摘要
目的：本文旨在描述猫自发性胃肠穿孔的临床特点以及引起猫自发性胃肠穿孔恶性与非恶性病因的频率。
方法：记录年8月到年7月之间胃肠穿孔的病例。通过开腹探查确诊。记录不完整的病例，在排除外部创伤、肠切开或肠吻合处有漏出以及异物之后判定穿孔病因。每一个病例都详细记录了病征、用药史、临床和临床病理数据、超声结果、腹部液体检查结果、外科发现、组织病理学检查以及外科手术后的治疗和最后的转归。
结果：记录了13例猫。其中5例有并发症，包括病毒性上呼吸道疾病、胰腺炎和慢性肾脏疾病。2例之前用过非类固醇抗炎药，4例用过皮质类固醇。其临床症状和临床病理学异常不具有特异性。13例中有6例通过外科手术诊断为胃穿孔，4例为十二指肠穿孔，3例为空肠穿孔。对11例猫的溃疡面进行了组织病理学检查。6例诊断为滋养淋巴瘤。在其它5例猫中，可见非瘤性的病变（淋巴细胞浆细胞性炎性肠病、坏死化脓性肠炎）。本文的主要缺陷是样本量小。
结论：淋巴瘤可能是猫自发性穿孔的常见病因。因此，溃疡组织的检查是必须的。胃肠穿孔病例抗炎药管理的直接和单独作用在本文中未作研究。
简介
胃肠穿孔危及生命，若未治疗可导致脓毒性腹膜炎。当不存在异物摄入、胃扩张、肠扭转、胃切开或吻合位点漏出、外部创伤，或医源性创伤时定义为自发性。在人类，最常见的穿孔病因是消化性溃疡。憩室炎或共存的恶性肿瘤引起的自发性溃疡并不常见。以前认为非甾体类抗炎药物（NSAIDs）和皮质类固醇最少会增加3-5倍并发消化性溃疡(如穿孔、出血)的风险。
在猫，胃肠道穿孔不常见。很少有关于猫自发性消化性穿孔的临床特点、频率、以及其病因的报道。与犬的病因类似，包括NSAIDs、皮质类固醇、肝脏疾病、尿毒症、高压力、休克，以及其他降低胃循环的因素，如系统性肥大细胞增多或胃泌素瘤引起的胃酸，其它胃肠道肿瘤或自发性炎性肠病（IBD）。嗜酸性粒细胞增多症、葡萄球菌性肉芽肿以及摄入万年青等植物引起毒性等罕见因素也有报道。然而，在已报道的大部分病例中未发现穿孔的原因。
本文旨在描述猫自发性胃肠穿孔的特点以及其恶性与非恶性病因的频率。根据我们的临床经验，主要结论包括以下：淋巴瘤是引起自发性穿孔的常见病因之一，相比之下，NSAID和皮质类固醇很少引起这种状况。
病征
本研究涉及到了13例猫胃肠穿孔病例。它们是不同品种的猫，家养短毛猫（n=11），波斯猫（n=1），西伯利亚猫（n=1）。7只公猫（其中6只已去势），6只母猫（5只已绝育）。无性别倾向。胃肠穿孔猫的年龄从9个月到17岁。
病史和临床特点
7例免疫缺陷病毒（FIV）/猫白血病病毒（FeLV）为阴性。5例有并发症，包括病毒性上呼吸道疾病（3/13）、胰腺炎（1/13）、慢性肾脏疾病（1/13）、肥厚性心肌病（1/13）、皮肤真菌（1/13）、甲亢（1/13）。3个月内接受的治疗如下：抗生素（6/13：甲硝唑、恩诺沙星、马坡沙星、阿莫西林、头孢霉素、庆大霉素）；NSAIDs（2/13：美洛昔康）或皮质类固醇（4/13：泼尼松龙、地塞米松）；H2受体阻断剂（4/13：西咪替丁、雷尼替丁）；止吐剂（3/13：马洛皮坦、甲氧氯普安）；血管紧张素转换酶抑制剂（1/13：贝那普利）。
本文胃肠穿孔共同临床特征总结在表1中。最常见的症状包括食欲不振（11/13）、呕吐（8/13）、消瘦（7/13），还包括体重减轻（5/13）、腹部扩张（4/13）以及黑粪症（1/13）。在体格检查中还可见脱水（5/13）、体温升高（3/13）、腹部疼痛（3/13）、苍白/呼吸困难（2/13）、黄疸（1/13）。
外科诊断和尸检
有8例做了生化检查和血液学分析。最常见的异常为低白蛋白血症（7/8；18-29g/L，参考值为30-40g/L）、嗜中性白细胞增多（6/8；13.0-47.9细胞/ul，参考值为3.0-11.0细胞/ul）。2例出现正色素正细胞性再生性贫血（HCT分别为13%和18%，参考值为25%-45%）。1例在接受治疗慢性肾脏疾病，其尿毒素升高（1.8g/L，参考值为0.2-0.5g/L），肌酐升高（2.8mg/dl，参考值为0.6-1.6mg/dl）。2例丙氨酸转氨酶活性升高（分别为93U/L、U/L，参考值为8-80U/L）。
13例中有6例拍摄了腹部X线片。其中有4例可见腹部游离气体。1例多发性肠梗阻，2例部分肠梗阻。13例有10例进行了超声检查。主要异常包括：肠系膜脂肪强回声（6/10）、部分肠壁增厚（6/10）、部分肠壁分层消失（6/10）、溃疡（4/10）、腹部游离液体或气体（4/10）、胃内充满液体以及肠循环节段性液体扩张（2/10）、胃肠道运动型降低（2/10）。
表1.13只猫的临床症状
外科手术之前有3例做了腹部液体的细胞学检查，为坏死性化脓性感染。第4例腹膜液体不足无法做抽吸。13例中有5例在手术前或手术中对腹腔液做了需氧和厌氧细菌培养。2例阴性，1例阴沟肠杆菌和肺炎杆菌阳性，1例大肠埃希氏菌阳性，1例链球菌属阳性。
均未进行内窥镜检查。通过手术确诊为胃肠道穿孔。6例为胃穿孔，4例为十二指肠穿孔，3例为空肠穿孔。其中有3例为广泛性腹膜炎，其余10例为局部腹膜炎。
对11例的溃疡壁进行了组织病理学检查。其中有6例诊断为滋养淋巴瘤。有4例有丝分裂率高的高度分化淋巴瘤。有2例低级的淋巴瘤，由有丝分裂率低的小细胞组成。其他5例为非瘤性病变（淋巴细胞性浆细胞性IBD、坏死性化脓性肠炎）。诊断为淋巴瘤的猫年龄在3-13岁之间，非淋巴瘤性消化性疾病的猫年龄在9月-17岁之间。
治疗结果
主要包括静脉抗菌药，液体疗法，胃肠道冷冻保护剂，止吐药。腹部外科手术包括切除穿孔部分和吻合。具体数据在表2中进行了分析。在4例高级淋巴瘤患猫中，2例口服化疗药瘤可宁和皮质类固醇；1例通过注射法化疗，包括L-左旋门冬酰胺酶、长春新碱、皮质类固醇；1例在组织学结果后选择了安乐。2例诊断为低级淋巴瘤的患猫口服化疗药物瘤可宁和皮质类固醇。
13例中有3例在术后失去了联系，没有了解到预后。有8例记录了死亡时间。3例在恢复期（1例在术后第二天死亡，2例在术后第三天死亡）死亡/安乐，没有进行组织病理学检查。7例存活较久的患猫，2例在研究结束时依然活着（＞天），5例在术后12-天中进行了安乐。
表2.各病例猫的记录情况
讨论
消化道黏膜血流量、碳酸氢盐缓冲液、黏膜层分泌物能防止患猫胃肠道黏膜的自体消化。当细胞保护机制被战胜的时候会发展为穿孔。自发性穿孔机制包括胃酸过多、局部贫血、黏膜创伤或由于渗透性疾病而引起的破坏；NSAID或者皮质类固醇抑制前列腺素从而减少粘膜血流量以及粘膜层分泌。肥大细胞增多引起组胺释放增加，诱发胃酸分泌增加。
在本文中，淋巴瘤导致的肠壁破坏是最常见的组织学变化（54%）。之前在猫只有少量相似的病例描述过。淋巴瘤占所有猫肿瘤的30%，也是最常见的肠道肿瘤，在例肠道肿瘤猫的流行病学中占55%。正如很多癌症一样，滋养淋巴瘤的发生随着年龄而增加。一些早期的研究报道中认为，青中年患猫与Felv阳性有很大关联。在本研究中，有7例猫的FIV/FelV状况已知。6例诊断为淋巴瘤的患猫有3例情况可知，都是阴性。最年轻的淋巴瘤患猫3岁，它的FeLV状况不清。本研究表明淋巴瘤可能是猫自发性穿孔的常见病因。
在犬猫都有NSAID或皮质类固醇药物治疗后继发胃肠穿孔的报道。NSAIDs通过直接接触胃上皮细胞损伤胃壁和抑制换氧化酶的作用而诱发胃肠道穿孔。虽然NSAIDs在猫有此副作用，临床上报道的NSAID诱发的胃肠穿孔却很少。在本研究中，只有2例使用过NSAIDs。这些药物用来控制体温过高。其中1例组织学结果为淋巴瘤。另1例没有做组织学检查。NSAID对胃肠道穿孔的直接和单独作用在本文中未做研究。
皮质类固醇通过减少上皮细胞的更新引起胃肠道穿孔，从而增加了胃粘膜对酸损伤的敏感性。另外，胃粘膜的数量和粘度会下降。本研究中有4例服用过皮质类固醇。其中有3例因为长达几个月的慢性呕吐和体重丢失才服用。3例中的2例最终诊断为滋养淋巴瘤。最后1例没有做组织学检查。皮质类固醇使用与穿孔的联系在本文中未被建立。另外，治疗的剂量和疗程也未建立。
除了抗炎药物，一些并发疾病也是犬猫胃肠穿孔的高发原因，包括炎性肠病、非肿瘤渗透性胃肠道疾病、胃肠道肿瘤、肥大细胞增多症、肝脏疾病、败血症、胃泌素瘤以及幽门流出障碍。本文中记录的并发疾病包括病毒性上呼吸道疾病、肥厚型心肌病、皮真菌病、甲亢。虽然上呼吸道疾病没有明确规定为产生溃疡的条件，但是它经常是NSAID治疗的靶标。但是3例上呼吸道感染疾病的患猫最近均未服用过NSAIDs。心肌病和皮真菌病以及其治疗，都不是引起消化道穿孔的潜在病因。在人类，很少数病例，甲亢会与消化性溃疡同时存在。不管怎样，本文中的甲亢患者经组织病理学检查诊断为淋巴瘤。另外2例在同时治疗慢性肾脏疾病以及疑似的胰腺炎（根据特异性胰腺脂肪酶免疫反应测试和腹部超声）。这些疾病都是引起人类消化道穿孔的潜在病，在犬猫也一样。然而，这只胰腺炎和自发性穿孔的猫诊断为淋巴瘤。我们可以推测出胰腺炎导致了脓毒性腹膜炎，不是穿孔的原因。
在本文中最常见的临床症状为非特异性的胃肠道症状或系统性疾病（食欲下降、呕吐、消瘦、体重减轻、腹部膨大、脱水、体温过高、腹部疼痛、苍白、呼吸困难、黄疸）。与先前的报道一致。这些症状并不能做出胃肠道穿孔的诊断。大部分患者最初的生命征象（体温、心跳、呼吸）都在正常范围内，腹部却疼痛频繁，在某些动物中NSAIDs或皮质类固醇可能会掩盖了伴有急性腹膜炎的临床症状。
另外，13例中有1例有消化道出血,表现为呕血、黑粪。均未见代偿性休克。可能是由于主人和兽医师未发现某些隐蔽的出血，或者出血动物的溃疡相对较少。在本研究中，8例中有2例轻度到重度的正色素性正细胞性再生性贫血。在另一项研究中，肠道肿瘤的猫有70%都出现了贫血。溶血和潜血（例如胃肠道出血）可能引起贫血。在本次研究中也常见轻度到中度低白蛋白血症（7/8例）可能继发于血液丢失、慢性炎症或吸收障碍。在8例中有6例出现轻度到重度嗜中性粒白细胞增多。这种血液学异常可能继发于局部或广泛性的腹膜炎。但是白细胞像的变化，包括白细胞增多，也见于患有肠道肿瘤而没有穿孔或腹膜炎的犬猫，犬为25%-70%，猫为40%。
在开腹探查前，病史、临床症状以及血液学结果，没有一项能够帮助诊断胃肠穿孔在本研究中。腹部X光、腹腔穿刺进行细胞病理学检查、腹部超声结构都支持怀疑穿孔。与之前的研究相一致。
在本文中，13例中有6例经过了X线检查。6例中有4例可见游离腹腔气体。X线对于诊断胃肠穿孔很重要。
10例中有3例进行了超声检查。可见游离气体，结合病史、临床症状，且最近无腹部手术和腹腔穿刺的情况下高度怀疑胃肠道内脏破裂。无气腹情况下，直接超声检查发现以下都可能与穿孔相关：高回声肠系膜脂肪、腹膜渗出物、充满液体的胃和肠循环、运动性降低、局部肠壁增厚、壁层分层消失。早期发现网膜穿孔能阻止大部分的液体和游离气体积聚在腹膜腔内，降低超声和X线发现肠破裂的能力。本研究中的大部分病例（5/11），伴有慢性疾病的肠穿孔，可能会不容易诊断。
在之前的报道中，胃溃疡穿孔的位置基本上排除了十二指肠，胃底和胃幽门。在本文中，13个病例中有6个被诊断为胃穿孔，4个为十二指肠穿孔，3个为空肠穿孔。淋巴瘤基本上与这三个位点相关。考虑到滋养淋巴瘤的弥散性浸润在大部分猫中，这种发现也是正常的。
结论
不存在气腹情况下，临床症状、临床病理学异常不足以诊断为胃肠穿孔。穿孔时很少出现衰竭和休克。兽医师应该使用多种诊断程序以避免延误诊断。外科手术切除部分进行组织学检查是必须的。呈现出自发性穿孔的所有猫都必须怀疑淋巴瘤的可能性。
个人简介
张晨旭硕士研究生，河北省任丘市人，-西北农林科技大学动物医学院动物医学专业；-华南农业大学兽医学院临床兽医学临床内科诊断学方向。
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