陈愉生简介：医院二级主任医师，福建医科大学教授、博士生导师。现任医院南院副院长，福建省急救中心副主任，医院医务部主任、福建省重点学科呼吸内科学科带头人；福建医科大学省立临床医学院内科教研室主任，福建省呼吸病研究室主任，福建省慢阻肺疾病防治中心主任，福建省感染疾病质量控制中心主任；福建医学会呼吸分会副主任委员；福建保健委专家，福建省呼吸救治专家组组长，福建省突发公共卫生事件专家组成员。《中华结核和呼吸杂志》编委，《创伤与急诊电子杂志》常务编委。主要研究方向为肺部感染病原学及肺癌发病机制，近年在各级核心期刊发表论文数十篇，SCI论文数篇，参与编著相关图书3部；主持省厅级课题多项、国家卫生计生委及教育部联合攻关课题1项，主持及国家重大科技专项子课题多项；获省厅级科技奖多项，省紫金科技创新奖1项。
肺；多发；空洞
空洞是肺部疾病常见的一种形态表现，在病理上空洞是病变组织坏死后其液化成分经支气管排出并引入空气而形成的含气腔隙，在影像学上表现为病变组织内具有完整壁的透亮影，可发生在肺实变、结节或肿块内。空洞性病变内无肺纹理分布，可有或无内容物，空洞的壁可厚、可薄或不规则，空洞可以单发或多发。双肺多发空洞病变为呼吸科临床中经常碰到的影像学改变，大多数由感染性病变引起，如细菌性肺炎、真菌或寄生虫感染、肺结核等，也有非感染性疾病如肺转移瘤、肺血管炎等所致的多发性空洞、囊状支气管扩张及先天性肺囊肿等。对于肺多发空洞病变的鉴别诊断需要结合临床表现加上空洞的特点综合分析，大部分仍需要进一步病理明确。
1病例信息和临床思辨
1.1病例信息：1）例1：女性，64岁，1年前无明显诱因出现反复咳嗽，咳白黏痰，量多，易咳出，以夜间为明显，无畏冷、发热，无胸闷、气促，无盗汗、咯血，就诊当地诊所，考虑"上呼吸道感染"，予止咳祛痰等对症处理后，症状稍有缓解，但其后症状仍反复，自服“扑感敏、感冒丸”等，症状均可缓解。入院前1周咳嗽、咳痰加重，遂就诊我院门诊。查胸部CT示：双肺多发大小不一团块及结节影，并有空洞形成（图1）；肺功能示：呼气中期流速稍下降；血常规未见明显异常。予抗感染、止咳祛痰等对症处理后，咳嗽、咳痰症状稍有缓解，为进一步诊治，门诊拟“双肺多发病变”收住入院。自发病以来，患者精神、食欲尚可，大小便无异常，体重无明显变化。既往体健。否认犬类、牛羊等动物及结核接触史。家庭主妇。无吸烟及饮酒。体温36.7℃，脉搏80次/min，呼吸16次/min，血压/80mmHg（1mmHg＝0.kPa）。全身浅表淋巴结未触及，胸廓无畸形，双肺叩诊清音，双肺呼吸音稍减低，双肺未闻及啰音，无胸膜摩擦音。心律齐，心率80次/min，未闻及明显心脏杂音。腹部未见明显异常。双侧下肢无水肿，无杵状指（趾）。2）例2：男，43岁，5个月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰反复发作，痰白黏，晨起及夜间明显，无发热，无咯血、胸痛、气促，自行服用止咳药物效果欠佳，1天前求诊我院行胸部CT示：双肺弥漫性薄壁空洞病变（图2），拟“双肺弥漫性空洞性质待查”收住入院。自发病以来，患者精神、食欲尚可，大小便无异常，体质量无明显变化。既往有“腰椎间盘突出症”病史5年，自服中药调理。行政干部，无吸烟及饮酒史。体温36.6℃，脉搏74次/min，呼吸18次/min，血压/74mmHg，SpO％(吸空气)。左腋下可扪及一大小约3cm×3cm肿大淋巴结，质地韧，无压痛，触之光滑可活动，与周围境界清楚。口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率86次/min，律齐，无杂音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。
1.2临床思辨：
1.2.1临床过程：2例患者院前的临床过程有以下几方面特点，1）中老年，病程长；2）主要症状和体征：咳嗽、咳痰，肺部体征不明显，仅例2发现腋窝淋巴结肿大；3）影像学：双肺多发空洞形成。
1.2.2思辨要点：2例患者的症状均表现为长期的慢性咳嗽、咳痰，胸部影像学均表现为双肺多发空洞病变，在确立诊断的过程中首先需要回答：
●双肺多发空洞病变常见于哪些疾病？
双肺多发空洞病变的常见疾病主要分为感染性疾病及非感染性疾病。
1.2.2.1感染性疾病：1）细菌性肺炎：如金黄色葡萄球菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、厌氧菌等均可导致肺内空洞样坏死，其中以金葡菌最常见，多有寒战、高热、咳脓臭痰等，CT检查表现为两肺多发结节状、斑片状、磨玻璃样密度增高影，病灶形态多样，其内液化坏死物经支气管排出可呈现多发空洞性病变。肺内脓肿分布无规律性，任何部位均可发生，洞壁厚薄不一，厚壁多见，空洞内常见气液平面，内缘多光整，外缘常模糊不清，由于炎性渗出所致，且肺内可伴发小片状浸润性、结节状或磨玻璃样非空洞性炎性病灶；增强扫描空洞壁明显或中等度强化。2）真菌病：肺真菌感染引起的空洞壁多较薄，内壁多光滑，外缘模糊不清，常见于放线菌、奴卡菌、组织胞浆菌、球孢子菌、隐球菌、毛霉菌、曲霉菌，尤其曲霉菌感染后形成“新月征”的典型表现（图3）。3）结核病：肺结核空洞常为多发，多见于上叶尖后段或下叶背段，空洞的大小可以自数毫米到数厘米，可表现为大的厚壁空洞，也有薄壁的气囊样空洞，在空洞与肺门之间有时可见管壁增厚的引流支气管，此点对肺结核诊断有一定特征性，空洞周围邻近肺野常见“树芽征”改变。4）寄生虫病：常见肺吸虫、包虫、阿米巴，但多见为单发的空洞样病变（图4）。
1.2.2.2非感染性疾病：1）肿瘤：转移瘤：原发部位男性多为头颈部恶性肿瘤，女性多为泌尿生殖道肿瘤，常见的组织学来源有鳞状细胞癌、黑色素瘤、肉瘤、胚细胞瘤和移行细胞癌等，而腺癌发生肺内空洞性肺转移相对少见，多为消化系统的恶性肿瘤。空洞性肺转移以多发常见，多为圆形，壁薄、光滑均匀，直径在0.5~0.8cm左右，也可厚薄不一，倾向于分布在胸膜下或叶裂下，越靠近胸膜，空洞越小。淋巴瘤：一般常见于继发性肺淋巴瘤，其CT表现分为4型：结节肿块型、肺炎肺泡型、支气管血管淋巴管型、粟粒型，以结节肿块型发生空洞最为常见，表现为肺内、胸膜下散在的、不规则的多发结节或肿块密实阴影，中心坏死继发形成薄壁或厚壁空洞，有时可形成偏心性空洞。2）血管炎性疾病：类风湿性肺病：为类风湿关节炎引起的呼吸系统改变，在CT上常表现为双肺多发结节，大小不一，多见于中、上肺野，分布以肺周围部或胸膜下为主，边界清楚，通常无钙化，结节变化快，与类风湿关节炎本身的活动相关，约50%的结节可见空洞形成，空洞壁常较厚，内壁光滑（图5）。系统性红斑狼疮型肺炎：多为肺内大片状渗出性密度影，部分坏死形成小空洞，洞壁不规则，呈虫蚀状，相邻肺野清晰，治疗后空洞影可消失，残留纤维条索。韦格纳肉芽肿：典型CT表现为双肺广泛分布的斑片状渗出影和多发结节，边界多清楚，但不太规则，在此基础上继发空洞形成，洞壁厚薄多不均匀，内壁多不规则，其内可见形态不规则的内容物，多发空洞的形态与位置常常发生变化，此消彼长，呈游走性。
2临床信息及思辨要点
2.1临床信息：2例患者入院后检查，1）例1：动脉血气分析（FiO%）示pH7.，PaCO.1mmHg，PaO.2mmHg，SaO.6%；血常规：WBC6.8×/L，NE65.6%，ESR19mm/h，CRP正常，生化全套无明显异常；肿瘤标志物（CEA、AFP、CA、CA、NSE）均正常。全腹B超无异常；气管镜检查示左下叶后基底段黏膜稍充血肿胀；肺泡灌洗液：巨噬细胞23%，中性分叶核76%，淋巴1%。2）例2：动脉血气分析（FiO%）示pH7.，PaCO.5mmHg，PaO.2mmHg，SaO.3%；血常规：WBC4.6×/L，NE64.8%，NAP积分分，CRP正常，血沉7mm/h；生化全套示：CHOL6.7mmol/L，LDL-C4.5mmol/L；粪便常规示：隐血（+）；基因芯片示：CA19-.4U/mL，CA24-2.6U/mL，CEA18ng/mL。气管镜检查：未见明显异常。
2.2思辨要点：1）例1：患者胸部CT主要表现为左下肺团块影并继发空洞形成，有气液平，余双肺多发薄壁空洞，沿支气管血管走形分布，入院后相关检查提示血象及炎症指标均正常，且病程长，无发热等全身中毒症状，故不支持细菌性感染，由此需警惕慢性感染性疾病如结核、真菌等，但患者无结核中毒症状，且病灶非结核好发部位，病变除了空洞以外，空洞周围邻近组织无明显渗出性病变及树芽征改变。真菌病除了隐球菌病外大多见于免疫抑制宿主，该患者入院后未发现明确的免疫抑制基础疾病，而隐球菌性肺病病灶常位于胸膜下，多为多发结节改变，部分有空洞形成，少见单纯表现为多发空洞。而肿瘤性疾病少见气液平改变，但不排除左下肺病灶为肿瘤原发灶并双肺转移。患者无其他系统损害表现，故不支持血管炎性疾病导致空洞。2）例2：患者胸部CT表现为双肺弥漫性薄壁圆形空洞，胸膜亦见结节，呈随机性分布，入院后查血象正常，但肿瘤标志物有升高，腋窝淋巴结肿大，粪便OB试验阳性，因此高度怀疑消化系统肿瘤继发肺转移瘤。
3最后诊断及思辨要点
3.1最后诊断：1）例1：患者左下肺病灶经支气管镜肺活检病理（病理号：），示左下叶后基底段肺泡组织见腺癌细胞浸润。最后诊断：左下肺腺癌并双肺转移瘤。2）例2：患者于右下叶外后基底段行经支气管镜肺活检病理（病理号：），示送检组织中见转移性腺癌细胞浸润，来源于消化系统。免疫组化：CA19-9（++），CEA（++），CK20（++），CK7（-），SP-B（-），Villin（++）。肠镜示直肠腺癌。最后诊断：直肠腺癌并双肺转移瘤。
3.2思辨要点：根据气管镜活检病理显示，2例患者双肺多发空洞病变均为肺转移瘤，且空洞均为薄壁（除例1左下肺原发灶），无气液平，沿着支气管血管纹理分布。表现为空洞样病变的肺转移瘤到底有哪些特点？此时的临床思辨过程需要回答以下问题：
●空洞样肺转移瘤常见于哪些部位的肿瘤？
●空洞样肺转移瘤的空洞有哪些特点？
3.3空洞样肺转移瘤常见的原发肿瘤：空洞样肺转移瘤是恶性肿瘤血行肺转移的特殊X线表现，几乎所有类型均可形成空洞，但文献报道以鳞癌与腺癌最多，其中鳞癌占1/2~2/3，主要来自男性头颈部与女性生殖器；其余主要见于腺癌，主要来自结肠与乳腺；而在原发性肺癌中并不常见。空洞形成的机制，在鳞癌中是位于病变中心的鳞状上皮细胞角化，继而液化，然后通过小气道排出而形成空洞；腺癌则是由于病灶内部的黏蛋白或黏液变性的产物排出后即出现空洞。
3.4空洞样肺转移瘤空洞的特点：空洞样肺转移瘤的表现多种多样，不同于肺良性空洞及原发癌性空洞，具有其独特性。空洞型肺转移瘤主要分为4种形态：1）囊样空洞：呈圆形或类圆形，直径15mm，壁薄（1～2mm）而均匀，内壁欠光整；2）小环形空洞：呈圆形，壁薄(2～4mm)而均匀，直径≤15mm，内壁光整；3）泡样空洞：呈圆形或类圆形，壁较厚（4mm），内壁光整；4）不规则空洞：洞腔形态不规则，壁厚（4mm）而不均匀，内壁不光整。气肿囊样空洞及小环形空洞属于薄壁空洞，泡样空洞及不规则空洞属于厚壁空洞。空洞的发生与转移途径有关，血行转移表现为肺内多发结节灶，主要分布于肺外周；淋巴道转移主要表现为支气管血管束增粗、小叶间隔增厚等癌性淋巴管炎。空洞型肺转移瘤基本保留了转移瘤的形态特点：圆形或者类圆形，一般无分叶和毛刺。根据肿瘤的生物学特性，其CT表现应与其病理类型有关。鳞癌空洞中壁厚度均匀者较多，腺癌与此相反，这一差异具有显著性，这可能是由于鳞癌中壁薄而均匀的囊样及小环形空洞较多。囊样空洞仅见于鳞癌，不见于腺癌，而且在鳞癌中所占比例最高。说明囊样空洞是鳞癌区别于腺癌的独特类型，这导致两者在空洞类型上存在显著性差异。
4病例点睛
腺癌空洞型肺转移瘤临床少见，2例患者均表现为小环形空洞样肺转移瘤，最终经过气管镜活检病理明确诊断。双肺多发空洞样病变尽管表现多样，但在鉴别诊断方面，主要分为感染性和非感染性疾病两种，结合患者的临床表现及影像学特点，逐一排查，必要时联合有创性检查，争取病理活检以明确。
（本文发表于《福建医药杂志》增刊）
福建医药杂志简介
《福建医药杂志》是福建省卫生和计划生育委员会主管，福建省医学会主办，福建省医学科学研究院承办的综合性医药学术期刊，年创刊，双月刊，国内外公开发行。本刊宗旨为贯彻预防为主、普及与提高相结合的办刊方针；立足本省，及时报道国内外医药卫生科研成果及防治疾病经验，反映其进展及水平，为省内外各级医药卫生技术人员提供学术交流平台。主要栏目有论著、临床研究与报道、实验研究、实验诊断与临床、药物与临床、诊疗技术、中西医结合、综述、预防医学、医院管理、护理、基层医生园地等。特色为科学性强，信息量大，具有实用性及先进性。本刊2年获福建省首届优秀科技期刊二等奖；6年获福建省第二届优秀科技期刊一等奖；7年获华东地区优秀期刊奖，同年获全国优秀科技期刊三等奖；～年连续4届获得福建省科协优秀科技期刊一等奖。7年上网以来，成为美国《化学文摘》（CA）收录期刊，中国学术期刊综合评价数据库统计源期刊，中国期刊网、中国学术期刊光盘版入编期刊，中国生物医学文献数据库收录期刊，中国核心期刊（遴选）数据库来源期刊，中文科技期刊数据库来源期刊；年被国家新闻出版署、国家科技部评为中国期刊方阵双效期刊。
《福建医药杂志》新栏目征稿启事
为了促进学术交流，更好地服务临床，将最新的医学前沿知识和医疗卫生政策传达给广大读者，提高临床诊疗水平，推动我省医疗卫生事业蓬勃发展，《福建医药杂志》年拟开辟以下新栏目。
1政策解读：建立政府与医疗卫生工作者沟通的平台。
2继续教育：建立全科医生和专科医生继续教育的平台，服务政府的分级诊疗。
3慢性非传染性疾病防控：为我省慢性非传染性疾病防控服务。
4影像学读片：选择特殊的、有典型意义的临床影像图片，结合病史进行解析，提高医务工作者的读片技能，启发思路，指导临床。
5学科年度进展：特邀知名学科专家撰写学科年度最新进展。
6国外指南摘译：对国外最新诊疗指南进行摘译和解读，促进临床规范诊疗。
欢迎广大专家、学者投稿，来稿请发Email至fjyyzz
aliyun.北京有效治疗白癜风的医院在哪北京有效治疗白癜风的医院在哪