孕期恶性肿瘤怎么办？

孕期恶性肿瘤怎么办？

面对患者出现的可能由于恶性肿瘤引发的症状时，快速而准确的诊断是最为重要的一步。一些肉眼可见或可触及的包块较为容易发现，但是体内局部恶性肿瘤很容易被疏忽。尤其是孕妇的一些孕期症状常与恶性肿瘤一些症状重合，使得更难以初期发现。孕期恶性肿瘤发生率约为1/，相对罕见。但是孕期恶性肿瘤的诊断常被延误，致使发现时肿瘤多为中晚期。孕妇恶性肿瘤的诊断，分期和干预更加复杂，并且医治手段可能危害胎儿。为了评估孕产妇情况，应更加谨慎选择适合的干预手段。鲁汶大学肿瘤内科的haan教授对孕妇恶性肿瘤诊断和分期这1困难进行全面解析，并将文章发表在BestPracticeResearchClinicalObstetricsandGynaecology上。临床症状正常妊娠的出现的症状十分多样且很难描写，大多数都是孕妇主观感受。孕妇的照看者很容易将这些不适归结为妊娠致使的症状。恶性肿瘤可能不是最明显的缘由，但是对母胎影响最大。恶性肿瘤和妊娠存在部份堆叠症状，这也是为何孕妇的恶性肿瘤常被延误诊断的缘由。实验室检查特异性肿瘤标志物可以帮助诊断，评价医治效果或作为随访时检测复发的指标。但是敏感性和特异性较低，其他良性情况也可能出现肿瘤标志物的升高，例如怀孕。因此，妊娠期运用肿瘤标志物进行检测有一定局限性。CA常用作乳腺癌检测，但是妊娠期CA常明显升高，尤其是孕晚期，可上升3.3%~20.0%。鳞状细胞癌抗原（SCC）常用于诊断鳞状细胞癌（如宫颈，头颈部，食道和肺）。妊娠期数值常升高。CA常用于检测非粘液性卵巢上皮癌，但是孕期该抗原也升高。甲胎蛋白（AFP）是肝细胞癌的标志物，孕期因胎儿可产生而明显升高。在孕期并发症，如子痫前期眼前，乃至可高达临界值的13倍之多。因此，妊娠期对这些肿瘤标志物进行检测其实不可靠。抑制素B，抗苗勒管激素（AMH），人附睾蛋白4（HE4），乳酸脱氢酶（LDH），CA和癌胚抗原（CEA）妊娠期其实不升高，可以用于妊娠期检测。影象学诊断一般来说，妊娠期选择适合的影象技术进行诊断需要斟酌以下几个问题：（1）影象学方法对胎儿是不是安全；（2）转移性癌风险；（3）诊断和分期的准确度是不是可到达与非孕妇类似。怀孕致使的生理性改变可影响成像质量和病灶的检测能力。如果非电离成像技术准确度和标准成像相同，则倾向于运用电离成像技术。运用电离成像技术时，应密切监测胎儿辐射积累量，最大不超过mGy，避免胎儿出现不良结局。在这个阈值内，胎儿畸变率比普通孕妇高1%。高于这个阈值的暴光剂量可致使负面影响，包括先天性畸形，生长缓慢，胎儿死亡和神经伤害。但是辐射对胎儿的影响取决于多个因素，包括胎龄（GA）和胎儿细胞修复机制。一旦确诊恶性肿瘤，需多学科会诊，共同商讨进一步诊断成像和可能进行的放射医治。1.离子成像技术X-射线非腹部X射线，如乳房X线照相术时，会对腹部进行防护，胎儿辐射暴露量0.1mGy。腹部X线胎儿辐射暴露量很高，但是对恶性肿瘤的诊断和分期没有明确适应症，因此不建议孕妇进行此项检查。CT除骨盆CT扫描检查之外，所有电离诊断技术辐射都远低于mGy，因此用于孕期检查是安全的，尤其是当MRI不能回答临床问题或存在忌讳证（如心脏起搏器，幽闭恐惧症等）时。但是美国放射学会（ACR）建议孕妇只有在必要的时候才能静脉注射碘化造影剂。在盆腔肿瘤分期，淋巴结分期和肝脏和腹膜转移检查中，CT的准确度分别低于MRI和PET，因此对这些肿瘤疾病，CT并不是首选。相反的，如果怀疑有肺部转移，则强烈建议进行胸部CT检查，不但胎儿辐射暴露量少，而且无需碘化造影剂，并且对肺转移瘤敏感性极高。核医学由于PET使用放射性示踪剂，胎儿会辐射暴露，因此孕妇运用PET一直存在争议。胎儿辐射暴露剂量取决于胎儿体重，放射性示踪剂类型和检查剂量。所有放射性示踪剂在胎儿体内都是非均等化分配，脑部吸收剂量最高，因此可能致使出身后胎儿低智商或精神发育缓慢。2.非离子成像技术B超B找的主要优点包括运用广泛，无创，并且能够超声下进行组织活检或细针吸取细胞学检查（FNAC）。因此，乳房，头颈部或皮下软组织，腹腔骨盆发现包块时，首选超声检查。对乳房可疑包块，超声具有高灵敏性（77%～%）和高度特异性（86%～97%）。对附件包块，多普勒超声具有高灵敏性和特异性。B超也是乳腺癌和甲状腺癌淋巴结分期的主要方式，对头颈部肿瘤和黑色素瘤也有一定价值。乳头状甲状腺癌淋巴结分期准确度到达89%，对乳腺癌的灵敏性达79.5%，特异性高达98.1%，配合FNAC，灵敏性可到达87.2%。对头颈部肿瘤而言，B超联合FNAC，特异性高达%，灵敏性为87.2%。B超的主要缺点是对很难对深部的腹部结构进行评估。妊娠子宫更加增加了其难度，下降了超声对恶性肿瘤分期的价值。因此，超声常需要配合其他影象学检查对疾病进行确诊。MRIMRI相较于B超有很多优势，可以对器官系统进行更全面的评估，并且可以通过弥散加权成像（DWI）对病变组织功能进行评估监测。但是MRI对胎儿的安全性目前仍存在争议。可能存在胎儿生长受限，早产和听力伤害等风险。建议将MRI检查推迟到孕初期以后。年，ACR指南认为在权衡利弊后，MRI可用于孕妇。钆（Gd）可以穿过胎盘，通过胎儿肾脏排泄到羊水中。虽然目前还没有证据证明对胎儿有毒性影响，但是动物实验表明其具有致畸作用。DWI的运用可以避免钆在比较成像中的运用。并且对疑似腹膜转移的孕妇的术前计划具有很大价值，可减少侵入性操作。另外，DWI加强了对妇科恶性肿瘤，肺部，头颈部肿瘤和淋巴瘤的淋巴结转移的检测。对附件肿块，建议只有当肿块太大，B超没法进行全面评估，或高度怀疑恶性肿瘤，需要评估是不是存在腹膜转移时，再进行MRI检查。除前面提到的安全性问题，造成诊断困难另一个困难是，妊娠期生理变化可能造成腹部MRI出现伪影，影响病灶的检测和对图象的判读。而最好解决方法是采取多通道线圈加并行成像技术（图1）。图1.非孕妇骨盆MRI的T2-加权像，运用多通道成像前（A）和多通道成像后（B）。由于心脏搏动或肺内空气干扰，DWI对小型纵隔，肺门淋巴结和肺部转移的评估不尽如人意。但是对纵隔淋巴结分期假阴性率影响有限，部份是由于与传统高分辨率3D图象联用增加了肺部转移检出率。如果放射医师不能明确排除肺部转移，可再进行胸部CT检查。虽然DWI可准确检测是不是存在骨骼转移，但是年轻（妊娠）女性红色骨髓激活增加可能致使DWI信号毛病增加，进而致使误诊（图2）。最后，DWI用于肿瘤成像是一项新技术，需要进一步对技术和图片判读标准化，并且对放射医师进行专门培训。图2.乳腺癌孕妇全身弥散MRI：（A）右边耻骨处（箭头）很难辨别高信号病变。（B）结合T1加权像显示低信号病灶，并且可确诊骨转移。病理检查病理医师应知晓患者妊娠状态，避免妊娠致使生理改变造成误诊。妊娠除致使子宫和卵巢的改变外，还可能存在其他一些类似于恶性肿瘤的改变。乳腺迅速增大，血管供应增加，纤维脂肪组织减少。小叶组织导管上皮细胞增生扩大，分泌改变。细胞穿刺检查中，这些改变致使细胞涂片显示细胞胞质含有大量空泡，细胞核深染，并且核仁不规则（图3）。病理医师应警惕这些因妊娠致使的改变，避免乳腺癌诊断假阳性。图3.妊娠期乳房小叶增生：细胞内含丰富细胞质，细胞核深染，局部含有点状细胞核。年轻女性宫颈癌和癌前病变发生率极高，孕妇宫颈上皮内瘤样变（CIN）可通过子宫颈涂片检查进行检测。孕妇宫颈可产生特殊生理改变。基质细胞改变一般不会被误认为恶性肿瘤，但是类似鳞状细胞癌。宫颈内腺体的A-S反应表现为细胞不规则增大，伴细胞核深染，类似于宫颈原位癌或透明细胞癌（图4）。图4.宫颈内刮匙示A-S反应，类似于透明细胞癌。妊娠期一些痣中的黑色素细胞明显增生，类似于恶性黑色素瘤（图5）。图5.黑色素瘤患者妊娠期：混合痔色彩变深，变大，细胞核异形性增加，皮内出现有丝分裂。妊娠期牙龈化脓性肉芽肿是良性肿块，类似于内皮细胞增殖，可能是非特异性感染。小结由于恶性肿瘤症状和妊娠生理变化有部份堆叠，因此孕妇恶性肿瘤诊断常被延误。出现有症状的肿块或持续性症状时，应当与非孕妇一样进行检查评估。如果可能，应进行非离子化影响学技术进行诊断。对孕妇而言，WB-MRI和DWI是功能非常强大的影象学技术。如果需要的话，在评估胎儿辐射暴露量（总量不超过mGy）后可进行离子化成像技术进行检查。孕妇的影象学和病理学结果的判读更加困难。对孕妇这类特殊人群而言，需要进行综合全面的方法进行诊断和医治。作者：anidarling链接：