直肠癌伴腹股沟淋巴结转移1例
浙江大医院结直肠癌MDT团队肖乾任华沈俐王六红唐喆蔡文徐栋袁瑛丁克峰张苏展
各科室参加讨论人员
影像科：王六红副主任医师
肿瘤外科：任华主任医师
肿瘤内科：袁瑛主任医师
放疗科：沈俐副主任医师
肝胆外科：唐副主任医师
总结：张苏展教授，丁克峰教授（肿瘤外科）
病例简介
主诉
患者，男性，65岁，因“腹胀伴排便困难2月”于年4月收治我院消化内科。
入院评估
一般情况体质指数（BMI）20.39kg/m2，营养风险评分0分，日常活动能力（ADL）评级Ⅰ级，东部肿瘤协作组（ECOG）评分0分，体表面积（BSA）1.60m2。
体格检查PS评分0分，血压/89mmHg，皮肤巩膜无黄染；右侧腹股沟可及肿大淋巴结，大小约1.5cm×1.5cm，固定，质地硬，无明显压痛；其余无特殊。
肛门指诊距肛约2cm直肠右侧壁可触及肿物，质地较硬，表面凹凸不平，活动度差，退指指套染血。
入院检查血尿粪3大常规、肝肾功能、凝血谱、肿瘤标志物等检查发现以下异常：癌胚抗原（CEA）5.21ng/mL，糖类抗原（CA）.4U/mL，前列腺特异性抗原（PSA）7.82ng/mL，游离型前列腺特异性抗原1.16ng/mL。
电子结肠镜检查（图1）距肛1cm~2cm可见一半球状隆起，表面绒毛状，大小1.2cm，周围可见较多静脉曲张隆起；另距肛30cm见一枚1cm左右亚蒂隆起型息肉，予以摘除。
图1电子结肠镜检查（年4月）
活检病理提示（距肛1cm）管状腺瘤癌变，中分化腺癌（图2）。（距肛30cm）管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。
图2活检病理检查
右侧腹股沟淋巴结切除活检病理提示转移性腺癌，结合免疫组化符合大肠癌转移。免疫组化结果：CK7+，CK20+，CDX2+，Villin+，Muc-1+，Muc-2-，Muc-5AC-，Muc-6-，NapsinA-，TTF-1-。
影像学评估
1.直肠磁共振成像（MRI）（图3）。影像所见，DIS:肿瘤位于直肠下段，腹膜反折下，肿瘤长度15mm，肿瘤下级距肛下缘10mm。肛管：肿瘤穿透肛管内括约肌，累及右侧外括约肌。淋巴结：右侧腹股沟见1枚肿大淋巴结，短径13mm。直肠系膜区见2枚5mm小淋巴结，环形强化。环周切缘：直肠系膜筋膜（右侧肛提肌上筋膜）见侵犯。壁外血管侵犯：未见壁外血管侵犯。
影像诊断：直肠下段癌（T4bN1M1），肿瘤距肛下缘10mm，侵犯右侧外括约肌及肛提肌，右侧腹股沟见1枚肿大淋巴结，环周切缘（+），未见壁外血管侵犯。
2.全腹部CT增强扫描。肝Ⅵ段细小低密度结节，考虑小囊肿，请随访；升结肠及部分横结肠肠壁水肿，请结合临床；前列腺增生；盆腔少量积液。
3.胸部CT增强扫描。右肺尖小增殖灶。两肺下叶及左肺上叶舌段少许纤维灶。两侧胸膜增厚。
诊断
直肠癌伴右腹股沟淋巴结转移（cT4bN1M1）。
第一阶段MDT讨论及治疗情况
目的：明确诊断和临床分期，讨论治疗方案（年4月）
影像科阅读患者影像学检查综合评估如下：直肠下段癌，肿瘤距肛下缘10mm，侵犯右侧外括约肌及肛提肌，系膜内见2枚直径约5mm环形强化淋巴结，环周切缘（+）。右侧腹股沟见1枚肿大淋巴结。全腹增强CT可见肝Ⅵ段细小低密度结节，考虑小囊肿，升结肠及部分横结肠肠壁水肿。肺部CT未见明显转移灶。影像学评估：cT4bN1M1。
肿瘤外科患者目前诊断及分期明确。直肠癌原发灶距肛仅1cm~2cm，直接手术须行腹会阴联合直肠癌根治术；右侧肿大淋巴结虽已活检切除，但仍须行右腹股沟淋巴结清扫术。患者目前便血症状不明显，无穿孔及梗阻征象，建议先行直肠及右腹股沟区局部放疗和全身化疗，降低局部复发率，争取肿瘤退缩，放疗后6~8周再进行手术治疗。
肿瘤内科患者诊断及分期明确，外科评估原发灶及转移灶均可手术切除，故治疗目标应为手术根治。参照美国国立综合癌症网络（NCCN）指南及欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南直肠癌肝转移治疗方案，推荐先行术前直肠同步放化疗。患者一般状态良好，无明显化疗禁忌证，放疗同时加用单药卡培他滨或双药XELOX方案化疗。
放疗科患者直肠MRI评估提示直肠肿块侵犯右侧肛提肌，直肠系膜内见2枚明显环形强化淋巴结，肿瘤局部分期为cT4bN1，直肠肿瘤局部无出血、穿孔及梗阻等急诊手术指征，按照NCCN指南，直肠肿瘤局部有术前同步放化疗指征。患者右侧腹股沟切除淋巴结活检证实为腺癌转移（M1），除常规照射直肠瘤床区外，盆腔腹股沟淋巴引流区亦须进行放疗。建议放疗同时加用双药化疗方案（XELOX），增加局部缓解率。放疗后6~8周评估疗效，再拟定下一步治疗方案。
丁克峰主任医师（肿瘤外科）总结结合团队专家意见，患者目前诊断及临床分期明确，为直肠癌cT4bN1M1，肿瘤位置较低，侵犯括约肌，伴有右腹股沟区淋巴结转移，可行腹会阴联合直肠癌根治术及右腹股沟淋巴结清扫术完全切除肿瘤及转移淋巴结，因此治疗目的为根治性治疗。直肠肿瘤局部无出血、穿孔及梗阻等急诊手术指征，先行直肠瘤床区及盆腔腹股沟淋巴引流区新辅助放疗，同时加用XELOX方案新辅助化疗，降低肿瘤分期及术后局部复发率，放疗后6~8周评估疗效，再决定进一步手术方式。
治疗
患者于年5月、6月行XELOX方案化疗2次（卡培他滨片1.5gBIDD1-14+奥沙利铂mgD1）并于年5月开始行直肠瘤床区及盆腔腹股沟淋巴引流区放疗6MV-X线DT57.5Gy/25F调强放疗，按计划大体肿瘤靶体积（PGTV）D95给量，计划肿瘤靶体积（PTV）DT45Gy/25F，于年7月日结束放疗，后因3度血液学毒性未继续行化疗。
治疗后复查（年8月，放疗结束后7周）
查体PS评分0分，双侧腹股沟未及肿大淋巴结。肛门指诊：肛门外观无殊，距肛约2cm右前壁可触及僵硬直肠壁，占肠腔半圈，表面光滑，未及明显肿块，指套无染血。肛门镜：直肠右前壁局灶黏膜散在出血点，未见明显肿物。
直肠MRI（图4）直肠下段癌放疗后，较前片（年4月）肿瘤明显退缩，局部可疑少许残留。
电子结肠镜检查（图5）直肠黏膜下段充血水肿，表面光滑，散在出血点，未见明显肿瘤。
腹股沟淋巴结B超双侧腹股沟未见明显肿大淋巴结。
图5电子结肠镜检查（年8月）
全腹部CT直肠癌放疗后，局部肠壁增厚，请结合临床；肝Ⅵ段、Ⅷ段低密度影，较前片（年4月）大致相仿，考虑不典型血管瘤可能，建议随访。网膜轻度增厚。
肝脏MRI（图6）肝Ⅷ段近膈顶处见小类圆形结节灶，大小约6mm，增强后病灶强化不明显，建议短期随访；肝Ⅵ段斑点状稍长T1长T2信号灶，增强后动脉期强化不明显，门脉期及延迟期呈等密度，考虑小血管瘤；肝Ⅵ段长T1长T2信号影，无强化，考虑小囊肿。
胸部CT与前片（年4月）大致相仿。
肿瘤标志物对比之前，癌胚抗原（CEA）降低，3.8ng/mL，癌抗原（CA）降低，76.9U/mL。
未完待续！！
第二阶段及第三阶段MDT讨论及点评将于明日刊登！
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