淋巴瘤细胞形态学诊断的意义

淋巴瘤的诊断与分型，一般说，是由组织病理学作出的。形态学由组织形态学、细胞形态学组成。组织形态学是组织病理学诊断的重要组成。这里介绍的淋巴瘤细胞形态学诊断为外周血细胞形态学、骨髓涂片细胞形态学、骨髓印片细胞形态学、胸腹水细胞形态学和细针穿刺细胞形态学等。

一、细胞形态学诊断的不足和长处

细胞形态学用于淋巴瘤，具有明显的局限性，许多不足非常明确。这里，不再做具体介绍。

但是，也有一些重要的细胞形态依据，在特殊的情况下具有独特的形态特征可以帮助诊断或作出诊断。体现的长处有几个方面：

1．对成熟淋巴细胞淋巴瘤的诊断优势大于原始淋巴细胞淋巴瘤。

2．对晚期淋巴瘤的诊断优势大于早中期淋巴瘤。

3．对初诊和病情进展中的淋巴瘤，容易评估有无血液和（或）骨髓侵犯。

4．对侵犯浆膜腔的或以浆膜腔为首发的或原发的淋巴瘤诊断，体液细胞形态学有重要意义。

二、外周血细胞形态学诊

血片检查异常淋巴细胞具有优势，它在于异常淋巴细胞的病理生理特点，使之出现于外周血中的数量常比骨髓中的多、形态常比骨髓中的典型，如不典型淋巴细胞（异型淋巴细胞）和肿瘤性T、NK细胞和B淋巴细胞（图1~2）。

图1血片异常T细胞

a~c为67岁男性病例的皮肤T淋巴瘤（蕈样霉菌病）细胞（不规则核形、低核质比例、嗜碱性胞质、无颗粒），患皮下多发结节一年，全身红斑2个月，伴有脾和全身浅表淋巴结肿大；d-e为一例55岁男性的皮肤T淋巴瘤细胞，全身皮肤发红、脱屑和发痒5年，免疫组化为CD4细胞克隆性恶性增殖；f为形态正常的淋巴细胞

图2肿瘤性成熟淋巴细胞

a为Sezary细胞，胞核高度畸形；b为T幼淋巴细胞白血病，细胞核呈单核细胞样，胞质嗜碱性、无颗粒；c为CLL的小淋巴细胞（小B细胞）；d为HCL的多毛细胞；f为SMZBL的淋巴瘤细胞

成熟B细胞肿瘤的许多疾病定义和形态描述是以外周血细胞数量和形态特征为基准的，如慢性淋巴细胞白血病（CLL）诊断中很重要的一条是外周血小淋巴细胞（B细胞）5×/L，CLL伴幼淋巴细胞增多与幼淋把细胞白血病（PLL）鉴别诊断的主要条件是外周血幼淋巴细胞55%还是55%。CLL、PLL、多毛细胞白血病（HCL）、原发性巨球蛋白血症（WM/LPL）和（脾性）边缘带B淋巴瘤（SMZBL/MZBL）等，这些肿瘤细胞的形态描述也都是以外周血中的异常细胞特征进行的。

三、骨髓细胞形态学

骨髓涂片检查是血液疾病诊断和治疗疗效评估的主要项目。在淋巴瘤的诊断中，骨髓细胞学检查意义有三：一是评估有无骨髓侵犯；二是鉴别白血病性原幼细胞淋巴细胞与淋巴瘤性原幼淋巴细胞；三是发现特殊情况下的（可疑）淋巴瘤细胞。

（一）淋巴瘤原幼淋巴细胞

淋巴瘤按细胞成熟性分为原幼细胞型和成熟细胞型。细胞形态学上的原幼细胞型淋巴瘤细胞除了WHO分类的T、B原始淋巴细胞（淋巴母细胞、前体淋巴细胞）淋巴瘤外，细胞形态学上还包括弥散性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）、间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）、免疫母细胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤等浸润的淋巴瘤细胞。

侵犯骨髓的原幼淋巴瘤细胞，大小和形状往往较为悬殊，常不同于ALL时的原幼淋巴细胞。

T、B幼稚淋巴瘤细胞的基本特征为胞体大小不一，胞核异形（如核长芽和突起），胞质较丰富，周边胞质嗜碱性强，一般无颗粒（图3）。

相对于B细胞淋巴瘤，T细胞淋巴瘤的原幼细胞变化更大，如过去所指的恶性组织细胞（如幼组织细胞、多核巨组织细胞、单核样组织细胞），多为异常的T幼稚淋巴瘤细胞，一部分为DLBCL等类型的瘤细胞。

图3淋巴瘤白血性浸润的骨髓原幼细胞

a为T原幼淋巴瘤细胞；b、c为DLBCL浸润骨髓的原幼淋巴细胞；d为ALL原始淋巴细胞

还有一部分患者骨髓伴有巨噬细胞增多和吞噬血细胞现象，无淋巴瘤病史，临床上常以突发性起病、发热和进行性脾大与外周血细胞减少为特点，骨髓中可以检出原幼淋巴瘤淋巴细胞（图4）。

图4骨髓巨噬细胞增多和原幼淋巴瘤细胞

a为伴巨噬细胞增多的DLBCL浸润的淋巴瘤细胞，插图2个大细胞为原始淋巴瘤细胞和凋亡细胞，患者为发热、全身多处淋巴结和脾肿大与3系血细胞进行性减低；b为ALCL浸润骨髓的原幼淋巴细胞，常伴有嗜血细胞增多；c为伴巨噬细胞增生的T淋巴瘤细胞浸润

（二）肿瘤性成熟T/NK淋巴细胞

由于淋巴细胞发育、循环和肿瘤浸润的特点，外周血形态学检查结合临床也可以进行评判，并可作出白血病/淋巴瘤的提示性、方向性或倾向性的诊断。

细胞形态学上的成熟（外周）T细胞淋巴瘤/白血病细胞是指蕈样霉菌病（MF）、Sezary综合征（SS）、成人T细胞白血病/淋巴瘤（ATLL）、T幼淋巴细胞白血病（T-PLL）等侵犯血液和（或）骨髓的成熟细胞型的淋巴细胞。

它们的一些共性形态学特点：多为高核质比例、不规则核形、轻至中度嗜碱性胞质和一般无颗粒（见图1）。具有这些特征的T细胞也被笼统地称为异常T细胞。临床上多见于中老年患者，常有明显浸润症状，如肝、脾和淋巴结肿大、皮肤病变、骨损害和浆膜腔积液。

成熟T细胞肿瘤，骨髓浸润的瘤细胞形态常不如外周血显著，造血受抑不明显，骨髓少量浸润时易于遗漏。

（成熟）NK/T淋巴瘤常侵犯骨髓，肿瘤细胞常见的特征：细胞异形性和胞质伸突明显，可见少许颗粒。白血病性浸润时造血受抑，异形性淋巴细胞显著增多（图5）。

图5骨髓发现的NK/T细胞淋巴瘤白血病性浸润

a、b为胞质突起和颗粒明显的NK淋巴瘤细胞浸润骨髓

（三）肿瘤性成熟B细胞

细胞形态学上的肿瘤性成熟B细胞（异常的淋巴细胞和幼淋巴细胞）是指CLL、SLL、HCL、LPL/WM、SMZBL、滤泡淋巴瘤（FL）、套细胞淋巴瘤（MCL）和黏膜相关淋巴瘤浸润的瘤细胞。

肿瘤性成熟B细胞形态学多与T细胞相反，共性特点是核质比例多低，胞体较大或小，核形规则或较规则、多偏位，胞质较丰富和（或）突起（如毛发样、绒毛状）。临床上，也常有差异：成熟B细胞肿瘤虽也多见中老年患者，但以孤立性脾肿大为多见。

四、骨髓组织印片细胞形态学

骨髓印片细胞形态学是骨髓涂片细胞形态学不足的一种补充。在一些淋巴瘤中，可以检出骨髓涂片不明显病变而印片有明显异常特征的肿瘤性淋巴细胞（图6）。

图6原幼淋巴细胞淋巴瘤浸润骨髓印片象

a为原幼淋巴细胞淋巴瘤的白血病性浸润；b为a病例骨髓涂片象，有核细胞和淋巴瘤细胞均少见；c、d为伴原幼淋巴瘤细胞间质性（趋向聚集现象）浸润印片象；e为c、d病例的骨髓涂片象，有核细胞量和幼稚淋巴瘤细胞比印片少见

五、胸腹水细胞形态学

一些淋巴瘤最先出现的体征是浆膜腔积液。此时，浆膜腔积液细胞学检查有着极其重要的意义。

侵犯浆膜腔和中枢神经系统的几乎都是NHL，而且以B细胞型为主。淋巴瘤细胞的形态极其复杂，大小与异形、幼稚与成熟，变化都很大（图7~9）。

图7胸水发现的大B细胞淋巴瘤细胞

患者男，62岁。气急胸闷2周，B超和X线示胸腔积液。胸水细胞学检出大量异形幼稚淋巴细胞，整体形态显有大B细胞特点，并显示高增殖和高凋亡形态特征：a为大B淋巴瘤细胞及其异常分裂象；b~d为形态各异的淋巴瘤凋亡细胞。淋巴结活检诊断为DLBCL

图8胸水发现的大B细胞淋巴瘤细胞

患者女，23岁。B超和放射检查示胸腔大量积液，未见淋巴结肿大和其他异常。胸水细胞学检出大量恶性细胞，基本具有大B细胞形态特点（细胞较大，散在性分布，胞质嗜碱性无颗粒、多见空泡等），并具有高增殖和高凋亡的细胞学特征：a为巨大的瘤细胞多个胞核呈核叶状改变，早期的凋亡形态；b、c为核碎裂淋巴瘤细胞和典型的淋巴瘤凋亡细胞。临床诊断原发性浆膜腔渗出性淋巴瘤

图9腹水发现的淋巴瘤/白血病细胞

患者男，69岁。因腹胀伴乏力、多汗约一周入院。B超示腹腔大网膜明显增厚和腹水中等量积液，CT示升结肠局部肠壁明显增厚。腹水细胞学见大量与Burkitt淋巴瘤细胞或ALL-L3一致的高增值、高凋亡原始淋巴细胞以及多见的散在分布的巨噬细胞：a、b为原始淋巴细胞外多见形态各异的凋亡细胞；c为蜂窝状空泡原始淋巴细胞、有丝分裂瘤细胞和凋亡细胞；d为伴随瘤细胞高增殖高凋亡而出现的巨噬细胞。腹水流式免疫表型检查与Burkitt淋巴瘤的免疫表型特性相同，腹水细胞遗传学检查为46，XY，t(8;14)[3]。大网膜病理活检示纤维脂肪组织中心见灶性小细胞恶性肿瘤（考虑非Hodgkin淋巴瘤），临床整合诊断原发腹腔Burkitt淋巴瘤。

在临床工作中，只有一部分为已确诊的淋巴瘤，而一部分为未确诊的初诊患者。对于前者，体液标本的细胞学检出一定数量的异常原幼淋巴细胞即可作出符合性或提示性诊断；对于后者，检出较多的原幼淋巴细胞或有形态特征的肿瘤性成熟淋巴细胞时，都可以提示或考虑为淋巴组织肿瘤的浆膜腔浸润，建议进一步检查。