救助规定的，享受实时救助待遇，不重复享受专项救助待遇。
(四)本市户籍发生心脏、肺、肝脏、肾脏移植的参保人员，根据其家庭情况给予补助8万元
（五）社会医疗救助后延
继续执行社会医疗救助期限适当延长政策。对患恶性肿瘤（含白血病）经放化疗、器官移植后抗排异治疗、重症尿毒症透析等，因收入增加不再符合享受原有医疗救助待遇的特困人群，适当延长救助待遇的享受期限，由财政专项支出。
注意啦！注意啦！
如果是下面这些情况
不列入医疗保险支付范围的医疗费用！！
住院病人不遵守医嘱而拒不出院，自通知出院第二天起的一切费用。
挂名住院或明显不符合住院条件的医疗费用。
因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、交通违章违法事故、医疗事故和违反法律、法规规定的其它情形所发生的医疗费用。
各种整容、矫形、减肥及纠正生理缺陷的检查、治疗、手术、药品等费用以及使用矫形、健美器具的一切费用。
工伤、职业病、集体食物中毒、计划生育手术后遗症等其它不属于基金支付范围的费用。
应由第三方负担的医疗费用。
应当由公共卫生负担的医疗费用。
在国外和港澳台地区发生的医疗费用。
其他不应列入支付范围的医疗费用。
（供稿单位：市社会保险基金管理中心）
END
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇