恶性肿瘤并发症三恶性胸腹水

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胸腔是由壁层胸膜与脏层胸膜所组成的一个封闭性腔隙，其内为负压，正常情况下两层胸膜之间存在很少量（约1~30毫升）的液体起到润滑作用，减少在呼吸活动过程中两层胸膜之间的磨擦，利于肺在胸腔内舒缩。这种液体从壁层胸膜产生，由脏层胸膜吸收，不断循环之处于动态平衡，液体量保持恒定。当发生某种情况影响到胸膜，无论是壁层胸膜产生胸水或是脏层胸膜吸收胸水的速率有变化，都可使胸腔内液体增多，也就是所谓胸腔积水（积液）。

腹水是局限性水肿的一种，是指过多的液体在腹腔内积聚。正常情况下，腹腔内有少量液体，约ml，起润滑作用，当液体量超过ml时即可称为腹水。腹水的产生机制较复杂，与体内外液体交换失衡及血管内外液体交换失衡有关。

癌性胸腹水,也叫恶性胸腹腔积液,是中晚期癌症常见的并发症之一，也是部分患者的主要临床症状或体征，严重的胸、腹水甚至可危及生命。常见的引起恶性胸水的恶性肿瘤为肺癌、乳腺癌，其次为恶性淋巴瘤、卵巢癌、恶性胸膜间皮癌(多为血性积液)、食管癌、胃癌、贲门癌及病因不明的恶性肿瘤。常见的引起癌性腹水的恶性肿瘤为卵巢癌、肝癌、胃癌、胰腺癌等。

约1/4的恶性胸水患者起初并无症状，通过体检或X线胸片检查偶然发现恶性胸腔积液。在有症状的患者中，呼吸困难是最常见的症状，胸痛不常见，是否出现胸痛与恶性肿瘤累及壁层胸膜，肋骨及其他肋间组织有关，除呼吸系统症状外，常伴有体重减轻，乏力，食欲减退等全身症状，晚期可出现恶病质。另外咳嗽，胸痛，发热等也是非常常见的临床症状。

恶性腹水可随着肿瘤的进展迅速发生或缓慢出现，一旦出现，病情进展较快，预后较差。在腹水量较少时，患者可无自觉症状，仅在超声检查中被偶然发现。当腹水增加到一定程度时，可发现腹部膨隆，腹胀及轻微腹痛。腹水增长较快或大量腹水时，患者感腹胀明显，并可出现呼吸困难、恶心、呕吐、食欲不振、饱胀感、下肢浮肿等症状，此系肺、胃肠道及腹腔内静脉、淋巴系统受压所致。大量腹水压迫肾脏时，患者出现尿少。血压下降，表情淡漠、嗜睡等，此为肾功能受损的表现，预后极差。

目前常用的胸腹水诊断为CT和超声诊断。恶性肿瘤患者出现胸腹水大多为肿瘤进展导致的并发症，一旦确诊出现胸腹水，可对胸腹水进行穿刺或者引流以查明病因。另外血常规及生化指标、肿瘤标志物检查均有利于诊断。

1、临床观察，原发肿瘤已明确，但无症状的恶性胸腹水患者，临床观察（不做任何治疗）即可。

2、治疗性胸腹水穿刺，对大多数有胸腹水的患者来说，抽吸胸腹水不是根治性疗法，仅仅起到缓解症状的作用。这种缓解只是暂时的，胸腹水会在短时间内迅速增长，反复排放胸腹水特别是腹水会导致体液及蛋白质的大量丢失、水电解质紊乱、直立性低血压，诱发肝昏迷等严重后果。对于个别患者，胸腹水影响呼吸功能及心肾功能等情况时，方可考虑抽吸，以减轻胸腔和腹腔内压，增加肾血流量，暂时改善呼吸功能及心肾功能，在排放腹水后，应加压包扎腹部，防止腹内压锐减，出现低血压等不良反应。首次放液一般不超过ml，以后每次放腹水量应小于ml，并予放腹水后适当补充白蛋白。

3、限制水、钠的摄人目前主张胸腹水患者无需完全禁止钠盐的摄人，轻者每日钠摄人量不超过1g，重者不超过0.5g，并适当限制水的摄人量。

4、增加水、钠的排出可使用利尿剂，宜多种交替使用或联合使用，并注意电解质的平衡。轻者可口服排钾利尿剂，如双氢克尿塞、氯噻酮、速尿。

5、腹腔内化疗。在适当排放腹水后，向腹腔内注人抗肿瘤药物可减少腹水的生成，使肝及腹腔内药物维持很高水平，而毒性反应比全身使用相同药物小得多。据报道，当腹腔内注人5-FU时，门静脉血的药物浓度是外周静脉用药后的10－20倍。常用的药物有丝裂霉素。顺铂、卡铂、氮芥、噻替派、5一氟尿嘧啶、阿霉素、表阿霉素、平阳霉素等。

参考文献

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