⊙作者/王蓓
⊙单位/山东省第一医院
正文共：字8图
预计阅读时间：5分钟
患者男，67岁，半年前发现左侧颈部肿胀伴吞咽不适，1周前外院超声检查怀疑甲状腺4a类结节，遂来我院就诊。
超声检查
甲状腺右侧叶体积正常，内探及多个囊性及囊实性结节，较大者约6×4mm，中部探及大小约9×3mm低回声结节，周边可见弧形强回声（图1）。
图1示甲状腺右侧叶结节并粗大钙化斑
甲状腺左侧叶体积增大，内见大小约52×47×30mm囊实性包块，边界清，形态尚规则（图2和图3）。CDFI：甲状腺双侧叶血流信号未见明显异常。
图2示甲状腺左侧叶内不均质回声结节
图3CDFI示甲状腺左侧叶结节内未见明显血流信号，结节周边可见少许环状血流信号
双侧颈部探及多个肿大淋巴结，右侧较大者位于IV区，大小约23×13mm（图4），左侧较大者位于III区，大小约29×15mm。
双侧锁骨上探及多个肿大淋巴结，左侧较大者约30×16mm（图5），右侧较大者约28×17mm。
图4示左侧颈部IV区肿大淋巴结
图5示左侧颈部锁骨上肿大淋巴结
诊断思路分析
根据声像图特征，甲状腺右侧叶的多个结节均考虑为良性结节。左侧叶结节从形状、边界、回声等特征考虑，初步估计良性可能性大。然而，鉴于双侧颈部淋巴结和锁骨上淋巴结均显著增大，加之左侧结节体积较大，也不能排除恶性可能。
颈部和锁骨上淋巴结明显肿大，如果用一元论考虑，不排除甲状腺恶性肿瘤转移所致。
然而，从颈部淋巴结的形态、回声和分布区域上看，又感觉并不相符。
于是探头下移至患者腹部，发现肝门部可见多个肿大淋巴结（图6和图7），肝胃韧带略厚，约7mm（图8）。
图6和图7示肝门部淋巴结
图8示肝胃韧带（红色箭头）增厚。蓝色箭头示肝门区淋巴结
诊断思路分析
肝门部淋巴结位于小网膜内，为肝胃韧带和肝十二指肠韧带内淋巴结。小网膜为双侧腹膜结构，其内为脂肪和疏松结缔组织并走行右胃左动脉和胃左静脉。小网膜内的淋巴结负责胃、食管下段及贲门附近淋巴液的引流。
因此，当患者腹部超声检查发现肝胃韧带增厚并肝门部淋巴结肿大时，首先应排除胃和食管有无可疑病变。故建议患者明确食管下段及胃部检查。
此时，再回过头去看颈部和锁骨上的肿大淋巴结，其外形呈类圆形或不规则形，内部呈非均匀低回声，无明显点状强回声，因此考虑淋巴结肿大有可能系胃肠道肿瘤转移所致。
随后，患者行胃镜检查，证实为胃低分化腺癌。
经验总结
颈部淋巴结肿大的原因非常多，常见的如炎症和肿瘤转移，后者中常见的包括甲状腺乳头状癌（PTC）、鼻咽癌、肺癌、食道癌、胃癌等。
炎症导致的良性淋巴结肿大和恶性肿瘤导致的淋巴结肿大在超声上有诸多不同，其主要鉴别点包括：
良性肿大淋巴结：多为椭圆形，长径与横径比值（L/S）2，无融合，淋巴结皮质多呈向心性增厚，淋巴结门多存在，CDFI示肿大淋巴结内血流信号呈中央型，RI0.7。
恶性肿大淋巴结：多为类圆形，L/S2，融合现象较多见，淋巴结皮质多呈向心性或偏心性增厚，淋巴结门多消失，CDFI示血流信号多呈周边型和混合型，RI0.7。PTC导致的转移淋巴结通常表现为：
短径8mm、L/S2、边界清晰锐利、皮髓质分界不清，淋巴门结构偏移或消失、囊性变（具有厚壁、分隔、壁结节等复杂结构）、微钙化，CDFI常为乏血流模式。
PTC的转移淋巴结通常位于单侧，以III、IV最为常见，部分可转移到II区和VB区，较少累及锁骨上淋巴结，双侧锁骨上淋巴结同时受累的更是未见报道。胃肠道恶性肿瘤也经常累及颈部，尤其是锁骨上淋巴结。与PTC不同，后者的转移淋巴结声像图特征更常表现为：
以Ⅳ、Ⅴ区淋巴结转移最为常见，部分可转移到Ⅲ区。淋巴结回声略高于周围肌肉和脂肪，有明显的无血流区。CDFI可见周围型血流，有时可见向心性分支。肝硬化、胰腺炎以及恶性肿瘤等多种病变都会引起肝胃韧带的增厚，其中因胃及食道下段的恶性肿瘤所致者占三分之一以上。若增厚的肝胃韧带内还可见到肿大淋巴结，更强烈提示胃和食管下端恶性病变。
本病例提醒我们，对于超声发现的颈部淋巴结肿大，应该仔细观察其形态、回声和分布区域，注意鉴别颈部恶性肿瘤（如甲状腺乳头状癌）和其他部位恶性肿瘤（尤其是胃肠道肿瘤）导致的转移性淋巴结肿大的不同。
参考文献：
[1]SakorafasGH,KoureasA,MpampaliI,etal.PatternsofLymphNodeMetastasisinDifferentiatedThyroidCancer;ClinicalImplicationswithParticularEmphasisontheEmergingRoleofCompartment-OrientedLymphNodeDissection[J].OncolResTreat,;42:-
[2]GauravD,FillyRA.SonographicAnatomyoftheGastrohepaticLigament[J].JUltrasoundMed,,29(1):87-93.
推荐阅读：
甲状腺乳头状癌转移淋巴结的超声特征
超实用：颈部淋巴结良恶性的超声鉴别
学术主编/刘德泉
投稿邮箱/xihuansushi
qq.