编者按
淋巴瘤是我国常见的恶性肿瘤之一,为提升临床医生的诊断思维与治疗理念,给淋巴瘤患者带来更合理的精准化治疗方案,帮助患者实现更好的生存,由中国抗癌协会(CACA)与大医编医学媒体联合主办,百济神州赞助的“淋例尽致?淋巴瘤直播间”栏目于11月17日线上开展。本次医院的范磊教授、医院的李增军教授和中科大附一院的丁凯阳教授担任主席,医院的多位专家进行病例分享,并就患者治疗方案预后情况进行讨论。
范磊教授
医院血液科科室副主任
医学博士、主任医师、副教授
中国抗癌协会第一届青年常务理事
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会委员
中华医学会血液分会第十一届青年委员
江苏省医学会血液分会青委副主委
美国纽约哥伦比亚和康奈尔大医院博士后
研究方向为淋巴肿瘤的精确诊疗
李增军教授
医院淋巴血液科主任,博士,主任医师,
中国临床肿瘤学会(CSCO)抗淋巴瘤联盟(UCLI)委员;
中国抗癌协会血液肿瘤委员会慢淋工作组委员,血液病理学工作组委员;
中国抗癌协会血液肿瘤委员会北方中青年慢淋工作组组长
天津市抗衰老学会血液学委员会常委兼秘书长;
天津市抗癌协会血液肿瘤委员会委员兼秘书、淋巴瘤委员会委员;
天津市医师协会血液内科医师分会委员;
《中华血液学杂志》特约审稿专家;
专注于淋巴系统肿瘤的临床诊治和研究,在国内外核心期刊发表文章余篇,其中第一作者或通讯作者50余篇,参编专业著作6部。
丁凯阳教授
博士,主任医师,副教授,硕导
中科大附一院西区(医院)血液肿瘤科主任
中科大附一院血液内科淋巴瘤/骨髓瘤亚专科主任
中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员
CSCO抗淋巴瘤联盟委员
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会淋巴瘤学组委员
中国医师协会整合医学分会血液学分会委员
安徽省血液学分会常委
安徽省血液学分会淋巴瘤学组副组长
安徽省抗癌协会血液肿瘤学分会常委
NK/T细胞淋巴瘤的治疗进展
范磊教授为我们介绍了NK/T细胞淋巴瘤的治疗进展。NK/T细胞淋巴瘤的亚型,在欧洲、美洲和亚洲分布是不完全一样的。其中差别最大的是结外NK/T细胞淋巴瘤。其在欧美认为是一种少见,甚至罕见的疾病。但在我们国内发病率很高。甚至有的单位认为在非霍奇金淋巴瘤中,除了弥漫大B下来可能就是结外NK/T细胞淋巴瘤发病率最高。
对于全身的系统性的治疗方案有哪些推荐?基本上所有的方案都是基于门冬酶的方案。搭配的药物有一些不同的改变。P-Gemox方案是我们国家提出来的。首先用P-Gemox来治疗早期的病人,然后序贯放疗。总体上效果不错。如果单纯化疗,有效率能够达到89.3%,CR率62%。如果追加放疗,有效率会进一步提高,深度缓解CR率能提高大概20%,这篇文章证明:第一,含有门冬酶方案的诱导治疗不错。第二,追加了放疗以后,完全缓解的病人比例会进一步升高。从它的生存数据上看也非常不错,四年的生存数据都在90%以上。
甲氨蝶呤联合地塞米松和门冬酶的方案来自于法国团队。疗效似乎要稍微弱一点,但这个临床实验纳入的病人大多数都是中晚期的病人,或者说至少有一部分是晚期的病人。PFS,OS都接近40%。
对于诱导治疗,尤其是偏晚期的结外NK/T病人,自体移植有没有效?目前国际上没有定论。目前国内一些研究的结果认为做自体植的病人比不做自体移植的病人预后好。但是我个人觉得可能有一些选择的偏移。最终客观的事实是不是这样,可能还需要前瞻的对照研究来证实。
总结:
1,放疗在早期ENKTL中的治疗至关重要。
2,化疗在ENKTL治疗中,越来越重要,当前的治疗已从蒽环类为基础的联合治疗模式转变为以门冬酰胺酶加非蒽环类化疗为基础的治疗新模式。
3,PINK/PINK-E预测模型适用于非蒽环类为基础治疗的NK/T细胞淋巴瘤的危险分层治疗。
4,探寻针对初治晚期和难治患者的治疗方案和策略更为迫切。
5,期待更多有效治疗靶点的发现及运用。
[讨论环节]李增军教授:对于早期结外NK/T,传统认为单纯放疗效果不错。刚刚听范教授的报告,现在认为放化疗结合效果更好。我个人也是这么认为的,除非有的病人直接到放疗科就诊,若到我们科室就诊,我一般给病人四个疗程的P-Gemox方案,然后进行放疗。我的问题是早期病人,先化疗好还是先放疗好。有文章认为是先放疗会更好。我思考的结果是若先化疗,肿瘤部位血管网络坏死比较少。若先放疗再化疗,可能血液供应清除会更多?现在好像没有完美的解释。我院两种顺序治疗的病人都有,后期可以观察一下效果。我个人觉得可能差别不大,不知道大家的看法如何?这是一个问题,关于放化疗先后顺序。
第二个问题关于张教授的治疗方案,这个方案实际上是门冬酶加GDP。不知道这么好的效果能不能重复的出来,我院现在也有晚期病人选择了这个方案。后期再观察效果如何。对这两个问题请教一下各位教授。
丁凯阳教授:对于李教授提出的第一个问题,我们认为既往1-2期病人,我会建议病人一定要做增强磁共振和CT。观察清楚NK/T坏死、结构损伤的情况。对于治疗,特别是先化疗还是先放疗,我目前个人倾向于还是先化疗。因为对肿瘤组织放疗以后有一个副作用,就是血管闭塞,会不利于化疗药物进入肿瘤组织。所以我目前的观点是应该先化疗、再放疗。但现在也有放疗科的病人转到我们科,因为在放疗的过程中出现局部淋巴结转移。我觉得化疗在前面可能有利于全身系统性的治疗,可能对于早期的复发和转移更好。这些局部淋巴结转移的病人再到我们科进行化疗,效果还是挺好的。
关于第二个问题,我们也用这个方案治疗过一个复发难治的病人,但用的不是很多。这个方案可能在逆转耐药方面效果更好。我觉得这个是一个可选的方案。
医院贺强教授:关于第一个问题,我跟两位教授一样的,倾向于先化疗后放疗。我觉得这个是大多数治疗的逻辑。第一,化疗对局部的病变可能有效。第二,可能会对一些潜在的其他病变也有效。对于这些病变系统性治疗结束以后,再进行局部的重点的巩固治疗。我相信这个是大多数实体肿瘤治疗的逻辑和顺序。至于哪个前哪个后更好,我记得有文献进行过回顾性的分析,结论是先化后放,先放后化,或者夹心饼干好像效果都是差不多的。认为先放疗的更多的是放疗科的大夫。我个人觉得我们院的放疗科可能过度得强调了放疗的地位和弱化了放疗的副作用。我个人对于早期的病人,建议最好先化疗。先解决一些潜在的结构病变,然后对于重点局部病变进行放疗巩固,我觉得这应该是大多数实体性肿瘤治疗的思路。
关于第二个问题,这个方案我们也在用,我觉得实际效果没有文献上报道的那么好,这是我很直观的感受。我不认为对于晚期的病人,长期生存率能够达到80-90%。我个人觉得实际的有效率,更加倾向于国外的数据,包括日韩和欧美的数据。目前基于门冬酶的方案,长期生存差不多在百分之四五十左右,也就是说差不多一半的病人很快就要进展。我觉得文献上这个方案效果这么好可能是病人选择的偏移。这是我的一些观点。
高危难治DLBCL一例
贺强教授介绍了一例高危难治DLBCL。患者男,52岁。诊断:DLBCL4期a,IPI评分4分,肝、前列腺、骨、骨髓、左肾、中枢受累。治疗:8*R-DA-EDOCH+4*HD-MTX方案化疗,多次行腰椎穿刺术+鞘内注射。在第3期化疗后中枢病灶明显缩小,4个周期后CR,6个周期后患者双下肢疼痛,抬腿实验阳性,MRI检查显示多发骨浸润、脊髓马尾区浸润,患者一般状况差。后续治疗:美罗华+泽布替尼+替莫唑胺+来那度胺,化疗第4天双下肢疼痛逐渐消失,3个周期后病情好转。骨髓MRD阴性,R-MA方案化疗后行2次干细胞采集,之后再行1周期化疗,CR。后期拟行自体造血干细胞移植,预处理:塞替派、环磷酰胺、白消安。移植后:来那度胺维持治疗。
[讨论环节]范磊教授:我中心中枢复发预防未采用大剂量MTX预防,但是DLBCL中枢复发率很低。目前防止中枢复发主要是鞘注和MTX。会不会外周的病灶控制好了中枢的病灶自然也会消解?本例患者自体移植后可能效果不理想,是否来那度胺和泽布替尼一起维持治疗效果较好?
丁凯阳教授:我中心DLBCL中枢复发率并不低,多用来那度胺与BTK抑制剂两药联合。之后可以马尾区照射。
BTK抑制剂为DLBCL患者带来治疗新选择
医院的胡茂贵教授分享了一例ZR-HDMTX治疗复发DLBCL。患者男性,67岁。诊断:DLBCL,GCB型,NCCN-IPI6分,高危。治疗:R-CHOP*4,CR。序贯R-CHOP*2,RTX*2之后随诊。疾病进展:半年后两侧脑室前角异常强化结节,考虑中枢神经系统淋巴瘤可能。NGS外周血结果:MCD型(MYD88突变+CD79B突变)。挽救治疗:ZR+HDMTX,症状改善。
小结:DLBCL异质性强,个体化治疗是关键;早期复发患者预后差,辅助检测手段有必要;早期NGS检测是否更好指导干预治疗,改善患者预后尚待大样本临床研究;本例患者结外复发,NGS检测为MCD亚型,BTKi可带来获益。
[讨论环节]李增军教授:对如此高危,肿瘤负荷很重累及中枢的病人采取R-EDOCH。外周血标本是用初治标本还是复发标本?
胡茂贵教授:初治。初治有骨髓侵犯,检出可能性更大。在公司进行的NGS检测。
范磊教授:对MCD类难治的病人是否尽早在一线加上相应的药物(利妥昔单抗、BTKi等)更好?
丁凯阳教授:也在考虑能否在早期多做一些必要检测。病人外周血在早期留样,万一复发可以检测。R-CHOP是基础治疗,不同病人治疗方案需要微调,精准个体化治疗。此病人高危型可以考虑ctDNA检测,但是准确性和敏感性暂不确定。
李增军教授:最好将肿瘤组织和外周血样本一起检测。
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