导读：25年前，SallyEkus三岁半，有一次她的父母无意中听到她正告自己的玩具娃娃：“你要是不吃药，你就会死。”Sally当时患上一种威逼生命的血液癌症——急性淋巴细胞白血病，正处于药物假期中（一种医治手段，暂时中断投予药物或暂时下降所投予药物的剂量，在药物假期结束时重新开始投用药物）。为了减轻她“没有在服药”的想法，她的父母每天给她服用维生素，直到她恢复医治。
迟发效应：儿童期癌症患者长大后几近都要面临的问题
经过27个月后，Sally终究完成了医治。她长大了，参加了运动，上了大学，找到了工作。这简直就是一个奇迹。但是几年前，在与其他儿童时期患过癌症的幸存者交换时，她开始怀疑，那些解救她生命的药物是否是也害了她。“在今天我不知道得到健康证书以后会产生甚么，在我们小时候那会，是没有多少关于接下来要做甚么、医治可能带来的长时间影响是什么和该准备什么的讨论。”
多年来她一直被使人衰弱的胃痛和严重的食品过敏所困扰，这些过敏食品既包括面粉、牛奶等广泛的营养类物资，也包括芥末等其他具体的物资。医院检查却未发现任何问题。“我不知道这是否是与我的化疗直接相干。”她说。
但对其他儿童期癌症幸存者，挽救生命的药物与成年初期出现的问题这二者之间的联系变得愈来愈清晰。年，AllisonMargolies在医院庆祝了她的4岁生日，在那里，她进行了骨髓移植手术，她的小mm是骨髓捐献者。这是医治她慢性粒细胞白血病的最后希望，当时这类疾病几近是不可治愈的。之前医生对她的父母说，Allison的生命只剩一年。Allison的父母不愿意相信，他们带她到波士顿Dana-Farber癌症研究所，在该研究所，多名儿科肿瘤学家正在研发针对儿童的具有争议性的联合疗法。Allison进去以后，即接受了四次化疗外加全身放疗。
这类医治杀死了她体内的癌细胞，也伤害了她的骨骼。在她10岁时，她不得不在臀部植入针状物。这类医治阻碍了她的成长发育，并让她在20岁时患上了脂肪肝（更常见于酗酒者），差不多同一时间，她的卵巢和子宫内也长出了良性肿瘤，医生对她实施了子宫切除术。“解救了我生命的药物也让我没法创造出新的生命。”她说。
现在美国大约有38万儿童期癌症幸存者，他们大多在40岁以下，也就是说，每大约个年轻人中就有1个是儿童期癌症幸存者。随着时间增长，这些幸存者的数量也在增长——这也证明儿童癌症医治产生了革命性的变化。在-年代，这些癌症通常是致命的，当科学家开始使用新疗法，将高剂量的化疗和放疗组合到一起用时，存活率上升了，从开始的66%上升到97%。但是，医学界开始观察到数量惊人的“迟发效应（指机体接触化学物质后，中毒症状缺少或虽有中毒症状但似已恢复，经过一定的时间间隔才表现出来的毒效应）”：多名幸存者身上表现出认知问题、不孕不育、心脏疾病、高血压、肺部疾病、骨折、衰弱和继发性肿瘤等。
这类迟发效应的可能性和严重程度与年轻患者曾接受化疗和放疗的多少直接相干。药物积累的剂量越高，辐射的范围越广，将面临的问题也就越多。一些广泛使用的化疗药物，包括烷化剂和蒽环类药物，特别容易引发迟发效应。
对儿童来讲，影响大脑和脊柱的肿瘤非常难以医治，它们也很容易对小孩的未来产生影响。“我们有一些治愈脑瘤的方法，但我们不会用在5岁以下的孩子身上，由于它会对神经系统造成毁灭性的影响。”Weinstein说。“经过这样的医治，一个孩子的IQ（智商）可能会从降到60。”
与男孩相比，女孩会遭受更多的迟发效应，部份缘由是由于乳腺癌的风险。“特别是对处在青春期的女孩，胸部照耀会让她们在结束医治的数10年后乳腺癌风险升高。”Maris说。在40岁前，女性儿童期癌症幸存者乳腺癌得病概率为10%-20%，这与携带有BRCA基因突变的女性患癌风险类似。儿童期癌症患者长大后被诊断为乳腺癌的平均年龄是35岁，而对普通人群来讲，她们95%是在40岁后被诊断出来，并且其平均年龄为61岁。
迟发效应也更可能出现在那些得了特定类型癌症的患者身上。霍奇金淋巴瘤和肾母细胞瘤幸存者常常会患胃肠道癌症。有些癌症需要对颈部进行辐射，如果是在青春期前，就容易使得颈部肌肉停止生长，从而造成显著的畸形。另外，脑部和脊柱肿瘤引发的问题最为严重，例如认知障碍、复杂的内分泌问题、发育不良、癫痫、四肢无力、失明、听力丧失等，这让那些幸存者成年后独立生活都成问题。
其他3种类型的癌症也会给幸存者带来特别高的风险：霍奇金淋巴瘤（在胸部的放疗会伤害心脏、动脉、肺，有时还会累及消化系统），肾母细胞瘤（会影响肾脏、胃肠道），骨肿瘤（辐射会伤害肌肉和骨骼，致使日常生活遭到影响）。
心脏疾病已被证明是一个主要问题。胸部辐射会伤害心脏、冠状动脉和瓣膜。一些类型的化疗也一样。每两个患癌症的儿童中，就有一个是用蒽环类药物（一种常见化疗药）医治，他们中超过一半的人极有可能患上心脏病。“这是我们现在突然发现的一个群体。”医院的心脏-肿瘤项目主任SanjeevFrancis说。“之前，他们的寿命比较短，心脏疾病还没来得及出现。”
寻觅更安全的疗法
一旦意想到初期癌症医治所带来的广泛伤害，儿科肿瘤学家和放射肿瘤学家就开始寻觅更安全的替换方案。例如，儿童初期霍奇金淋巴瘤患者过去经常使用高剂量的颈部、胸部和乳腺放疗，但是很少用化疗。“这种方法治愈了孩子，但是20年后，他们出现了继发性癌症。”Weinstein说。邻近青春期的女孩终究有30%的乳腺癌患癌概率。“所以，年前，我们决定尽可能减少放疗，添加了4药联合化疗，以保证高治愈率。”他说。一样的，儿童白血病患者一度直接对着大脑放疗，“现在我们知道，我们可以通过脊椎穿刺给予化疗。”芝加哥大学儿童癌症幸存者中心的医疗主任TaraHenderson说。这显著提高了治愈率，同时也避免了认知问题出现。
放疗本身也进行了改造。新方法让标准的X射线更窄，或使用质子束照耀，以避免伤害健康组织。虽然质子医治比X射线更贵，但质子束能够将大部分能量直接传递到肿瘤，最大限度减少附加伤害。
为了减少心脏疾病得病风险，放射科医师尽可能绕过心脏和动脉。蒽环类药物也会伤害心脏，科学家正在研究它伤害心脏的机制，不过它依然是儿童癌症医治的中流砥柱。为减少蒽环类药物对心脏的伤害，现在肿瘤学家已尽可能将它的使用剂量根据儿童的年龄和个头保持在某个阈值以下。
对接受蒽环类药物和其他具有潜伏心脏损伤性医治的孩子来讲，后续的筛查能够帮助他们尽早捕捉到心脏疾病信号。但是幸存者应当多长时间接受一次心脏疾病检查？并且哪种检查是最适合的？Francis说在5岁时接受医治的患者“可能在他们25岁时得了心脏病”。医院cardiooncology计划的MarielleScherrer-Crosbie和TomasNeilan主导了一项研究，视察联合采取下降心脏风险的标准建议——服用阿司匹林、他汀类药物或ACE抑制剂，和正确饮食、锻炼、不吸烟——和定期通过影象和血液检查心脏是不是能够增加这些患者不得病的可能性。
儿童期癌症幸存者通常在情感、心理和社交上有创伤。“有些孩子乃至都没有被告知他们得了癌症，但是他们知道自己与他人不同。”美国加州大学琼森综合癌症中心著名的癌症生存研究员PatriciaGanz说，“很多孩子不停地做后续检查，或医院。他们可能错过许多学校活动，也不能做运动。他们的父母可能对他们过度保护。”
或许正由于这样，儿童期癌症幸存者与正常儿童相比，不大可能从学校毕业、找工作、结婚和保持婚姻。那些克服了中枢神经系统癌症的人遭受的情况最为严重。当肿瘤病房的其他人死亡，有些幸存者可能会很难受。Weinstein说，幸存者有相当高的自杀率。“当病人来到我们的幸存者诊所时，他们会首先看心理医生，然后才是医生和护士。”Ganz说。
大多数主要的癌症中心现在都有幸存者诊所。“这些年轻的患者需要一些人帮助他们。”Weinstein说，“我们可以帮他们过渡到能够真正了解幸存者需要什么的低级保健医生。”
在年的一个报告中，美国国家医学院呼吁对某些特定的癌症过去和现在医治的影响进行长时间研究，最近美国国家癌症研究所儿童肿瘤协会则建议寻求方法改良幸存者护理。他们呼吁为所有的幸存者制定一个汇总了他们曾患的癌症、接受的医治、预计的迟发效应、建议的筛查和后续的跟踪的护理计划。但是今天的许多幸存者，包括SallyEkus，仍然不知道他们应当接受怎样的医治或现在要当心甚么。“并不是每个人都会注意、关心，乃至在意当你治愈后将会产生甚么。”她在博客上写道。“回想过去，它从没产生在我身上，索要我的医疗档案从头去翻看”——当她经历胃肠道问题时。她现在是白血病淋巴瘤协会的志愿者，致力于增加其他年轻幸存者的意识，支持对儿童低毒性医治和生活质量问题的研究。
但很快她也说，她的健康问题还不算坏。“我非常感谢在癌症确诊后经历的一切事情，”她说，“挑战仍然存在，但我很感谢人们仍然在探讨这对儿童期癌症幸存者意味着甚么。”AllisonMargolies也是“开心每一天”，并为她和丈夫在代孕母亲的帮助下具有了一个女儿心存感激。
当通过医治使得孩子恢复健康时，儿科肿瘤医生一般会和他们的病人一样高兴。毕竟，即便以后的生存伴随着未知的风险，这依然可以算作是一个成功，并且许多患者在避免以后出现健康问题上取得了出乎意料的成功。借助于新研究及其产生的新的医治方案，这些成功患者的数量可能会增加。“过去，在我们幸存者诊所看到的成年年轻幸存者很少是完全健康的。”Weinstein说。“他们7岁时进行了医治，现在他们40岁了。有一个年轻的男性，我们担心他可能会不育，但是他现在有5个孩子。由于陪产假他多花了两年时间从医学院毕业。”
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