摘要
患者女，78岁，腰背部红斑20年，其上再发结节并破溃2月。皮损为约px×px增殖性红斑，中央可见直径约75px结节，表面破溃。皮肤组织病理示：一侧表皮见鳞状上皮中度异型增生，并突破基底膜带侵入真皮中部；真皮及皮下组织可见中等大小、形态一致肿瘤细胞片状或条索状相互交织，胞浆少、胞核圆、伴典型的细颗粒性染色质，分裂像多见，部分肿瘤细胞突破基底膜带侵入表皮内。免疫组化示：CK20(+)，突触素（+），CK5/6（鳞状分化的细胞+），P63（鳞状分化的细胞+），CK8/18（鳞状分化的细胞+），S（-），癌胚抗原（-），嗜铬素A（-）。诊断：皮肤Merkel细胞癌并发鳞状细胞癌。
关键词Merkel细胞癌；鳞状细胞癌
病例介绍患者女，78岁，因腰背部红斑20年，其上再发结节并破溃2月就诊。20年前患者无明显诱因腰背部出现增殖性红斑，并不断增大至约px×px，表面蜡样鳞屑，无明显自觉症状。5年前中央出现增生性斑丘疹、结节，2月前结节处自行破溃、渗血，为求进一步诊治来我院门诊就诊。既往30年前曾患肝炎,目前已愈，20年前曾患脑梗塞，未遗留后遗症，否认其他肿瘤病史。
体检体检：一般情况可。各系统检查无异常。皮肤科检查：腰背部可见约px×px增殖性红斑，边缘清楚，表面可见蜡样鳞屑，中央可见直径约75px结节，表面破溃，上覆较多量黄褐色分泌物及血性痂皮（图1）。
图1腰背部皮损
实验室检查实验室检查：血尿常规、血生化检查均正常，胸部X片无明显异常。腰背部组织病理示：浅表糜烂结痂，一侧表皮见鳞状上皮中度异型增生，呈不规则团块状，并突破基底膜带侵入真皮中部；真皮及皮下组织可见中等大小肿瘤细胞成片状或条索状相互交织，肿瘤细胞形态一致，胞浆少、嗜碱性，胞核圆、呈空泡状，伴有典型的细颗粒性染色质及多个核仁，分裂像和碎片状核很多，部分肿瘤细胞突破基底膜带侵入表皮内（图2-5）。免疫组化示：CK20(+)，突触素（+），CK5/6（鳞状分化的细胞+），CK8/18（鳞状分化的细胞+），P63（鳞状分化的细胞+），癌胚抗原（-），嗜铬素A（-），S（-）（图6-13）。
诊断皮肤Merkel细胞癌并发鳞状细胞癌。
治疗已行扩大范围手术切除，患者拒绝进一步放疗，目前继续随访中。
讨论Merkel细胞癌是一种发生于皮肤的少见的高度恶性神经内分泌癌，发病机制尚不清楚，常见于中老年人，好发于头颈部和四肢，躯干、外阴少见受累，临床多表现为单发无痛性结节，预后差，易局部复发及转移[1]。由于缺乏特异性先兆症状，故很难对Merkel细胞癌做出早期诊断，且易被误诊为无色素性黑素瘤、恶性淋巴瘤、转移性肺小细胞癌等，需要组织病理和免疫组化检查以明确诊断。Merkel细胞癌典型组织病理表现为真皮及皮下组织内单一圆形肿瘤细胞片状或束状浸润，胞浆少，胞核圆呈空泡状，可见“尘样”外观，分裂像和凋亡现象显著，少见亲表皮现象，极个别肿瘤全部位于表皮内；特征性的免疫组化染色示肿瘤细胞表达CAM5.2和CK20，同时神经烯醇化酶、突触素、嗜铬素A、CD56等神经内分泌标记物也常为阳性[2]。本例患者组织病理检查见典型肿瘤细胞，免疫组化CK20及突触素阳性，诊断Merkel细胞癌明确，另该患者组织病理学表现为鳞状上皮中度异型增生及免疫组化CK5/6、P63、CK8/18阳性均支持并发鳞状细胞癌。
国内外有关Merkel细胞癌并发原位或浸润性鳞状细胞癌的病例报道很少见，两种肿瘤之间关联目前尚不清楚。姜袆群等[3]、JungJY等[4]认为两种肿瘤均好发于曝光部位，推测可能由于共同的致癌因素如长期慢性日光照射造成两种细胞都发生癌变，导致表皮和真皮中同时出现截然不同的肿瘤成分。HwangJH[5]等进一步提出Merkel细胞癌可能来源于外胚层的多潜能干细胞，在肿瘤转化过程中获得神经内分泌特征。Kaibuchi-NodaK等[6]则通过病例分析认为在鳞状细胞癌患者中，是否再发Merkel细胞癌Merkel细胞多瘤病毒起了相当重要的作用。本例患者皮损发生于非曝光部位，皮损边缘部位组织病理显示原位鳞癌，中央结节破溃处鳞状分化细胞突破基底层并发Merkel细胞癌，提示鳞状细胞癌先发于Merkel细胞癌，但本例患者未行Merkel细胞多瘤病毒检测，其与再发Merkel细胞癌有无相关性尚不可知，有待相关病例进一步研究探讨。另外，本例患者Merkel细胞癌可见亲表皮现象，国内报道的3例Merkel细胞癌并发鳞状细胞癌患者均无此现象[3，7，8]，此亦为本病例较为特殊之处。
