MichaelLishner,IritAvivi,JaneF.Apperley,DaanDierickx,AndrewM.Evens,MonicaFumagalli,IrenaNulman,FuatS.Oduncu,FedroAlessandroPeccatori,SusanRobinson,KristelVanCalsteren,TinekeVandenbroucke,FrankVandenHeuvel,andFredericAmant.
摘要
目的：妊娠期血液系统恶性肿瘤的发生率为0.02%。然而，随着女性生育年龄的延后，这个数字还在增长。血液系统恶性肿瘤所致的全身症状可能被妊娠期的生理改变而出现的症状所掩盖。若能早期诊断和治疗则预后较好.所以，对妊娠期人群的照顾者应保持高度警惕。准确的诊断和正确的分期至关重要，而且不应因怀孕而延误诊治,此类疾病的管理指南缺少有充分证据支持的研究。因此，治疗易被耽误，使得母亲和胎儿的健康存在更高的风险，潜在终止妊娠的风险也随之增加。本文为临床妊娠期血液系统恶性肿瘤的诊治提供了指南，该指南是经由一名有经验的血液病学专家／肿瘤学家、一名高危产科学家、一名新生儿学家、多名经验丰富的护士、社会工作者和心理学家组成的多学科团队讨论后得出的。
方法：这些指南是于年5月23日在比利时鲁汶召开的首届国际产前血液系统恶性肿瘤共识会议中产生。
结果与讨论：共识中的总结为新诊断和治疗方法学提供了健康保健专业意见以使孕母、胎儿健康最大获益。
共识会议的理念和目标
虽然此类疾病不常见，但是在妊娠时诊断出血液系统恶性肿瘤，这对患者及其家庭来说是一件非常痛苦的事情，对医学团队来说，此类疾病正处在不断增加的治疗、伦理和社会问题的窘境中。此类事件是较为罕见的，这使得受控的临床试验得出的结果与预期相差较大;大部分有效信息都来自回顾性队列研究、观察和病例报告。因此，对现有知识、专家经验、药物和治疗相关信息进行统一，总结得出此类疾病的较全面的指南是十分有必要的。
国际共识小组旨在对妊娠期血液系统恶性肿瘤患者回顾诊断和新治疗方法后，将新信息融入治疗指南。参与者均为在本领域科学和临床的中做出贡献者。致畸的、产科的及新生儿方面肿瘤治疗的科研人员和临床医生也参与了指南的制定。每个参与者都加入了指南草稿的制定，在年5月23日于比利时鲁汶举行会议前，草稿就已发给会议的各位参加者。指南草稿在会议期间在达成共识后进行了修订。而后，修订稿又发回至各作者进行修订直至最终共识的达成。
诊断流程的指南
要诊断血液系统恶性肿瘤需要进行一系列诊断技术。怀孕者需要采取某些特殊预防措施后再进行这些诊断性检查。
外周淋巴结和骨髓活检可较安全进行。虽然通常认为在必要时，全身麻醉是安全的，但还是应当仔细权衡风险和获益。
通过腹盆腔影像学检查辅助淋巴瘤分期，有赖于非离子磁共振成像(MRI)和超声波扫描技术而非锥形术计算机断层扫描(CT)—。
放射相关的胎儿毒性似乎要在胎儿的暴露量超过mSv才会发生1。与胸部X线片和CT检查相关的放射暴露量远低于造成胎儿毒性的临界值2。可是，腹盆腔CT还是由于胎儿射线暴露量高而禁止用于孕妇检查。不推荐进行氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描术(FDG-PET)检查，因为其会导致盆部受到射线照射，氟脱氧葡萄糖（18F-FDG）可经胎盘进入胎儿体内，一般认为这些对胎儿都是有毒性的3。
磁共振成像（MRI）是一项重要的诊断工具。虽然暂无证据表明其对胎儿有明显损害，但是许多监管机构考虑到磁场和听力损害而禁止怀孕期间使用钆相关化合物4。近期有学者建议MRI可用于某些特定的情况5。钆贝葡胺(MultiHance,BraccoPharma,Milan,Italy)和钆特酸葡甲胺(Dotarem,GuerbetLLC,Bloomington,IN)比钆更安全，原因是他们不和肾源性系统性纤维化有关，但研究中需要评估它们总体安全性。
虽然腹部和盆腔超声的敏感性较MRI低，但可作为孕期使用的廉价、安全的替代检查广泛使用。影像学检查应在考虑到上述检查技术、成像区域和孕期的情况下谨慎使用。
化疗指南
任何药物的致畸的可能取决于药物经胎盘进入胎儿体内的程度、剂量、持续时间、暴露时间及母体和胎儿药物代谢中的基因变异所带来的差异。妊娠前三个月，化疗增加会自发性流产、死胎的风险以及带来重要器官畸形发生率10%至20%6的提高。
胚胎在器官形成时期(妊娠第2周至第8周)非常容易发生药物相关的畸形。可是，某些器官和系统，包括眼睛、外生殖器、造血系统和中枢神经系统在妊娠全程都容易发生畸形7。
胎儿期（比如妊娠第三个月至第九个月）特点是已经形成的器官、系统的生长发育和功能成熟。在本阶段，化疗的影响还知之甚少。虽然致畸风险降低，但是胎儿宫内发育迟缓、早产和低出生体重的风险则有所增加8。虽然此类病例数较少，但已有报道出现过造血抑制和亚临床肾功能不全或心功能不全的病例。
已经证明有一些药物是人致畸原，孕妇禁用这些药物。老一代烷化剂(甲基苄肼,白消安,苯丁酸氮芥和氮芥)具高致畸和流产的风险；然而，蒽环类和长春碱类（长春花碱、长春新碱）的致畸风险最低9。抗代谢物氨喋呤和甲氨蝶呤都具有致畸性，而阿糖孢苷的致畸风险较前两者低。使用沙利度胺的孕母，其胎儿有15%~%机率发生海豹肢畸形和中枢神经系统的畸形，特别是在受孕后第27天至第50天这个时间段服用该药。来那度胺和泊马度胺是新型免疫调节剂，基于它们对小鼠的作用和沙利度胺在人群中应用的经验也认为其具有致畸性10。维甲酸(别名，全反维A酸[ATRA])，如果在怀孕前三个月使用此药，有85%的病例会发生可能与本药相关的心脏的、颅面的、神经系统的畸形（类维生素A胚胎病）9,11。
抗肿瘤靶向治疗的使用不断增加，且缺少用药安全数据，这使得妊娠患者治疗的选择变的复杂。在妊娠期间加入这些新药对于某些人来说是存在很多问题的，而对于某些人来说是应禁用的。多种动物研究表明大多数新药的使用将增加致畸性。最常见的靶向药物，如利妥昔单抗和酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）的使用在相关疾病部分详细讨论。中等剂量至高剂量类固醇激素通常作为过渡性治疗，能在非霍奇金淋巴瘤(NHL)和霍奇金淋巴瘤(HL)的症状控制上起到一定作用，特别是在妊娠前三个月期间。
放疗指南
血液系统恶性肿瘤的治疗主要以化学治疗和生物制剂为主，然而对于HL和NHL放射治疗常和化学治疗联合使用。对怀孕患者实施放疗计划是较为复杂的。胎儿的射线暴露可能导致其畸形，生长迟缓和死亡。长期暴露的不良影响，包括精神发育迟滞、不孕不育、白内障，这些不良效应可能是由于不可修复的DNA损伤所致细胞死亡，就好像儿童肿瘤的发生可能由于受损DNA的不完全修复。放射治疗的优势和上述不良影响主要取决于胎儿射线暴露量和孕周。畸形、生长迟缓和精神发育迟滞在胚胎期、器官形成期和胎儿早期发生风险最高。因此，除外极个别情况，放射治疗通常禁用于受孕后最初15周内12。在受孕后最初15周后，治疗计划的制定取决于个人因素，包括辐射能、放射治疗的模式及放射体积、放射区与胎儿的距离及治疗技术。必须要注意的是，即使是妊娠中后期，胎儿的射线暴露量mSv时（特别是mSv），可能增加畸形和精神发育迟滞的风险。在25周以后，一般认为1Sv(0mSv)是相对安全的，这也取决于放射区域13。
不论暴露时的孕周，发生儿童肿瘤的概率都是剂量依赖性的。mSv的放射剂量可增加人中群1%的肿瘤发生概率14,15。
应当向医学物理师咨询胎儿预计剂量。现有的临床方案设计系统并不是估计治疗区域以外的放射剂量的最佳系统。还应将某些如MonteCarlo的模拟系统16或者其他测量方法的替代系统考虑在内17。
当预计剂量大于mSv时，需要由医学物理师运用放射量测定分析与患者共同商讨以做出是否要进行放射治疗的决定。即使预计剂量低，也应该遵循尽可能低（ALARA）原则尽量减少剂量。
治疗模式和技术对实现低剂量治疗很重要。基于电子的治疗产生的分散的剂量较少，但是不切实际，因为它们都是用于位于皮肤较表面的靶区。基于光子的治疗需要较电子治疗更低的能量（10MV）避免中子产生。更新的适形放疗技术会增加靶体积外照射剂量，应当谨慎使用。质子和碳离子的发生剂量更低，可能是将来可选择的放射模式18。
总剂量包括放射设备从头部漏出的剂量及分散在治疗室和患者体内其他部位受到的剂量。患者应该对渗出和室内分散的剂量进行额外的保护。应避免使用保护铅围裙，取而代之的是运用患者特制的和／或三级防护网19。
总之，孕期不建议行放射治疗。可是，对距胎儿较远的患病区域进行局部放疗，保证最小的胎儿暴露量,将妊娠和独特的临床实践考虑在内，放射治疗是一个选择。
对孕母的支持治疗
化疗的并发症，包括腹泻、恶心、过敏反应和因本病和治疗引起中性粒细胞减少症的高感染风险。止吐药,包括D2受体拮抗剂(胃复安)20和5-羟色胺受体拮抗剂（昂丹司琼）21，这些都是安全的。
一篇关于孕期使用抗生素的综述超出了本文所涉及的范围。一般来讲，氨基糖甙类抗生素、甲氧苄定、四环素不应在孕期使用，而大环内酯类抗生素、先锋霉素、青霉素和甲硝唑较为安全22。
粒细胞击落刺激因子可能较为安全，但是数据有限23。进行输注血液及其制品输注也是安全的3。
妊娠时，母体处于血液高凝状态，在此基础上进行化学治疗将增加静脉血栓和胎盘血栓形成的风险。低分子肝素(LMWHs)不会经过胎盘进入胎儿体内，故能预防性和治疗性使用24。
血液系统恶性肿瘤患者的临床特点和治疗
淋巴瘤
霍奇金淋巴瘤（HL）是妊娠最常见的血液系统恶性肿瘤，其次为非霍奇金淋巴瘤（NHL）。霍奇金淋巴瘤的诊断通常会因其症状（如，气短、头晕、盗汗）与妊娠伴随症状相似而延迟，其影像学研究也不经常得到。胸片、磁共振成像和超声检查通常用于发现疾病和对其进行分期。
霍奇金淋巴瘤
无症状的、IA/B或者是无纵隔包块的IIA确诊霍奇金淋巴瘤患者很少25。对于上述病例，特别是那些在妊娠晚期诊断的，治疗可能在分娩后才进行。
然而大部分病例需要在分娩前进行早期治疗。当患者在妊娠最初三个月诊断霍奇金淋巴瘤时，有一种治疗方案是以长春花碱单药为基础，在产后或者在疾病进展时再使用经典的ABVD方案（阿霉素、博来霉素、长春花碱、达卡巴嗪）治疗26。可是，这种治疗方案并未经其他团队验证有效27。现有的较为有限的数据表明妊娠中后期使用ABVD方案可能是安全且有效的。虽然该方案可能导致胎儿早熟、较低出生体重，但是并没有研究报道其较严重的不良反应25,28。
对于进展期（IIB,III,或IV期）霍奇金淋巴瘤患者（HL）中非妊娠者主要用长疗程的多药化疗案（ABVD或BEACOPP[博来霉素,依托泊苷，阿霉素，环磷酰胺，长春新碱和泼尼松]），或还可联合病灶局部放疗29。对于早期霍奇金淋巴瘤（HL）患者，ABVD可用于妊娠中晚期。目前暂无妊娠期间使用BEACOPP的资料。可是，在这种方案中的更高剂量的蒽环类药物且加入了烷化剂，这些是禁用于妊娠患者的。而且，如果使用博来霉素需要额外的氧气，这需要特别注意。在动物的器官形成期使用抗CD30单抗类药物Brentuximabvedotin，可致胚胎死亡和畸形；因此这类药物归为D类妊娠毒性药品（ADCETRISpackageinsert;TakedaItalia,Cerano,Italy）。
妊娠时确诊的霍奇金淋巴瘤（HL）患者的预后似乎较好。他们和相匹配的非妊娠组患者同样可获长期生存30。
非霍奇金淋巴瘤（NHL）
妊娠期间NHL的评估和治疗很复杂，部分原因是该病的病理和临床的异质性。建立组织学诊断，评估肿瘤负荷及分期、治疗时间及分娩时间都是需要特别注意的31,32。
在疾病诊断最初，对该病进行组织亚型分类十分重要25。近期，一项回顾性研究描述了50名妊娠NHL患者的临床特点和结局25。NHL最常见的亚型是弥漫大B细胞淋巴瘤，占B细胞NHL的73%，占所有NHL的56%。需要注意的是，20%的患者为T细胞淋巴瘤，且均为外周／成熟T细胞淋巴瘤。
即使运用次优的分期（例如，像正电子发射型计算机断层扫描这样的功能性影像资料的缺失）检查，妊娠NHL患者的结外侵犯较为常见33-35，特别是非典型结外部位（阴道、乳腺、卵巢）更是常见35。
表1对妊娠NHL推荐的治疗模式进行了总结。是否要进行产前治疗取决于若干因素，如NHL的类型（惰性或侵袭性）、妊娠年龄和患者的个人意愿。无症状、低肿瘤负荷的惰性NHL患者可以观察，然而大部分侵袭亚型患者需要进行系统治疗。可是，不能因为分娩而加快化学治疗。对于所有妊娠NHL患者，其首要目标是足月分娩36。虽然联合化疗在妊娠中晚期是相对安全的但禁用于妊娠早期37,38。
需要抗代谢治疗的NHLs(原发中枢神经系统淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤)是十分棘手的39,40。已有报道包括妊娠期间的抗代谢治疗在内的强烈化疗方案。可是，考虑到其可能导致胎儿畸形，此类药物还是应谨慎使用(甲氨蝶蛉[MTX]症状和骨髓抑制41)。因此，并不推荐使用上述药物，特别是在妊娠前20周。
利妥昔单抗是一种IG1k单克隆抗体，可作为B细胞NHL核心治疗。它能通过一种特定的、受体介导的机制穿过胎盘进入胎儿体内。一项回顾性、观察性研究报道了利妥昔单抗的子宫暴露后的胎儿出生后存活率为58%(90/)42。最初三个月的流产率为21%，大部分发生在联合化疗时。22名(24%)婴儿早产，11名出现短暂性中性粒细胞减少、血小板减少或出生时B细胞缺乏（无临床意义）。两名婴儿有先天异常（单足畸形、单心畸形），提示利妥昔单抗和明显增加的畸形或者感染的发生率关系不大。
慢性粒细胞白血病
妊娠时慢性粒细胞白血病(CML)的发生率大约为10万分之一43。完全无症状患者通常在通过血常规检查诊断。体重减轻、腹部膨隆、盗汗是慢性粒细胞白血病的临床特点，上述临床表现也可见于妊娠。确诊的证据为在骨髓或外周血中检测到t(9;22)细胞遗传学异常和／或融合癌基因BCR-ABL1。
临床上运用酪氨酸激酶抑制剂（TKIs），显著地改善了CML患者的结局。本药使90%CML患者获得明显、长期的控制缓解，至少五分之一的患者可耐受。可惜的是，TKIs禁用于孕妇。TKIs可抑制BCR-ABL1，及若干其他酪氨酸激酶（干细胞因子c－kit）血小板来源的生长因子受体α、β、arg、c-fms，达沙替尼和博舒替尼抑制Src及其相关激酶。这些蛋白中的部分特别是血小板来源生长因子受体，主要影响胚胎移植、性腺发育以及胎儿成熟，因此此药应避免使用44。
一项纳入名暴露于伊马替尼的胎儿（57%在器官形成期使用）的研究显示比预期更高的骨骼畸形的发生（如，颅缝早闭、半锥体缺失、肩畸形和脊柱侧凸），以及肾脏（如，重复肾、发育不全）、呼吸系统（如，肺发育不全）以及胃肠道（如，脐疝）等部位的畸形45。脐疝比预期发生倍数高大约0倍。大部分女性在妊娠确认后马上终止了伊马替尼的使用，这提示TKI对妊娠的影响发生在妊娠最初三个月。然而，大约70%的非选择性终止妊娠产生正常、健康的婴儿。一些外科医生对妊娠CML患者从妊娠中期开始进行治疗46，这可使得致畸风险降低，但是药品制造商并不推荐这样的用药方法。
CML诊断之后患者没有接受相应治疗，直到白细胞计数和／或血小板计数升至症状出现的水平时才需要对其进行治疗。一个较为合适的指南是白细胞计数超过109/L和血小板计数超过109/L可开始治疗。应考虑用除了TKI的治疗性措施，包括白细胞分离术和干扰素－α(IFN-阿尔法)的应用。白细胞分离术在减少细胞计数上可能是有效的，可是，在妊娠早中期每周需要进行2至3次。在妊娠晚期，细胞计数下降，可减少细胞分离术的次数46。
IFN-α并不能抑制DNA合成，且基于动物研究和病例报告，其在妊娠中应用是安全的47-49。IFN-α的分子量高，不能穿过胎盘。值得注意的是，IFN-α运用于CML的一线治疗时，并不能获得很好的血液学缓解，且常与羟基脲联用，羟基脲能抑制RNA合成而具有细胞毒性。羟基脲有胚胎毒性，包括颅面部和脊椎缺失，在多种动物50应用后出现的损害，但用于人类似乎损害较预期小。在一组（5例）妊娠全程使用羟基脲的病例中，4名婴儿未受到本药的影响，1名婴儿在妊娠26周时死亡（并未出现形态学上的畸形）51。当血小板计数达0109/L，有形成血栓的风险，应给予阿司匹林和／或低分子肝素治疗。本文下一部分为骨髓增生性肿瘤，将详细讨论血栓风险及其治疗。
对于进入加速期的女性，疾病进展的速度需要严格监测并给予相应建议。对于CML急变期的妊娠早期患者，考虑到其处在病情进展期且预后差（不论是否应用TKI治疗），推荐同急性白血病相似的治疗方案。
骨髓增生性肿瘤
这部分着重于原发性血小板增多症(ET)、真性红细胞增多症(PV)、原发性骨髓纤维化(PMF)。骨髓增殖性肿瘤（MPN）每年的发生率为十万分之六至万分之一。此类疾病患者的好发年龄在60至70岁左右。可是，在女性的生育年龄也好发ET。15％的PV确诊患者年龄小于40岁。
ET是育龄期妇女MPN中最常见的。一项对ET妊娠患者进行研究的大型meta分析表明，50％至70％的活产率，25％至40％在妊娠早期夭折，10％在妊娠晚期夭折，3.6％出现胎盘早剥，4.5%发生宫内生长受限52。母体死亡病例较罕见，但已有报道孕母中风的病例53。虽然有上述病例有限，但文献中对于PV和PMF的描述是一致的54,55。
羟基脲和阿那格雷应该在怀孕前就停止使用，且需要一个充分的洗脱期。若有明确的减瘤治疗的需求，应该考虑使用IFN-α。
框1基于临床经验，罗列了MPN妊娠患者的高危因素。对ET妊娠患者的结局分析提示JAK2VF增加了胎儿死亡的风险56。可是，上述两者的关联性强度并不能足以作为推荐的改变治疗策略。
低风险妊娠的治疗。在MPN中应用低剂量阿司匹林是安全和有优势的56,57。在妊娠全程都服用阿司匹林（75mg／天），除非明确禁止其的使用。对于PV女性患者，静脉切开放血术可能需要持续进行从而使得红细胞压积在妊娠合理范围之内。
在妊娠第20、26、34周时需要对胎儿进行超声扫描，第20周时还需要进行子宫动脉多普勒彩超检查。对于中位搏动指数超过1.4的妊娠，其风险高，需要对其进行更积极的治疗和更严密的监测58,59。
高危妊娠患者的治疗。在高危妊娠中，额外的治疗包括减瘤治疗。如果需要进行减瘤治疗，那么就要使用INF-α来维持血小板计数低于/L，并让红细胞压积维持在合理范围内。
有关LMWH干扰的局部控制方法也应在分娩时运用以避免脱水。值得注意的是，产后血小板计数和红细胞压积在会增加，产后仍需要减瘤治疗。由于高血栓形成风险，在产后6周应考虑血栓预防52。
急性白血病
妊娠发生急性白血病的概率为1/75,至1/,60-62，面临多种多样的临床和伦理挑战。急性髓系和淋巴细胞白血病的特点是明显贫血、血小板减少症和中性粒细胞减少症，破坏母体健康和胎儿生长63。必须及时进行治疗。无论妊娠时期，若患者临床表现提示白细胞淤滞，都应考虑使用白细胞分离术63。对妊娠早期诊断为急性髓系白血病(AML)的患者，推荐在妊娠终止后使用传统诱导治疗（阿糖胞苷/蒽环类药物）。那些较晚诊断的患者可予传统诱导治疗，虽然这看起来会增加胎儿生长限制甚至死胎的风险。值得一提的是，婴儿很少出现中性粒细胞减少和心脏受损除非运用亲脂性柔红霉素——妊娠患者不应使用64,65。
AML中的急性早幼粒细胞性白血病的治疗方案是独一无二的。该病常伴随着弥散性血管内凝血。ATRA是急性早幼粒细胞性白血病治疗的核心，可诱导白血病细胞的分化，但它在妊娠早期具有高致畸性11,66。因此，在接受传统的ATRA-蒽环类治疗之前应终止妊娠11。上述治疗方案在妊娠中晚期的致畸性低故可使用66。砒霜因致畸性高故禁用于妊娠全程66。
虽然它所面临的挑战和AML的相似，但是急性淋巴细胞性白血病(ALL)对治疗又提出了更多新的问题。该病需要对中枢神经系统进行预防性治疗，包括MTX和左旋天门冬酰胺酶,它们都是有胚胎毒性的67,68。MTX会干扰器官形成，在妊娠前20周禁用3,41。在妊娠和恶性肿瘤的背景之下，左旋天门冬酰胺酶可能会增加血管栓塞的风险。值得注意的是TKI对费城染色体阳性的ALL患者至关重要，但具致畸性45。基于上述用药限制，妊娠20周前诊断ALL的患者需终止妊娠并接受传统治疗。在妊娠20周之后，传统化疗方案可用于妊娠期间，产后可用TKIs进行治疗。
白血病遗传给胎儿的情况似乎特别低69。这可能是由于高度保护性胎盘屏障或者免疫系统所致白血病细胞的消除70。
附件所示（仅能在线阅读）罕见的血液系统恶性肿瘤，包括毛细胞白血病、多发性骨髓瘤和骨髓增生异常综合征。
围产期和儿科方面
因为白血病细胞的缘故，母体血液系统恶性肿瘤与流产、血栓栓塞和绒毛状胎盘空间受损所致营养交换、血流以及氧气运输均有关，导致胎儿生长受限、早产、围产期死亡的发生概率增加。
细胞毒药物的治疗会增加围产期的风险7,71,72。短暂性新生儿骨髓抑制是一种罕见的并发症，可在化学治疗或者利妥昔单抗在邻近分娩时应用出现（如，在妊娠第34周）73。为了避免出现这种结局，在各药物使用时应间隔3周后生产，应计算预产期来避免细胞毒性在新生儿体内的蓄积74。
目前现有的前瞻性研究暂未发现皮质类固醇会导致先天性畸形。回顾性报告发现分裂的畸形学的低绝对风险75。
合成的不同皮质类固醇穿过胎盘的程度不同76，它们进入胎儿循环的能力差别也很大77-80。因此，应选择那些较少穿过胎盘的皮质类固醇，像泼尼松龙和甲基泼尼松龙。可是，因为有剂量依赖效应，所以应限制此类药物的使用（最小剂量、使用最短时间）。表2对上述影响进行了总结。
应用超声检查监测胎儿生长及其形态的变化。胎盘主要应用于检测白血病和黑色素瘤的转移81。胎盘转移使得疾病分期上调，应严格监测胎儿情况。新生儿应该经畸形学家和基因学家评估，然后再经儿科医生评估健康状况、潜在的心脏毒性、儿童肿瘤、长期神经发育和未来的生育能力。
有关蒽环类药物潜在心脏毒性的结果在各项研究中差异较大，表明还需要继续研究。Gziri等82发表的研究表明，妊娠期间使用上述药物，胎儿出后左室短轴缩短率较正常更低的及左心室壁稍薄，但是其射血分数较强。而Avil′es及其同事们83,84的报道中对81名儿童进行长达17年的心脏功能的随访后提示这些儿童的心脏形态正常。
对超过2,,名暴露儿童进行研究后表明，胎儿诊断性放射检查与增加的儿童期和成人期肿瘤的发病率并无关系85,86。早期胎儿的暴露会增加罹患淋巴瘤的风险87（优势比5.14;95%可信区间1.27~20.78）。可是考虑到较宽的CI，这些发现需要重复。对实时的、正确的母体诊断的获益应该权衡儿童低风险突变。
有关妊娠化疗暴露的儿童的长期神经发育的研究虽然很少，但结果还是很可靠的88。Avil′es和Neri84在对84名儿童长达18.4年随访中并未发现认知的、神经病学的或者心理畸形。有记录表明，12名二代儿童的正常生育和认知功能84。可是，近期一项前瞻性研究发现，胎儿暴露于化疗每早熟一周，其IQ就下降2.。医源性的早熟应为预防神经发育的损害而避免。急性白血病的结局是可能预期的，应尽可能足月妊娠90。
化疗期间母乳喂养的安全性需评估母体健康和所使用的治疗，应咨询LactMed网站和新生儿学母乳喂养专家。如对此有疑问，则不建议行母乳喂养91。
总之，虽然妊娠期血液系统恶性肿瘤很少见，但是它们在患者及其家属和临床医生中存在临床的、社会的、伦理的和道德的问题。治疗上的挑战旨在保证胎儿安全的情况下保证母体健康和生存。基于证据的数据很少，需增加临床的和基础的研究。多学科团队至少包括一名有经验的血液病学家／肿瘤学家、一名高危产科学家、一名新生儿学家以及一名经验丰富的护士和社会工作着、心理学家，另外还需要严密的随访以期母体和胎儿的结局最佳。
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