发表杂志：临床肿瘤学杂志年5月第24卷第5期
主要执笔者：马军、朱军、石远凯、姜文奇、林桐榆、秦叔逵
脂质体阿霉素;恶性淋巴瘤;多发性骨髓瘤;专家共识
恶性淋巴瘤(以下简称淋巴瘤)是一组起源于造血淋巴组织的恶性肿瘤，通常分为霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)两大类。年我国发布的年肿瘤登记数据显示，淋巴瘤在我国发病率约为5.94/10万，男性高于女性，男性发病率居常见恶性肿瘤的第10位［1-2］。～年间我国发病率约为2～5/10万，～年间发病率为3～6/10万，～年间发病率为6.68/10万，发病率逐年增高，且多见于60～70岁患者。李晓秋等［3］报道，国内HL、NHL的B细胞淋巴瘤和T细胞/NK细胞淋巴瘤，在所有淋巴瘤中的构成比分别为8.54%、66.31%和21.38%。B细胞淋巴瘤中，最常见的亚型为弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)，滤泡性淋巴瘤较西方人群相对少见。过去的20年中，NHL患者的中位年龄在升高;而老年NHL患者可能患有严重的合并症(如冠心病、糖尿病等)，往往使治疗选择及其实施更加复杂［1-2］。
多发性骨髓瘤(MM)是一种以骨髓中浆细胞异常增生并产生克隆性免疫球蛋白以及骨骼破坏为特征的恶性肿瘤性疾病，发病居于所有血液系统肿瘤的第3位，仅次于白血病和淋巴瘤。目前，认为MM起源于B记忆细胞。我国MM的发病率约为1～3/10万，中位发病年龄为60岁，男女性之比约2∶1。随着对骨髓瘤细胞生物学特性的认识不断深入，新型靶向药物联合传统化疗的应用已使MM治疗有效率得以提高，生存期已显著延长。
阿霉素作为传统细胞毒药物，仍然是淋巴瘤和骨髓瘤化疗的基本药物，而脂质体阿霉素具有诸多的优点。为了指导临床上更好地应用脂质体阿霉素治疗淋巴瘤和骨髓瘤，同时积极吸取新的研究进展，我们组织有关专家共同讨论，对于版的“聚乙二醇化脂质体阿霉素治疗恶性淋巴瘤及多发性骨髓瘤的中国专家共识”进行了修订补充，供广大临床医师在实践中参考。
1淋巴瘤和骨髓瘤
1.1淋巴瘤的治疗
目前，HL常用一线治疗方案还是ABVD方案，治疗效果较好，远期生存率也比较高，治愈率可达80%以上［4-8］。NHL治疗常用一线方案为CHOP和改良的CHOP方案;B细胞淋巴瘤采用Ｒ-CHOP方案治疗，10年生存率可达68%［9］，部分患者可以达到临床治愈;但是T细胞淋巴瘤的疗效和整体预后仍然较差［10-14］。
Dann等［15］研究表明化疗强度是影响化疗效果的重要因素，对于接受CHOP方案治疗的患者，剂量强度在中位平均剂量以上患者的5年生存率优于中位平均剂量以下患者(80%vs．32%)，但是这种获益在联合利妥昔单抗以后，似乎变得不太明显。两项随机临床试验［16-17］比较了Ｒ-CHOP-21和剂量密集型Ｒ-CHOP(CHOP-14)的数据，利妥昔单抗联合Ｒ-CHOP-14方案并未改善患者预后，有可能与化疗毒性较大、患者不能耐受有关。事实上，随着淋巴瘤治愈率的明显提高，治疗时首要考虑的因素往往是平衡疗效与如何减少其长期治疗的毒性，尤其在年轻患者和老年患者中更是如此。对于经过治疗获得长期生存的淋巴瘤患者，继发性肿瘤、心脏损伤、甲状腺功能减退和生育功能障碍是需要重视的迟发性不良反应，其中心脏损伤比较常见，尤为重要。在引发心脏损伤的因素中，纵隔放疗和采用蒽环类药物的化疗是诱发心脏疾病的高危因素，在初期患者可能无明显症状，但是这种心脏毒性通常在治疗结束5～10年后才可表现出来，且一旦发生心衰，迄今尚无有效的救治手段。因此，对于左心室功能不全的DLBCL或老年虚弱的患者，需要充分评估蒽环类药物的心脏毒性［18-20］。
1.2MM的治疗
目前，对于大多数患者来说，MM尚属不能治愈且不断进展的疾病。MM患者即使治疗后一度达到缓解状态，但最终仍将复发，且复发的间隔会越来越短，因此，对于MM的治疗，控制疾病进展和延长患者生存至关重要。此外，由于复发患者的基线情况复杂，对化疗的耐受性良好是得以继续治疗的保障，因此在选择方案时需要更多地平衡有效性和耐受性关系。传统化疗主要是含蒽环类药物的VAD方案，但是随着蛋白酶体抑制剂以及免疫调节剂等新药的出现，MM患者的缓解率也明显提高。以阿霉素为代表的传统细胞毒药物与蛋白酶体抑制剂以及免疫调节剂联合具有协同作用，可以进一步提高患者的缓解率，延长患者的生存。多项研究［21-23］也已表明，对于合并有髓外浆细胞瘤浸润的骨髓瘤患者，应用含脂质体阿霉素联合新药的化疗方案，其有效率可达50%以上，且不良反应可以耐受，并未增加心脏和肾脏的毒性，为伴髓外浸润的患者提供了一个可供选择的治疗策略。
综上所述，无论是淋巴瘤，还是MM，目前化疗依然是最重要的治疗手段，大多数一线化疗采用多药联合方案;其中，蒽环类药物(主要是阿霉素)，因其出色可靠的疗效，仍然广泛应用于治疗淋巴瘤和MM。
2传统的蒽环类药物
蒽环类药物的抗肿瘤疗效确切，但是以严重的心脏毒性而著称［24-25］;其心脏毒性可以分成急性、慢性和迟发性3类。较多的患者在给药后可能较快发生心肌损伤，且随着时间的延长愈加明显。汇萃分析［24］显示，纳入18项研究共例患者，其中例接受过传统蒽环类药物治疗，随访中位时间长达9年，结果发现亚临床心脏损伤发生率为17.9%，有症状的临床心脏损伤发生率为6.3%。传统蒽环类药物的慢性和迟发性心脏毒性，往往与其累积剂量呈正相关，但是已有多项研究表明即使低剂量传统蒽环类药物也可能引起心脏毒性。部分接受低剂量阿霉素治疗的患者，在长期随访时也发现有心功能的异常［19-20，24，26］。Mulrooney等［27］曾经进行了一项大型肿瘤治疗的心脏毒性回顾性临床研究，在收集完整的份问卷的患者中(所有肿瘤患者均在儿童或青少年时期确诊并治疗，其中例患者有同胞姐妹/兄弟)，对比接受过蒽环治疗的患者与其未接受治疗的兄弟/姐妹的心脏状况，结果显示在接受蒽环类化疗药物治疗累积剂量＜mg/m2的患者中发生心力衰竭、心肌梗死、心包疾病和瓣膜疾病分别为2.4%、1.3%、1.6%和1.4%;蒽环类药物治疗累计剂量＞mg/m2的患者中发生心力衰竭、心肌梗死、心包疾病和瓣膜疾病分别为5.2%、1.1%、1.8%和2.3%;所有患者的累积心脏疾病的发病率达17.2%，且蒽环类药物累积治疗剂量在mg/m2以上者，严重心脏疾病发病率是未用蒽环药物治疗者的2～5倍;处于生长发育期的儿童和青少年肿瘤患者在接受蒽环类药物治疗时面临更大心脏疾病风险。越来越多的研究证实传统蒽环类药物对心脏的器质性损害从首次应用时就有可能出现，呈进行性加重，且为不可逆性的。
鉴于传统蒽环类药物具有严重的近期和远期心脏毒性，从患者长期获益考虑，对于可能获得长期生存的患者，都需要更加中科白癜风公认好口碑医院中科白癜风公益活动
