例1
张GS，男，66岁，发热（最高39℃）3月余，1月前手术切除左肺肉瘤样癌。术后反复发热（约39℃），抗感染治疗效果欠佳。复查CT（.11.17）发现双肾上腺占位（左肾上腺包块约62×46mm）。现双下肢水肿，呼吸困难，抗生素应用、补充白蛋白、吸氧等。
外周血白细胞：31.6×/L，中性粒95.9%，降钙素原2.46ng/ml，白蛋白25.3g/l。
会诊意见：
查MET突变，EGFR突变等（可行二代基因测序）；
化疗：可选择多西他赛+吉西他滨，或顺铂+吉西他滨。
免疫治疗：PD-L1的免疫组化，指导PD-1/PD-L1抗体治疗；
肺肉瘤样癌的瘤体多较大，进展迅速，常伴有全身炎症反应（白细胞高、白蛋白低、发热，CRP升高等），预后较差，对化疗和放疗多不敏感。
会诊期间，郭海周教授分享了他曾收治的一例肺肉瘤样癌：
一例肺肉瘤样癌患者，伴有EGFR基因敏感（LR）突变。有研究报道：肺肉瘤样癌EGFR突变率为3%。因此建议患者除MET基因外，进一步检查EGFR突变。
该患者在会诊后做PET-CT检查，发现颈部，纵膈，腹膜后多发淋巴结转移；颈棘肌、肩峰旁、肋旁多发软组织转移，左侧颞叶高密度结节代谢活跃，全身骨骼弥漫代谢活跃（炎症反应致骨髓增生），见下图：
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例2
连CG，男，76岁，3月前因左手麻木行头颅MRI平扫：右侧额叶、左侧颞叶异常信号。1月前因痰中带血，行CT引导下肺穿刺活检示肺腺癌，EGFR(-)，ALK(-)，PET-CT示：左肺上叶软组织结节代谢活跃，符合肺癌；右侧顶叶结节代谢活跃，胸廓入口肿大淋巴结代谢活跃，考虑转移。
10年前做“胃淋巴瘤切除术”。术后化疗，未曾复发。
会诊意见：
左肺腺癌IV期。
全脑放疗；
行ROS-1基因检测，必要时检测MET、BRAF、RET、Her-2等基因；
化疗±贝伐珠单抗；
免疫治疗：PD-L1的免疫组化，指导PD-1或PD-L1单抗使用。
患者10年前患有胃淋巴瘤（有可能是粘膜相关淋巴瘤，不应手术切除胃），现在发生第二原发肿瘤—肺腺癌，如果不抽烟，当EGFR和ALK都是阴性时，ROS-1阳性的概率就会明显升高。我们诊治过的几例ROS-1阳性的肺腺癌的年龄多在60岁左右。
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例3
患者黄MQ，女，39岁，7月前因胸闷查胸水细胞学考虑肺腺癌，脑实质及骨多发转移，基因检测EGFR、KRAS、ALK、ROS1均为阴性。行“培美曲塞”单药化疗2周期，“培美曲塞+铂”化疗6周期。1月前出现头痛并癫痫发作1次，MRI提示脑膜转移，“甲氨蝶呤”鞘内注射3次。
会诊意见：
右肺腺癌IV期，脑膜转移。
右肺肿块穿刺病理活检，组织标本行EGFR、ALK、ROS1检测，或二代测序检测8基因，根据结果选择相应靶向药物治疗。
化疗+贝伐单抗；
免疫治疗；
必要时可考虑放疗；
可选择阿法替尼治疗。
脑膜转移者预后较差，EGFR突变患者发生脑/脑膜转移时，从脑脊液中EGFR突变检测出的阳性率高于周围血。我们在临床工作中发现EGFR-TKI对多数有EGFR突变的肺腺癌脑膜转移患者有较好的近期疗效，有的缓解期接近2年，但最后还是因为脑膜转移复发致治疗失败。
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一图掌握肺癌靶向治疗的靶点和相应药物
例4
患者房WF，男，79岁，咳嗽、咳痰2月余，CT示：右肺占位，纵膈淋巴结肿大伴钙化，右侧胸腔积液，肺穿刺活检考虑鳞癌。
会诊意见：
行EGFR、ALK、ROS1基因检测，如阳性选择相应靶向药物。
化疗：多西他赛+奈达铂，或顺铂+吉西他滨。
肺癌PD-1/PD-L1检查点抑制剂治疗
例5
患者王GB，男，59岁，咯血、左肩胛部疼痛4月余，确诊肺腺癌3月余，EGFR基因野生型，Kras突变。头颅MRI及骨扫描无异常，.08自行口服“易瑞沙”20余天，胸痛加重，停服“易瑞沙”，改行“多西他赛+顺铂”化疗两周期，后口服“司美替尼”1月，自觉无效改服“易瑞沙”至今。.11.23查PET-CT全身骨骼及软组织多发转移。
会诊意见：
化疗：培美曲塞+铂类；
放疗；
可考虑检测其他驱动基因（双突变发生率也很低，有报道ALK与KRAS双突变者克唑替尼疗效及预后差）；
免疫治疗；
对症支持治疗。
例6
患者李DF，男，67岁，.03因胸痛行CT发现肺占位并纵膈淋巴结肿大，骨扫描考虑骨转移，肺穿刺活检示：腺癌，EGFR（-），ALK（-），“GP”方案化疗4周期，疗效评价SD，后“吉西他滨+恩度”治疗2周期，.09头颅MRI提示微小转移，复查CT疾病进展，改行“多西他赛+奈达铂”化疗1周期，2月后复查CT及头颅MRI，疾病进展。
会诊意见：
行ROS1、MET等基因检测；
化疗：培美曲塞±贝伐单抗；
必要时放疗；
可考虑免疫治疗（PD-1/PD-L1抗体）。
例7
患者宋HX，男，46岁，咳嗽、咳痰2年余，确诊肺腺癌1年余，基因检测EGFR(-)，ALK(-)，PET-CT示双肺胸膜下转移结节，“GP”方案化疗5周期，后复查CT进展，“PEM+DDP”化疗1周期，同时行“DDP”胸腔灌注两次，-04再次因胸腔积液入院，“多西他赛”化疗一周期，“洛铂”胸腔灌注后出现IV度骨髓抑制，.04查PET-CT提示骨转移，后因左股骨痛再次行“多西他赛”化疗一周期，并给予抗骨转移治疗。
会诊意见：
行ROS1、MET、RET、BRAF、Her-2基因检测，以及PD-L1表达的检测；
可行PET-CT检查，与以前相对比。
必要时“化疗±贝伐单抗”治疗；
骨转移灶可在必要时进行放疗；
可试用阿法替尼治疗；
可考虑应选择免疫治疗。
例8
患者周LY，女，51岁，3月余前因右腹部疼痛，行CT示：1.肝右叶近肝门区占位性病变并肝内胆管扩张，-9-7行手术治疗，术后病理：（肝门）胆管细胞癌。医院病理会诊意见：高级别恶性上皮源性肿瘤，形态学符合腺样囊性癌。可见广泛神经浸润和局部血管浸润。郑大一附院疑难病理会诊：（肝门）上皮性恶性肿瘤（癌），符合腺癌，并侵犯神经，因增生指数低，提示属于低级别癌，但来源不明确，可能为涎腺型癌。后再次于我院会诊：(肝门)腺癌，考虑胆管来源，不支持神经内分泌癌。
会诊意见：
放疗(侵犯神经)；
可考虑术后辅助化疗（吉西他滨+铂）。
从CT图像来看考虑神经内分泌肿瘤，边界清、似有包膜且血供丰富，手术后病理却为胆管细胞癌。与我们熟悉的肝内胆管细胞癌特点大相径庭。
例9
患者魏GY，男，58岁，确诊肺腺癌1年余，基因检测EGFR（-），行“培美曲塞+顺铂”化疗6周期，“培美曲塞+奈达铂”化疗4周期，期间疗效评价SD，后“多西他赛”化疗4周期，.08PET-CT提示骨转移，行放疗25次。
会诊意见：
行ROS1、ALK基因检测，必要时其他基因检测；
可考虑“培美曲塞”治疗；
免疫治疗（先做PD-L1表达水平评估（IHC），指导PD-1/PD-L1抗体治疗)。
河南省肺癌多学科会诊
肿瘤精准医学综合门诊会诊
地点：医院门诊10楼会诊室
时间：每周4下午，14:30开始
