PMBCL的疾病特征
PMBCL约占弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的7%，占所有非霍奇金淋巴瘤（NHL）的2%-4%。PMBCL在女性中发病居多，诊断时中位年龄约为20-39岁。PMBCL的组织学和基因表达谱与DLBCL存在很大差异，而与经典型霍奇金淋巴瘤（cHL）相似。PMBCL的五年总生存（OS）率约为64%，结外侵犯部位以肺、胸膜及心包膜多见；而DLBCL以胃肠道、骨髓受累多见。PMBCL的基因表达谱特征主要与结节硬化性cHL有较多重叠，具有相同的关键信号传导通路，即JAK-STAT通路和NF-κB通路。9p24.1位点附近多个基因出现拷贝数增加或编码序列突变，其中包括JAK2，被认为是PMBCL的标志性遗传改变之一。医院一项回顾性分析回顾了年3月至年9月收治的例PMBCL患者。这部分患者中位随访时间33.2个月，主要接受了R-CHOP方案（16.7%）、R-DA-EPOCH方案（39.5%）、CHOP/CHOPE方案（37.6%）的治疗。PMBCL患者已吸纳治疗后客观缓解率（ORR）达到80.2%，完全缓解（CR）率达到34.6%，部分缓解（PR）率达到45.5%；中位无进展生存期（PFS）为41.6个月，中位OS未达到。该回顾性分析显示：利妥昔单抗的应用显著改善了PMBCL患者的预后（P=0.）；R-CHOP组患者与R-DA-EPOCH组患者在OS上无显著差异。PMBCL的治疗现状
01PMBCL的一线治疗NCCN指南和ESMO指南中PMBCL尚无标准治疗方案。MInT研究对比了CHOP方案和R-CHOP方案治疗PMBCL的疗效。研究结果显示：R-CHOP方案的治疗显著提高了PMBCL患者的CR，同时可降低疾病进展比例；R-CHOP方案的治疗同时显著改善了PMBCL患者的无事件生存期（EFS），具有改善OS的趋势。另一项单臂前瞻性II期临床研究探索了DA-EPOCH-R方案在初治PMBCL患者中的疗效，研究结果显示：DA-EPOCH-R方案在初治PMBCL中治愈率较高，同时患者无需再接受放疗治疗。年发表的一项回顾性分析进一步对比了R-CHOP方案和DA-EPOCH-R方案在PMBCL中的疗效。两种治疗方案在PMBCL中均显示较好的疗效，PFS和OS无统计学差异。其中DA-EPOCH-R方案CR率更高，近期毒副反应较重，但可能避免放疗带来的远期毒性。MD安德森癌症研究中心年发表的一项回顾性研究同样对比了多种疗法在PMBCL患者中的疗效，研究结果显示：R-HCVAD组的ORR为%，R-EPOCH组的ORR为98%，稍高于R-CHOP组（ORR：91%），但差异不具有统计学意义；R-HCVAD组及R-EPOCH组患者的PFS和OS略优于R-CHOP组患者。该研究对PMBCL患者预后因素的探索显示：疗效和结束后PET-CT显示的SUVmax（标准摄取值）与OS和PFS显著相关；治疗结束后PET-CT显示的SUVmax是与预后相关的独立危险因素。该研究同样探索了移植对于PMBCL患者预后的影响：对于一线治疗后复发难治的PMBCL患者，自体造血干细胞移植（ASCT）可显著改善这部分患者的OS；挽救移植治疗可显著延长PR患者复发后及疾病稳定（SD）患者的OS；接受干细胞移植（SCT）和未接受SCT的患者治疗后复发时间无明显差异。年ASH大会上公布了抗CD30单抗BrentuximabVedotin（BV）联合R-CHOP方案一线治疗PMBCL的I/II期临床研究结果。中位随访30个月时：PMBCL患者的2年PFS率为86%，2年OS率达到%。该联合方案也是PMBCL一线治疗可行的有效方案。02PMBCL中巩固放疗的地位年发表的一项基于真实世界数据的回顾性多中心临床研究对比了R-CHOP方案、R-EPOCH-R方案、R-CHOP方案联合放疗在PMBCL中的疗效。研究结果显示R-EPOCH-R组和R-CHOP联合放疗组的PFS率和OS率接近，显著优于R-CHOP组。另外，在年ASH大会上，MD安德森癌症研究中心发表的大剂量化疗（HDC）联合ASCT后巩固放疗治疗复发难治PMBCL的回顾性分析结果显示：移植时未达到CR的复发难治PMBCL患者接受HDC联合ASCT后放疗可获得生存获益。PMBCL中巩固放疗的必要性目前仍存在争议。放疗技术的优化可降低远期毒副反应，但另一方面，R-CHOP方案治疗后PET-ET检测阴性的患者是否需要放疗有待更多临床研究探讨。03PMBCL中PET-CT的地位目前多数指南推荐治疗结束后使用PET-CT评估疗效，复查PET-CT的时机为DA-EPOCH-R方案治疗结束后6周，或R-CHOP联合放疗综合治疗结束后2-3月。相关回顾性研究显示：PET-CT评效Deauville评分5分及SUVmax≥5是PMBCL患者治疗后疾病复发的高危因素。纳入例PMBCL患者的IELSG-研究显示：PET-CT检查Deauville评分＞3分的患者PFS和OS显著低于Deauville评分1-3分的患者。通过PET-CT检查指导的放疗，可减少部分患者纵隔放疗的相关毒副作用。该研究还显示：全部病灶糖酵解（TLG）是基线PET-CT检查评估PMBCL患者预后的有效预测指标。TLG高的患者PFS（99%vs64%）和OS（%vs80%）显著低于TLG低的患者，是PMBCL的独立预后危险因素。该研究中位随访60个月后，所有Deauville评分≤4分的患者未出现疾病复发，对于Deauville评分4分的患者有可能避免接受巩固放疗。去年发表的一项研究也对PET-CT对PMBCL患者放疗的指导作用进行了评估，对PET-CT为指导的治疗策略进行了探索。研究结果显示：PET-CT评估阴性的患者具有较好的5年疾病进展时间（TTP），这部分患者可避免接受放疗。PMBCL的治疗展望
周辉教授表示：PD-1单抗在PMBCL治疗中具有可观的前景。在KEYNOTE-和KEYNOTE-研究中，帕博利珠单抗治疗复发难治PMBCL的ORR均达到41%，且安全性可控。卡瑞利珠单抗联合化疗在复发难治PMBCL中同样展现出较好的疗效，ORR达到74.1%，CR率达到55.6%；中位随访12.5个月时，中位PFS和OS均未达到抗CD30单抗BV在CD30阳性PMBCL患者中同样表现出较好的疗效。相关研究中BV的ORR达到13.5%，同时安全性可控。BV疗效与CD30表达水平之间的关系有待进一步研究探索。年ASH大会上公布的Checkmate研究探索了PD-1单抗纳武利尤单抗联合BV在复发难治PMBCL患者中的疗效。研究结果显示：该联合方案的ORR达到73%，CR率达到37%；中位随访11.1个月时，中位PFS和OS均未达到。靶向CD19的嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法也在PMBCL患者中有较好的前景，值得