非霍奇金淋巴瘤（NHLs）是一类具有可变临床预后的异质疾病组。目前已经基于NHL的组织学亚型对自体造血干细胞移植（ASCT）作为前线，巩固疗法的疗效进行了评估。在这篇文章中，我们总结了指导NHL进行ASCT的主要临床试验。希望对大家有所帮助。
二、ASCT巩固疗法治疗DLBCL的作用
DLBCL是NHL最常见的亚型，因此很多大型随机对照试验（RCTs）评估一线ASCT巩固疗法对比单纯化疗法治疗DLBCL患者的疗效。这些试验的局限性主要在于并未对患者基于预后评分进行分层，而且随机分配发生于诱导治疗之前，因此疾病进展的患者无法完成预期的ASCT巩固疗法。我们应当注意到未经IPI分层已经被亚组后分析部分验证，显示在预期背景下，IPI对接受ASCT巩固疗法的进展性NHL患者预后没有预测性。疾病组织学亚型是可变的，因为研究中纳入的患者除了DLBCL，都具有侵袭性组织学。其中大部分研究曾经在利妥昔单抗之前的时代进行过。表格1总结了比较ASCT巩固疗法和传统化疗法的试验。
最具综合性的而且是最近进行的有关一线ASCT治疗DLBCL患者的临床试验数据系统分析是由Greb和他的同事编写的，发表于年的考克兰系统评价数据库。这项系统分析数据来自于比较一线ASCT和单纯化疗法治疗弥漫，侵袭性NHL患者的OS和EFS的15RCTs。这项分析中包含的所有的RCTs是在利妥昔单抗时代之前进行的，而且由于没有额外的RCTs符合入选标准，这项研究最近的更新是在年6月。这项分析推断，对于弥漫、侵袭性NHL患者，一线ASCT并未比单纯化疗法有明显的OS和EFS获益。然而经年龄校正IPI的高危患者（分数2-3）具有非显著的OS和EFS获益。
年考兰克系统分析包含的大部分研究都是欧洲的多中心RCTs，而且大多数试验（14分之10）是基于意向性治疗进行分析的。试验中的很多因素都具有很大的可变性，比如患者的IPI评分，ASCT之前的诱导疗法，对照组的化疗法和随机分配至ASCT组可接受ASCT的患者比例。这些RCTs中患者的IPI评分范围从排除IPI高危患者的试验，到只包含IPI中-高或高危患者的试验。诱导和对照化疗法的可变性的总结见表1。最后，由于疾病进展迅速的患者中途退出，系统分析包含的试验在随机分配至ASCT组和最终接受ASCT的患者比例方面表现出明显的可变性。
由于上述原因，研究者进行了多重灵敏度分析，从而证实了这样一个结论：与单纯化疗法相比，一线ASCT治疗弥漫，侵袭性NHL未表现出改善OS和EFS的优势。IPI高危患者表现出OS和EFS改善趋势的试验是Gisselbrecht和他的同事进行的一项试验，而这项试验未纳入系统分析中。这项试验被排除在外是由于接受ASCT的IPI高危患者预后非常差。预后很差的原因可能是接受ASCT的患者密集疗法比传统化疗法少[接受ASCT的患者中用表柔比星取代阿霉素vs接受传统化疗法的患者使用加强剂量的ACVBP（阿霉素，环磷酰胺，长春地辛，博来霉素和强的松）]，还有可能是因为试验纳入的高危疾病（T细胞淋巴瘤，骨髓损伤，大肿块，LDH升高）患者比例过高，因此患者的ASCT被恶性肿瘤沾染的风险高。
比较CHOP和一线巩固ASCT的最大规模RCT是UKLGLY02试验，实验纳入名aaIPI高危疾病的DLBCL患者。结果显示，ASCT组和CHOP组的5年PFS分别为44%和38%（p=0.89），两组的OS都是50%。值得注意的是，随机分配至ASCT组的患者只有56%能够接受ASCT，而且这些数据通过意向性治疗分析。在研究的结论中，作者写道如果排除耐药性疾病患者（只包含使用CHOP三个疗程之内发生完全缓解的患者），ASCT组和CHOP组的5年PFS为63%和42%。
美国最大规模的多中心试验是比较利妥昔单抗，环磷酰胺，阿霉素，长春新碱和强的松（R-CHOP）或单纯CHOP化疗法和一线ASCT疗法治疗IPI中高危或高危弥漫，侵袭性NHL的III期RCT。在这项研究中，89%的患者患有DLBCL，结果显示，与单纯R-CHOP相比，一线ASCT的2年PFS有所改善（69%vs55%,p=0.），但是2年的OS未改善（74%vs71%,p=0.32）。在亚组分析中，如果只分析IPI高危疾病患者，可明显观察到2年的OS获益（82%vs64%,p=0.01）。使用ASCT治疗高危DLBCL的确切结论不应该来源于这项亚组分析，需要进行深入研究来验证这一发现。重要的一点是，对初始化疗法无反应的患者被排除，结果有93%的患者可接受ASCT。
系统分析和UKLGLY02试验结果较差的原因有很多，但是评估系统分析中包含的最大规模试验时，随机分配至ASCT组接受ASCT的患者次优比例可能会有用。系统分析（名患者或OS分析中患者比例为46%）包含的四个最大型RCTs获得的ASCT实际比例分别为65%，68%，74%和74%。像之前所提到的，这主要归于耐药疾病患者和拒绝ASCT的患者。
为了解决剂量强度在中高危或高危DLBCL年轻患者中的作用，德国高级别淋巴瘤研究组进行了一项III期试验，比较利妥昔单抗，环磷酰胺，阿霉素，依托泊苷，长春新碱，强的松（R-CHOEP-14）和大剂量化疗法（R-MegaCHOEP），然后进行重复性ASCT。R-CHOEP-14组和R-MegaCHOEP组的3年EFS分别为69.5%和61.4%。R-MegaCHOEP组的毒性显著较高，表明剂量强度会增加年轻患者的毒性且没有显著的EFS获益。
总之，在利妥昔单抗时期，研究一线，巩固ASCT治疗中危或中高危DLBCL的临床试验未显示有优越的OS，但是正在进行的交替疗法的深入研究可能会对年轻患者获益。
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